การวินิจฉัยโรค สำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ (ตอนที่สอง) : การเรียนรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค
** หมายเหตุ ** ขณะนี้ (6 พฤษภาคม2563) มี การวินิจฉัยโรค สำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ ฉบับปรับปรุงครั้งที่สาม (6 พฤษภาคม 2563)
ขอสรุปเรื่องจาก ตอนที่หนึ่ง ดังนี้
1. จากการทบทวนเกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2555 (1) ทำให้กล่าวได้ว่า ศูนย์กลางของการศึกษาของนิสิตนักศึกษาแพทย์คือเรื่อง โรคและการวินิจฉัยโรค และสมควรอย่างยิ่งที่จะเรียนรู้ควบคู่กันไป เพราะโรคเป็นวิชาด้านเนื้อหาสาระ ส่วนการวินิจฉัยโรคเป็นเรื่องของกระบวนการ สองด้านจึงเสริมซึ่งกันและกัน
2. จากทฤษฎีการเรียนรู้ด้วยความเข้าใจความหมายของ Ausubel (6) คนเรามีความรู้พร้อมใช้เก็บไว้ในความจำระยะยาวในรูปของ โครงสร้างความรู้ ที่ประกอบด้วยมโนทัศน์ซึ่งเชื่อมโยงกันอย่างมีความหมาย เป็นความรู้ที่ใช้ได้ผลดีทั้งเพื่อการเรียนรู้ และเพื่อการแก้ปัญหา (ซึ่งรวมถึงการวินิจฉัยโรค)
3. ผู้เขียนได้เสนอ โครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค โดยใช้รูปแบบจากการคิดเชิงระบบของ Cabrera (4) ดังภาพที่ 2 ซึ่งแสดงให้เห็นว่า ในมุมมองของการวินิจฉัยโรค โรคประกอบด้วยสององค์ประกอบใหญ่คือ การเกิดโรค (ประกอบด้วยองค์ประกอบย่อยได้แก่ สาเหตุ พยาธิสภาพ และพยาธิสรีรวิทยา) และการแสดงของโรค (ประกอบด้วยองค์ประกอบย่อยได้แก่ อาการ ความผิดปกติจากการตรวจร่างกาย ความผิดปกติจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และความผิดปกติจากการตรวจอื่นๆ ) สำหรับการวินิจฉัยโรคได้เสนอกระบวนการที่มี 7 ขั้นตอน เป็นการใช้ความคิดที่เริ่มจากการแสดงของโรคย้อนกลับไปหาการเกิดโรคจนกว่าจะระบุชื่อโรคได้
ภาพที่ 2 โครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค (ปรับปรุงใหม่ 15 ม.ค. 61)
ในตอนที่สองนี้ จะกล่าวถึงการนำโครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค ไปใช้ในทางปฏิบัติ แต่ก่อนอื่นขออ้างถึงหนังสือ How People Learn (10) ของ The National Academies ที่เคยอ้างถึงในตอนก่อน มีการกล่าวถึงผลการวิจัยเกี่ยวกับผู้ชำนาญทางด้านหมากรุก ประวัติศาสตร์ วิทยาศาสตร์ และคณิตศาสตร์ ซึ่งสรุปได้ประการหนึ่งว่า ความสามารถในการคิดและการแก้ปัญหาของผู้ชำนาญนั้น ความรู้ด้านเนื้อหาสาระมีความสำคัญมาก อย่างไรก็ตาม ความรู้ของผู้ชำนาญนั้นไม่กระจัดกระจาย แต่มีการจัดโครงสร้างให้เชื่อมโยงกันกับมโนทัศน์สำคัญ และมีความเกี่ยวเนื่องกับบริบทของการนำไปใช้ ทำให้ง่ายต่อการทำความเข้าใจ และการนำไปใช้ในสถานการณ์อื่น โปรดสังเกตว่าโครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค ที่เสนอไว้นี้ก็มีลักษณะทั้งความเชื่อมโยงกับมโนทัศน์สำคัญ ได้แก่ การเกิดโรคและการแสดงของโรค และมีบริบทที่ใช้ได้กับทุกโรค จึงน่าจะเป็นเครื่องมือที่จะช่วยให้ง่ายต่อการทำความเข้าใจเรื่องโรค (การเรียนรู้) และง่ายต่อการนำไปใช้เพื่อการวินิจฉัยโรค (แก้ปัญหา)
