การวินิจฉัยโรค สำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์


ศูนย์กลางของการศึกษาของนิสิตนักศึกษาแพทย์คือเรื่อง โรคและการวินิจฉัยโรค และสมควรอย่างยิ่ง ที่จะเรียนรู้ควบคู่กันไป

** หมายเหตุ ** ขณะนี้ (6 พฤษภาคม 2563) มี การวินิจฉัยโรค สำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ ฉบับปรับปรุงครั้งที่สาม (6 พฤษภาคม 2563)


ผมเคยเขียนหนังสือเกี่ยวกับการวินิจฉัยโรคสำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ไว้สองเล่ม เล่มแรก (1) เมื่อ พ.ศ. 2532 ชื่อว่า การวินิจฉัยโรคทางคลีนิค (สมัยนั้นสะกดอย่างนี้) เล่มที่สอง (2) เมื่อ พ.ศ. 2538 ชื่อว่า อาการปวดท้องและหลักการวินิจฉัยโรค ปรับจากของเดิมเล็กน้อย และใช้อาการปวดท้องเป็นตัวนำ เพื่อให้เห็นรูปธรรมของหลักการวินิจฉัยโรค คิดว่าหลักการที่เสนอไว้ยังใช้ได้อยู่

อย่างไรก็ตาม มีเหตุหลายอย่างชวนให้เขียนถึงเรื่องการวินิจฉัยโรคอีกครั้ง เพราะเชื่อว่าจะเป็นประโยชน์กับนิสิตนักศึกษาแพทย์ไม่มากก็น้อย เหตุหลายอย่างที่ว่านั้นได้แก่

หนึ่ง เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ .ศ. 2555 ของแพทยสภา (3)
สอง ทฤษฎีแนวคิดเชิงระบบของ Derek and Laura Cabrera (4)
สาม กลยุทธ์การแก้ปัญหาอย่างสร้างสรรค์ของ H. Scott Fogler & Steven E. LeBlanc with Benjamin Rizzo (5) 
สี่ ทฤษฎีการเรียนรู้ด้วยความเข้าใจความหมายของ David Ausubel (6)

เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2555
เป็นที่น่ายินดีอย่างยิ่งว่า เกณฑ์ดังกล่าวนี้มีรายละเอียดว่า แพทย์จะต้องมีความรู้ความสามารถอะไรบ้าง และในการประเมินฯจะคำนึงถึงอะไรบ้าง (ในมุมมองของนิสิตนักศึกษาแพทย์ นี่คือ การระบุว่าข้อสอบจะออกอะไร หรือกล่าวให้น่าฟังมากขึ้นว่า เวลาเรียนควรจะใส่ใจในเรื่องอะไรหรือแง่มุมใด) ข้อสำคัญคือ มีรายละเอียดเพียงพอที่จะนำมาใช้ประโยชน์ได้จริง ทั้งสำหรับอาจารย์ผู้สอนและสำหรับนิสิตนักศึกษา 
เกณฑ์ฯแสดงให้เห็นว่า แพทย์ต้องมีความรู้ความสามารถอย่างน้อยใน 5 เรื่องใหญ่ได้แก่


1 วิทยาศาสตร์การแพทย์พื้นฐาน 
2 ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพและทักษะทางคลินิก 
3 สุขภาพและการสร้างเสริมสุขภาพ 
4 เวชจริยศาสตร์
5 กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการประกอบวิชาชีพเวชกรรม

เมื่อพิจารณาให้ดีจะเห็นได้ว่า ความสำคัญอยู่ที่ ข้อ 2 ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพและทักษะทางคลินิก ซึ่งได้แก่เรื่องที่เกี่ยวข้องกับโรค คือการวินิจฉัยโรค การรักษาโรค และการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยและญาติ สำหรับข้อ 1 วิทยาศาสตร์การแพทย์พื้นฐาน มีไว้เพื่อเป็นพื้นฐานของข้อ 2  ส่วนข้อ 3 สุขภาพและการสร้างเสริมสุขภาพก็เพื่อเป็นแนวทางแนะนำการดูแลสุขภาพ เพื่อหลีกเลี่ยงป้องกันมิให้เกิดโรคหรือเจ็บป่วย ส่วนข้อ 4 และข้อ 5 ก็คือกรอบที่ดูแลให้แพทย์ปฏิบัติตนได้อย่างถูกต้องเหมาะสม

น่าจะกล่าวได้ว่า ศูนย์กลางของการศึกษาของนิสิตนักศึกษาแพทย์คือเรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค และสมควรอย่างยิ่งที่จะเรียนรู้ควบคู่กันไป เพราะโรคเป็นวิชาด้านเนื้อหาสาระ ส่วนการวินิจฉัยโรคเป็นเรื่องของกระบวนการ สองด้านจึงเสริมซึ่งกันและกัน 

ทฤษฎีแนวคิดเชิงระบบของ Derek and Laura Cabrera 
Cabrera (4) เสนอว่า สิ่งที่เรารับรู้มานั้นเป็นเพียงข้อมูลข่าวสาร  (Information) เราต้องนำมาคิด (Thinking) เพื่อเปลี่ยนให้เป็นความรู้ของเรา (Knowledge) ดังสมการ

Knowledge = Information  x Thinking 

ในที่นี้ Knowledge น่าจะตรงกับ Tacit knowledge และ Information ตรงกับ Explicit knowledge ในแนวคิด Knowledge Management (7) และตรงกับความรู้ระดับสุตะ และความรู้ระดับปัญญา ตามลำดับ ที่กล่าวไว้ในหนังสือพุทธวิธีในการสอน (8)
การคิดในสมการนี้เป็นการคิดที่เรียกว่า การคิดอย่างมีวิจารณญาณ (Critical thinking) ซึ่ง Cabrera เสนอให้คิดโดยใช้กรอบแนวคิดที่เรียกว่า DSRP (ดูแล้วเหมือนมีขอบเขตจำกัด แต่ก็มีความครอบคลุม) ดังนี้


D ย่อมาจาก Distinction (Identity and others)  หมายความว่า เมื่อเรากล่าวถึงเรื่องอะไรขึ้นมาสักอย่าง (วัตถุสิ่งของหรือความคิด) เช่น "โรค" เท่ากับเราแยก "โรค" ออกมาเป็นการเฉพาะ (Identity) ส่วนที่เหลือ (Others) ย่อมได้แก่ "ไม่ใช่โรค" จึงต้องระมัดระวัง ให้เส้นแบ่งระหว่าง "โรค" กับ "ไม่ใช่โรค" มีความชัดเจน นั่นคือนิยาม "โรค" ต้องชัดเจน 


ในที่นี้ขอนิยามว่า "โรค" คือ ภาวะที่ร่างกายและ/หรือจิตใจเปลี่ยนแปลงไปจากปกติจนเป็นปัญหา  [H Scott Fogler และคณะ (5) นิยามปัญหาว่า หมายถึงการรับรู้ว่ามีช่องว่างระหว่างภาวะที่เป็นอยู่กับภาวะที่ควรจะเป็น] โรคจึงมีได้ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างของร่างกายที่ชัดแจ้ง รู้สาเหตุ พยาธิสภาพ และพยาธิสรีรวิทยาที่แน่นอน จนถึงการเปลี่ยนแปลงที่ไม่ชัดแจ้ง สาเหตุ พยาธิสภาพ หรือพยาธิสรีรวิทยายังรู้ไม่สมบูรณ์ ยังไม่แน่นอน หรือยังไม่ทราบ คำนิยาม "โรค" ในที่นี้ จึงมีความหมายกว้างครอบคลุม กลุ่มโรค กลุ่มอาการ และภาวะผิดปกติต่างๆ ที่กล่าวไว้ในเกณฑ์ฯของแพทยสภา มิได้หมายถึงเฉพาะที่เรียกกันทั่วไปว่าโรคเท่านั้น

   
เมื่อนิยาม "โรค" ไว้ชัดเจนพอ "โรค" ก็มีความเด่นชัด (Distinction) แยกออกมาได้จากสิ่งอื่นๆ ซึ่งรวมเรียกว่า "ไม่ใช่โรค" ถ้าต้องการก็อาจแบ่งภาวะ "ไม่ใช่โรค" ได้เป็นสองพวกคือ "ภาวะปกติ" และ "ภาวะการเปลี่ยนแปลงไปจากปกติที่ไม่เป็นปัญหา" ต่อไปคำว่าโรคในบทความนี้จะใช้ในความหมายตามนิยามที่กล่าวไว้ข้างต้นนี้

S ย่อมาจาก System (Parts and whole) หมายความว่า เรื่องที่เรากล่าวถึงนั้น สามารถแบ่งเป็นองค์ประกอบได้ (และองค์ประกอบก็แบ่งต่อเป็นองค์ประกอบย่อยได้) ขณะเดียวกันเรื่องนั้นก็เป็นองค์ประกอบหนึ่งของเรื่องที่ใหญ่กว่า เช่น แบ่งโรคเป็นสององค์ประกอบได้แก่ การเกิดโรค (มีองค์ประกอบย่อยคือ สาเหตุ พยาธิสภาพ และพยาธิสรีรวิทยา)  และการแสดงของโรค (มีองค์ประกอบย่อยคือ อาการ การตรวจพบจากการตรวจร่างกาย การตรวจพบจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และการตรวจพบจากการตรวจอื่นๆ) ดังภาพที่ 1 ในขณะเดียวกัน โรคก็เป็นองค์ประกอบหนึ่งของความรู้ความสามารถทางวิชาชีพแพทย์    
 
R ย่อมาจาก Relationship (Action and reaction) หมายความว่า องค์ประกอบต่างๆมีความสัมพันธ์กัน เมื่อเกิดกิริยาขึ้นกับองค์ประกอบหนึ่งก็อาจเกิดปฏิกิริยาขึ้นกับองค์ประกอบอื่นที่เกี่ยวข้อง ความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบต่างๆ นี้แสดงให้เห็นด้วยลูกศร   

P ย่อมาจาก Perspective  หมายความว่า ข้อกำหนดตามที่กล่าวมาข้างต้นเป็นมุมมองของบทความนี้ซึ่งเขียนขึ้นโดยอาศัยหลักการต่างๆที่กล่าวถึงแล้วข้างต้น อาจเหมือนหรือต่างกับมุมมองของบทความหรือตำราอื่นๆ (โปรดพิจารณาให้ดีจะเห็นว่า ไม่ใช่เฉพาะบทความนี้เท่านั้นที่ มีมุมมองที่อาจจะต่างกับมุมมองอื่นๆ บทความหรือตำราอื่นๆก็เขียนขึ้นโดยมีมุมมองเหมือนกัน เพียงแต่อาจมิได้ระบุไว้อย่างชัดแจ้ง หรือระบุไว้โดยใช้คำพูดอื่น) นั่นคือ เมื่อมุมมองต่างอย่างอื่นที่ตามมาย่อมต่างไปได้

ภาพที่ 1 แสดงโรคอย่างเป็นระบบ


กลยุทธ์การแก้ปัญหาอย่างสร้างสรรค์ของ H. Scott Fogler & Steven E. LeBlanc with Benjamin Rizzo
H Scott Fogler และคณะ (5) เสนอเทคนิค 10 ประการ สำหรับการสำรวจปัญหาให้ถี่ถ้วนทุกแง่มุมและสภาพแวดล้อม ไว้ในกลยุทธ์การแก้ปัญหาอย่างสร้างสรรค์ (Strategies for Creative Problem Solving) ดังนี้


1. รวบรวมข้อมูลที่มีอยู่
2. ทบทวนทฤษฎีและความรู้พื้นฐานที่มีอยู่และหาเพิ่มเติม
3. หาข้อมูลเพิ่มเติมในส่วนที่ยังขาดอยู่
4. ทดลองแก้ปัญหาอย่างง่าย
5. ตั้งสมมุติฐาน และพิจารณาว่าอาจจะมีอะไรผิดพลาดได้บ้าง
6. ระดมความคิดเพื่อหาคำตอบ
7. ทบทวนประสบการณ์จากปัญหาที่คล้ายกันในอดีต
8. ร่างแนวทางการแก้ปัญหา
9. แสวงหาข้อมูลข่าวสารเพิ่มเติม
10. สรุปปัญหาจากกิจกรรมข้างต้น

ในที่นี้ได้นำเทคนิค 10 ประการข้างต้นมาปรับใช้กับการวินิจฉัยโรค ร่วมกับกรอบแนวคิด DSRP ดังนี้ 

D ขอให้นิยามว่า การวินิจฉัยโรคคือ กระบวนการที่ใช้ความรู้ระบุว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร 

S องค์ประกอบของกระบวนการการวินิจฉัยโรค ในที่นี้ได้ปรับเทคนิค 10 ประการข้างต้น ให้เหมาะกับกระบวนการวินิจฉัยโรค เป็น 7 ขั้นตอน ดังนี้ 

1. วิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ โดยพิจารณาจากข้อมูลการแสดงทางคลินิก ย้อนกลับไปหาการเกิดโรค เพื่อที่จะระบุสาเหตุ พยาธิสภาพ หรือพยาธิสรีรวิทยา 
2. ประเมิน โดยอาศัยความรู้และประสบการณ์ว่า ปัญหาอยู่ที่ระบบหรืออวัยวะใด หรือความผิดปกติมีลักษณะอย่างไร ยังต้องการข้อมูลอะไรเพิ่มเติมบ้าง
3. หาข้อมูลเพิ่ม นำมาวิเคราะห์และประเมิน จนกว่าจะระบุโรคได้
4. วินิจฉัยโรคเบื้องต้น
5. วินิจฉัยแยกโรค พิจารณาว่ากรณีนี้มีโรคอะไรบ้างที่ต้องคำนึงถึง เพื่อป้องกันความผิดพลาด
6. ตัดสินใจ ให้การรักษา หรือหาข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อช่วยให้ตัดสินใจได้
7. ติดตามผล  เพื่อดูผลการรักษาว่าเป็นไปตามที่คาดไว้หรือไม่ ถ้าจำเป็นก็ย้อนกลับไปวินิจฉัยแยกโรค และเพื่อการเรียนรู้


ดังแสดงไว้ในภาพที่ 2  ขั้นตอนที่สำคัญคือ 4 ขั้นตอนแรก ตั้งแต่การวิเคราะห์ข้อมูลที่มีอยู่ จนถึงการวินิจฉัยโรคเบื้องต้น ซึ่ง H Scott Fogler และคณะ (6) ก็ระบุไว้ว่าเทคนิค 4 ประการแรก มีประโยชน์มาก อย่างไรก็ตาม 3 ขั้นตอนหลังคือ ขั้นตอนที่จะช่วยป้องกันและแก้ไขความผิดพลาด


R ความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบต่างๆ แสดงไว้ด้วยลูกศรในภาพที่ 2

P เป็นมุมมองเดียวกับกรณีของเรื่องโรค
 

ภาพที่ 2 แสดงโรคและกระบวนการวินิจฉัยโรคอย่างเป็นระบบ  (ปรับปรุงใหม่ 15 ม.ค. 61)

โปรดสังเกตจากภาพที่ 1 และภาพที่ 2 ว่า เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรคมีความสัมพันธ์กัน ที่สำคัญคือ ใช้องค์ประกอบเดียวกัน ได้แก่ การเกิดโรคและการแสดงของโรค แต่ความสัมพันธ์ระหว่างสององค์ประกอบนั้นตรงข้ามกัน จึงดูคล้ายคนละด้านของเหรียญเดียวกัน


ทฤษฎีการเรียนรู้ด้วยความเข้าใจความหมายของ David Ausubel 
Ausubel เสนอทฤษฎีที่เรียกว่า ทฤษฎีการเรียนรู้ด้วยความเข้าใจความหมาย (Theory of Meaningful Learning) เมื่อปี 1963 (6) แต่ความคิดเกี่ยวกับทฤษฎีนี้ Ausubel เคยเสนอเป็น Term paper ไว้ตั้งแต่ยังเป็นนักศึกษาที่ University of Pennsylvania เมื่อปี 1938 คนส่วนใหญ่ยังนิยมวิธีการเรียนรู้ด้วยการท่องจำ (Rote learning)  Novak (6) และเมื่อเร็วๆนี้ Cabrera (9) ยังบ่นอยู่ว่า แม้แต่นักศึกษาเก่งๆที่มหาวิทยาลัยคอร์แนล ส่วนใหญ่ก็ยังใช้วิธีเรียนรู้ด้วยการท่องจำ จึงมีความพยายามที่จะส่งเสริมการเรียนรู้ด้วยความเข้าใจความหมาย รวมทั้งบทความนี้  อนึ่ง ในหนังสือ How People Learn (10) ของ The National Academies ของสหรัฐ (ซึ่งสามารถ download หรืออ่าน online ได้ฟรี) กล่าวไว้ในบทนำว่า " จุดเด่นประการหนึ่งของวิทยาศาสตร์ด้านการเรียนรู้ยุคใหม่ก็คือ การเน้นเรื่องการเรียนรู้ด้วยความเข้าใจ  (One of the hallmarks of the new science of learning is its emphasis on learning with understanding) " อนึ่งถ้าย้อนกลับไปดูแนวคิดเชิงระบบของ Cabrera (4) ที่กล่าวถึงข้างต้น การท่องจำเป็นความรู้ระดับที่เรียกว่า Information สอบแล้วก็ลืม ต้องเป็นความรู้ที่เข้าใจความหมายคือผ่านการคิดแล้วจึงจะเป็นระดับที่เรียกว่า Knowledge จำได้นานและนำไปใช้งานได้ (หมายเหตุ PISA ใช้ข้อสอบที่ทดสอบความรู้ที่ใช้งานได้แบบนี้ การจำได้จากการท่องจึงทำคะแนนได้ไม่ดี)
 

หลักการของทฤษฎีนี้คือ การเรียนรู้เกิดจากการทำความเข้าใจความหมายของประสบการณ์ใหม่ โดยอาศัยการเปรียบเทียบกับความรู้ที่มีอยู่แล้ว เราทุกคนมีความรู้เก็บไว้ในความจำระยะยาว ในรูปแบบที่เรียกว่า โครงสร้างความรู้ (Cognitive structure) เป็นโครงสร้างที่ประกอบด้วยชิ้นความรู้ย่อยๆ ที่เรียกว่า มโนทัศน์ (Concepts) เชื่อมโยงเข้าด้วยกันเพราะมีความสัมพันธ์กันอย่างมีความหมาย มโนทัศน์ทั้งหลายมีระดับสูงตำ่ต่างกัน  มโนทัศน์ระดับสูงมีความหมายกว้างและครอบคลุม  มโนทัศน์ระดับถัดลงมามีความหมายเฉพาะและแคบลงๆ ดังแสดงเป็นแผนที่มโนทัศน์ (Concept map) ไว้ใน ภาพที่ 3 

ภาพที่ 3 แผนที่มโนทัศน์ (Concept map) เรื่องโรค

ท่านคงสังเกตเห็นว่า ภาพที่ 3 ก็เหมือนกับภาพที่ 1 เพียงแต่ภาพที่ 3 สร้างขึ้นตามแนวคิด Concept mapping ของ Joseph Novak เพื่อใช้แสดงโครงสร้างความรู้ตามแนวคิดของ Ausubel (6) ในขณะที่ภาพที่ 1 สร้างขึ้นตามแนวคิด DSRP ของ Cabrera (4) ซึ่งระดับสูงต่ำของมโนทัศน์แสดงด้วยขนาดใหญ่เล็กของกรอบ ในบทความนี้จะใช้รูปแบบการเขียนโครงสร้างความรู้ของ Cabrera เป็นหลัก อนึ่ง ควรทราบไว้ด้วยว่า ยังมีแนวคิดในทำนองเดียวกันกับโครงสร้างความรู้ ที่ปรากฏในชื่ออื่นๆ เช่น  Mental model, Schema, Pattern เป็นต้น

ข้อที่น่าสังเกตอีกประการหนึ่งคือ ความรู้ที่เก็บไว้ในโครงสร้างความรู้นี้ เป็นความรู้พร้อมใช้ เนื่องจากเป็นโครงสร้างที่มีความเชื่อมโยงกันอย่างมีความหมาย เจ้าของความรู้จึงมีความเข้าใจและจำได้ดี เมื่อมีความจำเป็นจึงนำมาใช้งานได้ การใช้งานทำได้อย่างน้อยสองแบบคือ ใช้เพื่อแก้ปัญหา เช่น การวินิจฉัยโรค และใช้เพื่อการเรียนรู้ เช่น สะสมความรู้เรื่องโรค เป็นต้น 

ในตอนต่อไป จะกล่าวถึงการนำโครงสร้างความรู้ตามภาพที่ 2 ไปใช้เพื่อการเรียนรู้เรื่องการวินิจฉัยโรค

อำนาจ ศรีรัตนบัลล์

29 ธันวาคม 60

เอกสารอ้างอิง
(1) อำนาจ ศรีรัตนบัลล์ การวินิจฉัยโรคทางคลีนิค ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ฉบับทดลองพิมพ์ พ.ศ. 2532 
(2) อำนาจ ศรีรัตนบัลล์ อาการปวดท้องและหลักการวินิจฉัยโรค สำนักพิมพ์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พ.ศ. 2538
(3) แพทยสภา เกณฑ์ความรู้ความสามารถในการประเมินเพื่อรับใบอนุญาตเป็นผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม พ .ศ. 2555 
(4) Cabrera, D., & Cabrera, L. (2015). Systems thinking made simple: New hope for solving wicked problems. Ithaca, NY: Cabrera Research Lab.
(5) H. Scott Fogler & Steven E. LeBlanc with Benjamin Rizzo. Strategies for Creative Problem Solving. Third edition. 5 Problem Definition. Professional reference shelf. Exploring the problem. http://umich.edu/~scps/html/05...
(6) Novak, Joseph D. A  View  on  the  Current  Status of  Ausubel’s  Assimilation  Theory  of  Learning. A paper  presented  at  the  meetings  of  the  American  Educational  Research Association,  San  Francisco,  California,  April  24,  1992.
(7) Nonaka I. The Knowledge - Creating Company. Harvard Business Review. July-August 2007. https://hbr.org/2007/07/the-kn...
(8) พระพรหมคุณาภรณ์ (ป.อ. ปยุตฺโต) พุทธวิธีในการสอน https://panyaprateep.org/wp/wp...
(9) TEDx Williamsport - Dr. Derek Cabrera - How Thinking Works- YouTube
(10) How People Learn. Brain, Mind, Experience, and School: Expanded Edition (2000). The National Academies Press.

https://www.nap.edu/catalog/98...

หมายเลขบันทึก: 643655เขียนเมื่อ 29 ธันวาคม 2017 02:49 น. ()แก้ไขเมื่อ 1 สิงหาคม 2020 08:55 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลง


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

สงวนลิขสิทธิ์ © 2005-2021 บจก. ปิยะวัฒนา และผู้เขียนเนื้อหาทุกท่าน
ขอแนะนำ ClassStart ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี