Death and Dying

สวัสดีปีใหม่ นักศึกษาทุกท่าน

เราเดินทางมาระยะหนึ่งแล้ว ใกล้เป้าหมายเข้าไปแล้วนะครับ ตอนนี้วิชา Epidemiology และ Biostatistics ก็กำลังเข้มข้นมากขึ้นlส่วนวิชา Public Health Skill Development เราก็ได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็นกันเป็นระยะๆ แต่ดูเหมือนว่ายังไม่ค่อยคึกคักเท่าที่ควร อยากจะเห็นพวกเราแสดงความคิดเห็นกันมากกว่านี้

 

1. ประเด็นที่เราได้ยกมาแลกเปลี่ยนกันเริ่มตั้งแต่มุมมองด้านสุขภาพ ซึ่งมีการพูดถึงการนิยามสุขภาพ ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ มีการกล่าวถึงธรรมนูญด้านสุขภาพ และเราได้คุยกันถึงมุมมองที่แตกต่างของความหมายสุขภาพในนัยยะของสถานะ (State) กับมองในฐานะ ที่เป็น ศักยภาพและทรัพยากร (Capacity and resource) ซึ่งจะมีผลต่อการกำหนดแนวนโยบายด้านสุขภาพและการสาธารณสุขด้วย เราได้พูดถึงความเป็นธรรมด้านสุขภาพ ซึ่งเชื่อมโยงไปถึงโครงสร้างทางสังคม ที่มีผลต่อความไม่เป็นธรรม และการแก้ปัญหาในเชิงโครงสร้าง เมื่อเราพูดถึงโครงสร้าง เราต้องคิดถึงแบบแผนของความสัมพันธ์ โครงสร้างทางสังคม ก็จะเป็นการมองถึงความสัมพันธ์ของคนในสังคม โครงสร้างของระบบสุขภาพ เราก็ต้องมองถึงความสัมพันธ์ขององค์ประกอบต่างๆในระบบสุขภาพ ว่าลักษณะความสัมพันธ์เหล่านี้ จะทำให้เกิดความเป็นธรรมขึ้นหรือไม่  หากเรามองย้อนไปนับแต่ระยะแรกของการจัดทำแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ซึ่งแผนแรก เริ่มจากแผนพัฒนาเศรษฐกิจ เน้นการสร้างความเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจเป็นสำคัญ ในยุคนั้น เราเร่งรัดการใช้เทคโนโลยีเพื่อการเพิ่มผลผลิต เรามีการก่อสร้างโครงสร้างพื้นฐาน เช่นถนนหนทาง บริการด้านสุขภาพ การศึกษา ฯลฯ แต่โครงสร้างพื้นฐานเหล่านี้จะกระจุกตัวอยู่ในพื้นที่ที่มีศักยภาพในการพัฒนาทางเศรษฐกิจ ซึ่งส่งผลกระทบที่ตามมา คือการเกิดสังคมในลักษณะทวิลักษณ์ (Dualistic Society) ที่แบ่งชัดระหว่าภาคเมืองกับภาคชนบท ความแตกต่างเหล่นนี้กระทบต่อโอกาสและการพัฒนาคุณภาพชีวิตของชาวชนบท จนอาจารย์ประเวศ วะสี กล่าวว่า “คนจนในชนบท จนถึงเลือดถึงเนื้อ” จนจนเป็นโลหิตจาง คำกล่าวนี้สะท้อนให้เห็นถึงผลกระทบต่อการพัฒนาสุขภาพของประชากร โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กและเยาชน (ที่ขณะนี้เป็นกลุ่มท่านทั้งหลายนั่นเอง คือกลุ่มที่ขณะนี้ อายุ ต้น 40- 50 ปี) ลองคิดดูว่าหากเด็กเกิดมาจน มีภาวะโลหิตจางทั้งจากการขาดอาหารและการมีพยาธิ รวมถึงโรคทางพันธุกรรม คือทาลาสซีเมีย เด็กเหล่านี้จะมีโอกาสพัฒนาทางสมองได้เท่าเทียมกับเด็กที่เกิดมาในเขตเมือง ที่พ่อแม่มีโอกาสเข้าถึงบริการมากว่า ได้อย่างไร

 

มาถึงปัจจุบัน ในยุคโลกาภิวัตน์ ลักษณะสังคมไทยเป็นพหุลักษณ์ มีความหลากหลายทั้งในเชิงกายภาพ และวัฒนธรรม มีความเป็นเมืองในชนบท วิถีชนบทถูกกระแสทุนนิยมเข้าไปครอบงำการใช้ชีวิตและการบริโภค แบบแผนปัญหาจึงมีความซับซ้อนมากขึ้นตามความซับซ้อนของโครงสร้างทางสังคม ลักษณะความไม่เป็นธรรมด้านสุขภาพจึงเกิดขึ้นและซับซ้อนมากขึ้น และการที่จะแก้ปัญหาความไม่เป็นธรรมนั้น เราจะต้องมองปัญหาในเชิงโครงสร้างให้ชัดเจน และควบคู่กันไปคือการปรับกระบวนทัศน์การแก้ปัญหาที่จะต้องเน้นการเสริมสร้างการพัฒนามนุษย์ให้สามารถพัฒนาให้เต็มศักยภาพ  แม้เกิดมาจะมีทุนมนุษย์ (Human Capital) มาไม่เท่ากัน และบางคนมีความจำกัดแต่กำเนิด เราจะต้องจัดโอกาสให้เขาเหล่านั้นสามารถเข้าถึงการพัฒนา โดยเสมอภาค และโดยเฉพาะกลุ่มที่เกิดมาด้วยความจำกัด ไม่ว่าจะพิการทางกาย ทางสมอง หรือตำแหน่งแห่งหนในสังคมที่เขาสังกัด ทำให้เขาขาดโอกาส บุคคลเหล่านี้ควรจะอยู่ในลำดับความสำคัญต้นๆด้วย

 

2.  ความพยายามในการสร้างความเสมอภาคด้านสุขภาพ ตามนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ใช้กลไกทางการเงินการคลัง ปฏิรูประบบบริการสุขภาพ เพื่อเอื้อให้ทุกคนมีความเสมอภาคด้านการเข้าถึงบริการนั้น เราได้ริเริ่มและประสบความสำเร็จแล้วในระดับหนึ่ง โดยเฉพาะการทำให้ภาคการเมืองยอมรับและขับเคลื่อนกระบวนการพัฒนา ในฐานะที่เราจะต้องดูแลและพัฒนาการบริการให้มีคุณภาพ ให้ประชาชนสามารถเข้าถึงและใช้บริการอย่างเหมาะสมตามความจำเป็น  นั้น พันธะกิจนี้ ยังคงต้องเร่งรัดดำเนินต่อไป ให้บริการที่เราจัดในระดับต่างๆนั้นมีความสมดุล และสามารถสนองตอบต่อการแก้ปัญหาสุขภาพของประชากรในเขตรับผิดชอบได้อย่างแท้จริง

 

                ดังที่เราตระหนักดีว่า ประมาณร้อยละ 80 ของปัญหาสุขภาพ สามารถแก้ไขได้ในระดับปฐมภูมิ และเราพยายามเร่งรัดการพัฒนาคุณภาพบริการปฐมภูมิ ให้สามารถรองรับการแก้ปัญหาสุขภาพของประชากรได้ ทั้งยังจะต้องให้ประชาชนมั่นใจได้ว่า หากจำเป็นเขาจะได้รับข้อมูลเพื่อการตัดสินใจที่ถูกต้องเหมาะสม ในการเลือกใช้บริการในระดับเหนือขึ้นไป ไม่ว่าจะเป็นทุติยภูมิ หรือตติยภูมิ ทั้งจะได้รับความสะดวก มั่นใจ ว่าเขาจะได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง

 

ความพยายามในการยกระดับคุณภาพบริการปฐมภูมิ ให้ใกล้บ้าน ใกล้ใจ มั่นใจในคุณภาพ และความต่อเนื่องของบริการ นั้นแต่ละ CUP ก็มีการพัฒนารูปแบบและนวัตกรรมต่างๆ และโดยภาพรวม จะเห็นพัฒนาการที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ซึ่งสะท้อนโดยพิจารณาจากระดับความพึงพอใจในบริการของประชากรเป้าหมาย อย่างไรก็ดี เราคงจะต้องพิจารณากันให้ชัดเจนว่า ความพึงพอใจในบริการที่ว่านั้น เป็นความพึงพอใจในมิติใดของคุณภาพบริการ เช่น มิติความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการ “ไม่หน้างอ รอนาน” หรือคุณภาพในแง่การสนองตอบต่อการแก้ปัญหาด้านสุขภาพ รักษาได้หาย หรือมีบริการที่ต่อเนื่อง ฯลฯ

 

ผมได้ส่งหนังสือ “บนเส้นทางธรรม ฝ่าวิกฤตชีวิต” ซึ่งเขียนโดย รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง กานดา วัฒโนภาส อดีตคณบดี คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ซึ่งผมขออนุญาตอาจารย์ให้ประกอบการแลกเปลี่ยนประสบการณ์กับนักศึกษา และอาจารย์ได้กรุณาอนุญาต ทั้งอนุโมทนาในความตั้งใจดี ที่พวกเราจะได้เรียนรู้จากประสบการณ์ของอาจารย์ เพื่อนำไปพัฒนารูปแบบบริการที่ตนรับผิดชอบให้มีคุณภาพ สามารถสนองตอบต่อปัญหาความจำเป็นแท้จริงของประชากร ประเด็นที่ผมอยากให้พวกเราช่วยคิดต่อไปก็คือ

 

ประเด็นเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยในภาวะใกล้ตาย และการตาย (Death and Dying) ซึ่งพวกเราคงต้องนำไปคิดต่อ เพราะโดยโครงสร้างประชากรของเรา หนีไม่พ้นที่จะต้องมีปัญหาโรคไม่ติดต่อ ซึ่งเป็นโรคเรื้อรัง (Chronic Diseases) ที่ต้องรับบริการในระยะยาว อย่างต่อเนื่อง การที่จะให้ผู้ป่วยมีชีวิตต่อไปอย่างสมศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ จะทำได้อย่างไร? ในพื้นที่ที่เรารับผิดชอบ มีผู้ป่วยและครอบครัวหรือผู้ดูแลผู้ป่วย ที่มีทุกข์ซ้ำซาก คนหนึ่งป่วยหนัก อีกคนหนึ่งก็ป่วย โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่อยู่เฉพาะกับคู่สมรส หรือ อยู่คนเดียว (Elderly living alone)

 

ก.      ใช้บทเรียนจากหนังสือนี้ เป็นเสมือน Bench marking คือ เป็น reference แล้ว นำปัจจัยที่สกัดได้เหล่านั้นมาคิดต่อว่า เราจะประยุกต์ใช้ในการพัฒนาบริการในพื้นที่ของเราได้อย่างไร?

ข.      สกัดปัจจัยต่างๆ ที่ช่วยให้ care giver และผู้ป่วย มีกำลังใจ สามารถรับกับความเครียดได้ มองเห็นคุณค่าของตนเอง ฯลฯ และนำเสนอ รูปแบบและนวัตกรรมการพัฒนาบริการปฐมภูมิที่เหมาะสมกับบริบททางสังคม วัฒนธรรม ในพื้นที่ที่ท่ารับผิดชอบ