ต่อไปนี้เป็นตัวอย่างการใช้โครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค
ตัวอย่างที่ 1
ขั้นตอนที่ 1 วิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ เริ่มจากข้อมูลการแสดงทางคลินิกย้อนไปหาการเกิดโรค
ผู้ป่วยเป็นหญิงอายุ 70 ปี ลูกสาวอายุ 45 ปี พามาหาแพทย์ด้วยอาการ " 2-3 วันมานี้ ถ่ายอุจจาระวันละ 2-3 ครั้ง เหลวกว่าธรรมดา ปริมาณมากพอสมควร และผายลมบ่อย ปกติถ่ายวันละครั้งสม่ำเสมอมาก ยังกินอาหารได้ เหมือนปกติ สบายดี ไม่มีอาการอย่างอื่น"
ลักษณะการถ่ายอุจจาระแสดงว่า น่าจะมีความผิดปกติของการดูดซึมที่ลำไส้เล็ก
ขั้นตอนที่ 2 ประเมิน จากความรู้และประสบการณ์
สรุปว่า เป็นกรณีท้องเดินระยะสั้นอาการไม่รุนแรง ที่ความผิดปกติน่าจะอยู่ที่การดูดซึมของลำไส้เล็ก แพทย์ผู้ตรวจเคยพบกรณีคล้ายกันเมื่อไม่นานมานี้ จึงรู้ว่าต้องถามอะไรเพิ่มเติม (โปรดสังเกตว่าประสบการณ์มีส่วนช่วย)
ขั้นตอนที่ 3 หาข้อมูลเพิ่ม
ถามเพิ่มเติมและได้ความว่า 4 วันก่อน ลูกสาวซื้อนมผงที่โฆษณาว่าแคลเซียมสูงเหมาะสำหรับผู้หญิงมีอายุเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุนมาฝากคุณแม่ คุณแม่เห็นเจตนาดีของลูกจึงดื่มนมดังกล่าวตามคำแนะนำที่กระป๋องนมว่า 4 ช้อนชาพูนในน้ำหนึ่งแก้ว วันละสองครั้ง ตลอด 3 วันที่ผ่านมา ไม่ได้คิดว่าจะเกี่ยวข้องกันหรือไม่ ปกติดื่มนมสดนานๆครั้ง ครั้งละไม่เกินหนึ่งกล่อง
เมื่อนำมาวิเคราะห์เห็นได้ว่าปริมาณนมที่ดื่มมากกว่าปกติที่ผู้ป่วยเคยดื่ม จุดเริ่มต้นของอาการเข้าได้กับจุดเริ่มต้นของการดื่มนมเกินขนาด และคนไทยเกือบทุกคนมีโอกาสที่จะเกิดอาการเช่นนี้ เพราะขาด Lactase persistent gene (โปรดสังเกตว่าความรู้พื้นฐานมีส่วนช่วย)
ขั้นตอนที่ 4 วินิจฉัยโรคเบื้องต้น
แพทย์จึงให้การวินิจฉัยโรคเบื้องต้นว่า Primary lactase deficiency
ขั้นตอนที่ 5 วินิจฉัยแยกโรค
กรณีนี้เป็นท้องเดินระยะสั้นที่ไม่มีความรุนแรง และจะรู้ได้ว่าการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นถูกต้องหรือไม่ในเวลาอันสั้น (ไม่เกิน 24 ชั่วโมง) จึงยังไม่มีความจำเป็นต้องพิจารณาถึงโรคอื่นๆในขณะนี้
ขั้นตอนที่ 6 ตัดสินใจ ให้การรักษา
แพทย์อธิบายเรื่องทั้งหมดดังกล่าวมาข้างต้นให้ผู้ป่วยและลูกสาวฟังจนเข้าใจ การรักษาคือ ให้หยุดนมผงและผลิตภัณฑ์นมอื่นๆเป็นการชั่วคราวไว้ก่อน วันรุ่งขึ้นก็จะเริ่มเข้าสู่ภาวะปกติ หากเป็นเช่นนั้นอีกสามวันให้ผู้ป่วยหรือลูกสาวโทรศัพท์มาพูดกับแพทย์ แต่ถ้าวันรุ่งขึ้นยังไม่ปกติ ให้โทรศัพท์มาได้เลย หากจำเป็นจะได้ดำเนินการตรวจเรื่องอื่นๆให้ แต่ไม่น่าห่วงว่าจะมีอันตรายใดๆ
ขั้นตอนที่ 7 ติดตามผล
อีกสามวันต่อมา ลูกสาวโทรศัพท์มาบอกว่า คุณแม่ถ่ายเป็นปกติตั้งแต่วันรุ่งขึ้นแล้ว รู้สึกเสียใจที่ทำให้แม่ต้องเดือดร้อน แพทย์จึงอธิบายให้ฟังว่าไม่มีอันตรายใดๆเกิดขึ้น เนื่องจากปกติคุณแม่ดื่มนมสดหนึ่งกล่องได้โดยไม่เกิดอาการ จึงสมควรที่ใช้ผลิตภัณฑ์นมผงแคลเซียมสูงนั้นต่อไปอย่างได้ประโยชน์ เพียงแต่ลดปริมาณลงเหลือประมาณครึ่งหนึ่ง หากยังมีอาการก็ลดปริมาณลงอีก เช่น เหลือประมาณหนึ่งในสาม แต่เพิ่มเป็นวันละสามครั้ง เป็นต้น
คนทั่วไปก็เป็นเช่นนี้ ยกเว้นฝรั่ง ชาวอัฟริกาเหนือและตะวันออกกลางบางเผ่าพันธ์ ที่มีวัฒนธรรมเลี้ยงวัวเพื่อบริโภคนมเท่านั้น ที่มียีนที่เรียกว่า Lactase persistent gene ทำให้หลังหย่านมระดับ intestinal lactase ไม่ลดลง ในขณะที่สัตว์เลี้ยงลูกด้วยน้ำนมทุกชนิดรวมทั้งมนุษย์ส่วนใหญ่หลังหย่านม ระดับ intestinal lactase จะลดลง จนไม่สามารถย่อยน้ำตาลแลคโตสในนมได้มากนัก เมื่อดื่มนมในปริมาณมากพอ แลคโตสที่ย่อยไม่หมดจะถูกขับออกมากับน้ำทำให้ถ่ายอุจจาระเหลวและบ่อย แบคทีเรียในลำใส้ใหญ่ย่อยแลคโตสเป็นก๊าซ H2 และ CO2 ส่วนหนึ่งถูกดูดซึมและขับออกมาทางลมหายใจ อีกส่วนหนึ่งถูกขับออกมาทางทวารหนักเป็นเหตุให้ผายลมบ่อย ด้วยเหตุนี้วิธีหนึ่งในการ ยืนยันการวินิจฉัยโรคคือ การตรวจหา H2 ที่ถูกขับออกมาทางลมหายใจ (H2 breath test) เมื่อหยุดดื่มนม อาการก็จะหายภายในเวลาไม่ถึงวัน จึงสามารถคอยผลการรักษา โดยยังไม่ต้องคำนึงถึง สาเหตุอื่นดูสรุปขั้นตอนการวินิจฉัยโรคได้ในภาพที่ 4
ภาพที่ 4 โครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค Primary lactase deficiency (ปรับปรุงใหม่ 15 ม.ค. 61)
ข้อความที่แสดงเพิ่มเติมภายใต้มโนทัศน์การเกิดโรคและการแสดงของโรค คือเนื้อหาสาระความรู้ที่จำเป็นต้องรู้เกี่ยวกับโรค Primary lactase deficiency จึงจะวินิจฉัยโรคนี้ได้ถูกต้อง ข้อความที่ใส่หมายเลข 1 ใช้สำหรับขั้นตอนที่ 1 และหมายเลข 3 ใช้สำหรับขั้นตอนที่ 3 ส่วนข้อความ ที่ใส่วงเล็บไว้ หมายความว่าเรื่องนั้นในทางทฤษฎีตรวจหาได้แต่ในทางปฏิบัติไม่จำเป็นต้องตรวจหา นอกจากจะทำเพื่อการเรียนรู้ หรือเพื่อการวิจัย (ไม่ใช่เพื่อผู้ป่วย) ดังนั้นโครงสร้างความรู้ในภาพที่ 4 จึงใช้ได้ทั้งเพื่อแสดงเนื้อหาสาระความรู้ที่จำเป็น (Pertinent contents) และกระบวนการวินิจฉัยโรคนั้นๆ
ตัวอย่างที่ 2
ขั้นตอนที่ 1 วิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ เริ่มจากข้อมูลการแสดงทางคลินิกย้อนไปหาการเกิดโรค
ผู้ป่วยชายอายุ 37 ปี มาหาแพทย์ด้วยอาการปวดท้องบริเวณตำ่กว่าลิ้นปี่เกือบทุกวัน เป็นวันละ 2-3 ครั้ง ร่วมเดือนแล้ว อาการปวดพอทนได้ ปวดอยู่ราว 1-2 ชั่วโมง ยังกินอาหารได้เป็นปกติ ดูเหมือนหลังอาหารจะปวดน้อยลงบ้างแต่ไม่หาย น้ำหนักตัวไม่เปลี่ยน ไม่มีอาการอื่น ไม่ได้กินยาใดๆในรอบปีที่ผ่านมา
วิเคราะห์จากตำแหน่งของอาการปวดท้องบ่งว่าน่าจะมาจากโรคของทางเดินอาหารส่วนต้น
ขั้นตอนที่ 2 ประเมิน จากความรู้และประสบการณ์
แพทย์ประเมินว่า เป็นกรณีปวดท้องเรื้อรังที่อาการไม่รุนแรง อาการของผู้ป่วยเข้าได้ดีกับโรคของทางเดินอาหารส่วนต้น สมควรหาข้อมูลเพิ่มเติม ด้วยการตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นด้วยการส่องกล้อง ซึ่งจะให้ผลที่ชัดเจน และทำได้ไม่ยากนัก
ขั้นตอนที่ 3 หาข้อมูลเพิ่ม
ผลการตรวจกระเพาะอาหารด้วยการส่องกล้อง พบแผลขนาด 0.5 มิลลิเมตรที่ Duodenal bulb จึงตัดชิ้นเนื้อกระเพาะอาหารเพื่อตรวจหา H. pylori ซึ่งได้ผลเป็นบวก
ขั้นตอนที่ 4 วินิจฉัยโรคเบื้องต้น
แพทย์จึงให้การวินิจฉัยโรคเบื้องต้นว่า Duodenal ulcer
ขั้นตอนที่ 5 วินิจฉัยแยกโรค
การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น น่าจะเป็นการวินิจฉัยที่แน่นอนแล้ว ขณะนี้จึงยังไม่จำเป็นต้องคำนึงถึงการวินิจฉัยแยกโรค สามารถคอยดูผลการรักษาก่อน (มีความเป็นไปได้น้อยที่อาการปวดท้องจะเกิดจากโรคอื่น)
ขั้นตอนที่ 6 ตัดสินใจ ให้การรักษา
เริ่มให้การรักษา Duodenal ulcer ด้วย Triple therapy นัดพบแพทย์ในหกสัปดาห์ อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่า อาการปวดท้องจะหายไปภายใน 2-3 วัน หากไม่หายให้กลับมาหาแพทย์ก่อนวันนัด หากหายปวดให้กินยาต่อจนครบหกสัปดาห์เพื่อให้มีโอกาสหายขาดเกินร้อยละ 80
ขั้นตอนที่ 7 ติดตามผล
อีกหกสัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยบอกว่าหลังได้รับยาไม่ถึง 2 วันก็ไม่ปวดท้องอีกเลย และกินยาครบแล้ว จึงยุติการติดตาม
ดูสรุปขั้นตอนการวินิจฉัยโรคได้ในภาพที่ 5
ภาพที่ 5 โครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค Duodenal ulcer (ปรับปรุงใหม่ 15 ม.ค. 61)
ข้อความที่แสดงเพิ่มเติมภายใต้มโนทัศน์การเกิดโรคและการแสดงของโรค คือเนื้อหาสาระ ความรู้ที่จำเป็นต้องรู้เกี่ยวกับโรค Duodenal ulcer จึงจะวินิจฉัยโรคนี้ได้ถูกต้อง ข้อความที่ใส่หมายเลข 1 ใช้สำหรับขั้นตอนที่ 1 และหมายเลข 3 ใช้สำหรับขั้นตอนที่ 3 ส่วนข้อความ ที่ใส่วงเล็บไว้ หมายความ ว่าเรื่องนั้นในทางทฤษฎีตรวจหาได้แต่ในทางปฏิบัติไม่จำเป็นต้องตรวจหา นอกจากจะทำเพื่อการเรียนรู้ หรือเพื่อการวิจัย (ไม่ใช่เพื่อผู้ป่วย) ดังนั้นโครงสร้างความรู้ในภาพที่ 5 จึงใช้ได้ทั้งเพื่อแสดงเนื้อหาสาระ ความรู้ที่จำเป็น (Pertinent contents) และกระบวนการวินิจฉัยโรคนั้นๆ
ตัวอย่างที่ 3
ขั้นตอนที่ 1 วิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ เริ่มจากข้อมูลการแสดงทางคลินิกย้อนไปหาการเกิดโรค
ผู้ป่วยเป็นชายอายุ 50 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการท้องใหญ่ขึ้นในช่วงเวลา 1 เดือนที่ผ่านมา การถามหาอาการพบว่าเบื่ออาหาร และน้ำหนักตัวลดลงจนสังเกตได้แต่ไม่ได้ชั่งนำ้หนัก ดื่มเหล้านานๆ ครั้ง แต่ไม่เคยดื่มมาก ตรวจร่างกายพบ T 37.6 ' C มีน้ำในช่องท้องขนาดพอตรวจพบได้ เท้าไม่บวม และตาไม่เหลือง
วิเคราะห์จากข้อมูลการตรวจร่างกาย แสดงว่าอาการท้องใหญ่ของผู้ป่วยเกิดจาก การมีน้ำในช่องท้อง
ขั้นตอนที่ 2 ประเมิน จากความรู้และประสบการณ์
สรุปว่า ท้องใหญ่ขึ้นเพราะมีน้ำในช่องท้อง ต้องหาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับเรื่องน้ำในช่องท้อง และน้ำหนักลด เช่นการอักเสบเรื้อรังเพราะมีไข้ต่ำๆ
ขั้นตอนที่ 3 หาข้อมูลเพิ่ม
เจาะน้ำในช่องท้องเพื่อตรวจ ได้เป็นน้ำใสสีเหลืองอ่อน มี mononuclear cells 50/cu.mm. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ - Ascitic fluid protein 1.5 g/100 ml. ส่ง culture for bacteria and tbc. การตรวจเกี่ยวกับการทำงานของตับพบว่าปกติ Chest x- rays มี mild infiltration ที่ LUL ส่ง Sputum smear for AFB x3 - neg คอยผล culture
ประเมินผลการตรวจบ่งว่า Ascites น่าจะเกิดจากโรคที่เกี่ยวข้องกับ Peritoneum มากกว่าโรคตับ และผู้ป่วยมี Pulmonary tuberculosis ที่ลักษณะทางรังสีเหมือนยัง Active อยู่ แม้จะไม่พบเชื่อ AFB และอาจเป็นสาเหตุของ Ascites
ขั้นตอนที่ 4 วินิจฉัยโรคเบื้องต้น
แพทย์จึงให้การวินิจฉัยโรคเบื้องต้นว่า Tuberculosis, pulmonary and peritoneal
ขั้นตอนที่ 5 วินิจฉัยแยกโรค
Tuberculosis ที่ปอดมีความชัดเจนเพียงพอที่จะให้การรักษาแม้จะยังตรวจไม่พบเชื้อในเสมหะ
Tuberculosis ที่ Peritoneum หากเกี่ยวข้องกับ Tuberculosis จะดีขึ้นหลังการรักษา แต่ก็มีโอกาสเกิดจากโรคอื่น เช่น Carcinomatosis peritonei หากใช่ก็แสดงว่าเป็นโรคในขั้นที่เกินกว่าจะรักษาได้ จึงยังไม่ต้องรีบหาสาเหตุในขณะนี้
ขั้นตอนที่ 6 ตัดสินใจ ให้การรักษา
ให้การรักษา Tuberculosis, pulmonary เสมือนมี involvement ที่ peritoneum โดยให้ยาสามชนิด ซึ่งอาจจะต้องให้ติดต่อเป็นเวลานาน การติดตามผลจึงมีความสำคัญ
ขั้นตอนที่ 7 ติดตามผล
สองสัปดาห์แรก - ผู้ป่วยยังคงมีไข้ 37.5 - 38.0 ' C อาการทั่วไปเหมือนเดิม
หลังสองสัปดาห์ ผู้ป่วยรู้สึกสบายขึ้น ไม่มีไข้ น้ำหนักคงเดิม
หนึ่งเดือน - ผู้ป่วยสบายขึ้นอย่างชัดเจน กินอาหารได้ดี ไม่มีไข้ น้ำหนักเพิ่มขึ้น 1 กก. โดยที่ท้องมิได้ใหญ่ขึ้นกว่าเดิม
สามเดือน - ผู้ป่วยสบายดี กินอาหารได้ดี ไม่มีไข้ น้ำหนักเพิ่มขึ้นอีก 3 กก. ในขณะที่ท้องยุบลง อย่างชัดเจน ผลการเพาะเชื้่อ TBC จากเสมหะและน้ำในช่องท้องไม่พบเชื้อ
หกเดือน - ผู้ป่วยสบายดี กินอาหารได้ดี ไม่มีไข้ น้ำหนักเพิ่มขึ้นอีก 3 กก. การตรวจหาน้ำในท้อง ไม่พบ X-rays ปอด ดีขึ้นอย่างชัดเจน
หนึ่งปี - ผู้ป่วยสบายดี กินอาหารได้ดี ไม่มีไข้ น้ำหนักเพิ่มขึ้นอีก 2 กก. ตรวจไม่พบน้ำในท้อง หยุดยา
อีกห้าปีต่อมาพบผู้ป่วยโดยบังเอิญ ผู้ป่วยสบายดี มองดูแล้วน้ำหนักจะมากไปสักหน่อย จึงแนะนำให้ดูแลน้ำหนักให้คงที่
โปรดดูขั้นตอนการวินิจฉัยโรคในภาพที่ 6
ภาพที่ 6 โครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค Tuberculosis, pulmonary and peritonea (ปรับปรุงใหม่ 15 ม.ค. 61)
ข้อความที่แสดงเพิ่มเติมภายใต้มโนทัศน์การเกิดโรคและการแสดงของโรค คือเนื้อหาสาระความรู้ที่จำเป็นต้องรู้เกี่ยวกับโรค Tuberculosis, pulmonary and peritoneal จึงจะวินิจฉัยโรคนี้ได้ถูกต้อง ข้อความที่ใส่หมายเลข 1 ใช้สำหรับขั้นตอนที่ 1 และหมายเลข 3 ใช้สำหรับขั้นตอนที่ 3 ส่วนข้อความ ที่ใส่วงเล็บไว้ หมายความว่าเรื่องนั้นในทางทฤษฎีตรวจหาได้แต่ในทางปฏิบัติไม่จำเป็นต้องตรวจหา นอกจากจะทำเพื่อการเรียนรู้ หรือเพื่อการวิจัย (ไม่ใช่เพื่อผู้ป่วย) ดังนั้นโครงสร้างความรู้ในภาพที่ 6 จึงใช้ได้ทั้งเพื่อแสดงเนื้อหาสาระ ความรู้ที่จำเป็น (Pertinent contents) และกระบวนการวินิจฉัยโรคนั้นๆ
นิสิตนักศึกษาแพทย์ อาจใช้โครงสร้างความรู้ตามภาพที่ 2 สำหรับฝึกการวินิจฉัยโรค ควรเริ่มด้วยการทดลองใช้โดยใช้รายงานผู้ป่วย แล้วจึงฝึกใช้กับผู้ป่วยจริงในความดูแล เพื่อให้เกิดความชำนาญในกระบวนการวินิจฉัยโรค ในขณะเดียวกันก็สะสมความรู้เกี่ยวกับโรค (โปรดสังเกตว่า ลำพังตัวอย่างทั้งสามก็น่าจะให้ข้อคิดว่า เริ่มสะสมความรู้ทั้งด้านเนื้อหาสาระและด้านกระบวนการวินิจฉัยโรคแล้ว) ทั้งนี้อาจปรับปรุงโครงสร้างดังกล่าวให้เหมาะสมเพื่อให้ตนเองยอมรับ เพราะโครงสร้างความรู้ที่แท้จริงต้องเป็นโครงสร้างความรู้ที่อยู่ในสมองของแต่ละคน ซึ่งจะไม่เหมือนกัน และความชำนาญจะเกิดขึ้นจริงจากการใช้บ่อยพอจนเป็นอัตโนมัติ เป็นความรู้ที่เรียกว่า Tacit knowledge (7) หรือเป็นปัญญา (8) ของตน
โครงสร้างความรู้นี้ นิสิตนักศึกษาแพทย์ใช้ได้เป็นรายบุคคล หรือถ้าทำเป็นกลุ่มจะได้ประโยชน์จากการอภิปรายแลกเปลี่ยนความคิดเห็นซึ่งกันและกัน จะช่วยทำให้เข้าใจได้ง่ายขึ้นและน่าจะสนุกกว่าด้วย
เอกสารอ้างอิง
(1) อำนาจ ศรีรัตนบัลล์ การวินิจฉัยโรคทางคลีนิค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ฉบับทดลองพิมพ์ พ.ศ. 2532
(2) อำนาจ ศรีรัตนบัลล์ อาการปวดท้องและหลักการวินิจฉัยโรค สำนักพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พ.ศ. 2538
(3) แพทยสภา เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรม พ .ศ. 2555
(4) Cabrera, D., & Cabrera, L. (2015). Systems thinking made simple: New hope for solving wicked problems. Ithaca, NY: Cabrera Research Lab.
(5) H. Scott Fogler & Steven E LeBlanc with Benjamin Rizzo. Strategies for Creative Problem Solving. Third edition. 5 Problem Definition. Professional reference shelf. Exploring the problem. http://umich.edu/~scps/html/05...
(6) Novak, Joseph D. A View on the Current Status of Ausubel’s Assimilation Theory of Learning. A paper presented at the meetings of the American Educational Research Association, San Francisco, California, April 24, 1992.
(7) Nonaka I. The Knowledge - Creating Company. Harvard Business Review. July-August 2007. https://hbr.org/2007/07/the-kn...
(8) พระพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ. ปยุตฺโต) พุทธวิธีในการสอน https://panyaprateep.org/wp/wp...
(9) TEDx Williamsport - Dr. Derek Cabrera - How Thinking Works- YouTube
(10) How People Learn. Brain, Mind, Experience, and School: Expanded Edition (2000). The National Academies Press. https://www.nap.edu/catalog/98...
อำนาจ ศรีรัตนบัลล์
3 มกราคม 2561
ความเห็น (2)
ผมโชคดีที่มีโอกาสได้ฟังท่านอาจารย์อำนาจเล่าถึงประสบการณ์ learn How to LEARN ของท่านในต่างกรรมต่างวาระ และจากหลายตัวอย่าง ผมนำมากลั่นจนได้แก่นแล้วคิดต่อเติมจากแก่นสาระที่ผมได้ปุจฉา-วิสัชนากับท่าน ผนวกกับความรู้เดิมที่ฝังติดหัวผม หรือ tacit knowledge มาเป็น “ชุดคำอธิบายอย่างง่าย เพื่ออธิบายทุกสิ่งอย่าง” เปรียบได้กับรหัสพันธุกรรมของสิ่งมีชีวิต อันประกอบด้วยหน่ายย่อยคือ DNA 4 ชนิด คือ adenine, thymine ,cytosine ,guanine กับการจับคู่ A-T, C-G ร้อยเป็นสายพันเกลียวคู่ที่ซับซ้อน แต่มีความจำเพาะ มีหน้าที่ของมัน กำหนดพันธุกรรมของแต่ละคน DNA ซึ่งผมรับจากท่านมาเติมของเดิมที่ผมมี ได้แก่
- ตัวอย่างเรื่อง DNA ข้างต้น คือ ความเข้าใจ Cabrera’s DSRP แบบของผม โดยเฉพาะ S-system และ R-relationship ขึ้นอยู่กับว่า จะร้อยเรียง P-perspective ไปใช้ทำอะไร หรือไปเป็นสิ่งมีชีวิตชนิดใด ส่วน D-distinction คือ ต้นทางแรกสุดว่าเรื่องที่เรากำลังคิดอย่างลึกซึ้งนี้คืออะไรแน่ มันต่างกับเรื่องอื่น(ซึ่งมิใช่เป้าของ critical thinking นี้) อย่างไร
- คนกับหมูมี DNA ร้อยเรียงเหมือนกัน 99% ส่วนต่างเพียง 1% นี้ทำให้คนต่างจากหมู การ มีโรค มันต่างเพียงประมาณ ปกติหรือไม่มีโรค 1% ซึ่งตามกระบวนการวินิจฉัยโรคของแพทย์ ควรค้นหาความต่างจากปกติร้อยละ 1 นี้ให้พบ
- กระบวนการวินิจฉัยโรค แม้จะดูซับซ้อน แต่มันมีลำดับขั้นตอนของมัน ลำดับขั้นนี้เป็นแบบแผนเกือบตายตัว เหมือน A-T, C-G บางขั้นตอนอาจวนย้อนไปขั้นตอนก่อนหน้า เป็น loop เล็กๆ เมื่อรวบรวม information ได้เพียงพอกันจะหลุดจาก loop เล็กนั้นไปสู่อีกลำดับขั้นตอน
- หัวใจอันทำให้การเรียนรู้มีความหมายต่อผู้เรียน และสนุกนั้น คือ ส่วนสำคัญที่สุดที่ขาดหายไประหว่างการเรียนการสอนนิสิตแพทย์ และเป็นกุญแจซึ่งท่านอาจารย์อำนาจ พยายามอธิบายอย่างน่าเชื่อถือมาก เพราะ Ausubel ได้ต่อยอดสาระซึ่งเขาทำวิทยานิพนธ์เป็นทฤษฎีอธิบายว่า ทำไมเรื่องที่เราเข้าใจมันอย่างถ่องแท้ เราจึงจำได้ไม่ลืม เพราะเราได้สร้าง Cognitive structure ไว้ในแผนที่มโนทัศน์ (concept หรือ perspective ตาม DSRP)
- ที่แน่ชัดกว่าทฤษฎี DSRP และ Meaningful Learning คือท่านอาจารย์อำนาจใช้กับการเรียนรู้ของท่านเองตั้งแต่ท่านเป็นนิสิตแพทย์จนถึงวันนี้ในวัยแปดสิบ ท่านฟังเรื่องราวขณะที่สมองท่านคิดไปด้วยว่า เรื่องนี้คือเรื่องอะไร (D-distinction) ท่านจะเอาไปใช้ทำอะไร (P-perspective) แล้วเรื่องนี้มันเหมือนหรือต่างจากความรู้เดิมของท่านตรงไหน (S-system และ R-relationship) ท่านก็จะเก็บเฉพาะของใหม่ ที่นำไปใช้ตาม perspective ได้ ไปต่อยอดความรู้เดิมที่มี ท่านบันทึกความรู้ที่จะนำไปต่อยอดนี้เป็น keyword สั้นกระชับ แล้วนำไปทบทวนต่อ
Comment นี้ น่าจะทำหน้าที่เหมือนการวิจารณ์ภาพยนตร์ เพื่อผู้สนใจจะได้นำไปประกอบการรับชมภาพยนตร์อย่างมีอรรถรส เก็บรายละเอียดไปจ่อยอดได้เมื่อท่านผู้อ่านย้อนไปอ่านกระทู้ของท่านอาจารย์อำนาจอีกครั้ง
ชาตรี เจริญศิริ
ขออนุญาตนำตัวอย่างที่ 1 ของท่านอาจารย์ มาอธิบายอย่างง่ายขึ้นอีก โดยอิงขั้นตอน Cabrera’s DSRP และอิงสถานการณ์จริงที่ห้องตรวจผู้ป่วยนอก
แพทย์มักควบรวมขั้นตอนที่ 1 ซักอาการสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ และอาการอื่นที่แพทย์ซักถาม เพื่อใช้ข้อมูลจากคำบอกเล่าอาการ มาประกอบการประเมินเบื้องต้นว่า ผู้ป่วยมีอาการไม่ปกติ น่าจะเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร และน่าจะโฟกัสที่ลำไส้เล็ก ซึ่งอาการไม่รุนแรง นี้คือขั้น D-distinction แยกได้ว่ามีอาการป่วย(ออกจากอาการปกติ) และไม่รุนแรง(แยกได้ว่ามิใช่กลุ่มที่มีอาการรุนแรง)
จากอาการบอกเล่า แพทย์ประเมินได้ว่าอาการน่าจะเกี่ยวกับลำไส้เล็ก (ถ่ายเหลวบ่อยหรือมีน้ำปนออกมา) และจากประสบการร์ tacit K ของแพทย์ซึ่งเคยพบผู้ป่วยสูงวัยซึ่งมีอาการคล้ายกัน ทำให้แพทย์วางกรอบการวินิจฉัยว่า S-system คือ ลำไส้เล็ก จึงหาข้อมูลเพิ่ม นี่คือขั้นตอนที่ 4 จากเหตุการณ์ อาหาร หรือ พฤติกรรมของผู้ป่วยช่วงใกล้เคียงกับเวลาเริ่มมีอาการ นี่คือการวางกรอบ R-relationship ซึ่งโยงกับ S และเปลี่ยนความปกติเป็นไม่ปกติ(ถ่ายเหลวบ่อยหรือมีน้ำปนออกมา) จากการบอกเล่าของบุตรสาว เป็น information ที่สำคัญและเพียงพอต่อขั้นที่ 5 การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น ซึ่งแพทย์วางกรอบ S และ R ไว้แล้ว
ทั้งนี้ แพทย์มักทำขั้นตอนที่ 6 วินิจฉัยแยกที่สำคัญๆ ด้วยชุดคำถาม คือ มีไข้ร่วมด้วยหรือไม่? (ถ้ามีไข้ ต้องนึถึงการติดเชื้อด้วย) ถ่ายมีมูกหรือปวดเบ่งหรือไม่ (ถ้ามี ต้องนึกถึงพยาธิสภาพที่ลำไส้ใหญ่ด้วย) เคยมีอากาเช่นนี้เมื่อรับประทานยาหรืออาหารชนิดใดชนิดหนึ่งหรือไม่ (แยกจาก food allergy) ในตัวอย่างที่ 1 ไม่มี information ใดที่ดึง Perspective ของการวินิจฉัยรายนี้ ออกไปจาก Primary lactase deficiency ซึ่งจากความรู้เดิมและ tacit K ของแพทย์ผู้นี้ ทราบว่าจะดีขึ้นได้เมื่องดนมวัวและอุจจาระน่าจะเป็นปกติในสองสามวัน P-perspective จะนำมาซึ่งการวางแผนการรักษา การพยากรณ์โรค และการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย แผนการรักษารายนี้ คือ งดนม และคอยติดตามอาการ
ทั้งนี้ ก่อนผู้ป่วยลากลับ แพทย์ควรย้ำอาการสำคัญ(ซึ่งทำให้ต้องทบทวนการวินิจฉัยใหม่ว่า อาจไม่ใช่ Primary lactase deficiency) เช่น มีไข้ ปวดเบ่ง ถ่ายมีมูก ฯลฯ แต่ถ้าอาการค่อยๆ ดีขึ้น อาจขอให้ผู้ดูแลโทรแจ้งอาการ เมื่อผ่านไปสองสามวันก็ได้ เพราะ P-perspective บ่งไปทาง Primary lactase deficiency
อนึ่ง ถ้าระหว่างซักประวัติ แพทย์ได้ information ซึ่งแย้งกับ Primary lactase deficiency เช่น มีไข้ ปวดเบ่ง ฯลฯ แพทย์จะไม่วาง P-perspective จนกว่าจะได้ information เพิ่มเติมจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ คือ วน loop ไปที่ขั้นตอนที่ 3 หาข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อการวินิจฉัย (ขั้นที่ 4) หรือ วินิจฉัยแยกโรค (ขั้นที่ 5) อีกรอบหนึ่ง ถ้า information จากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ บ่งไปทางการติดเชื้อ P-perspective ก็จะถูก information ชักพาไปทางการติดเชื้อ
กระบวนการตามลำดับขั้นตอนข้างต้น แพทย์ใช้เวลาซักประวัติ ตรวจร่างกายไม่นาน ก็จัดวาง P-perspective (การวางแผนการรักษา การพยากรณ์โรค และการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย) ได้ และถ้า information ชัดเจนเช่นรายนี้ ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการ