ประเด็นบันทึกนี้อยู่ที่การที่รู้จักการปล่อยวางความทุกข์ใช้สติในการแก้ไขหาเหตุแห่งทุกข์ ทบทวนระบบการทำงานว่ามีข้อผิดพลาดประการใดและที่ไหนหาหนทางแก้ไข ปรับปรุงและพัฒนางานตลอด

มีเหตุการณ์ที่ทำให้ดิฉันไม่สบายใจเกือบจะเรียกว่าสะเทือนอารมณ์ความรู้สึกในคืนที่อยู่เวรปฏิบัติงานผ่าตัดนอกเวลาราชการ

ยามวิกาลของวันที่ 14 ก.ค. 2549 เวลาตีสามกว่า 03.13 น. ทีมเวรผ่าตัดได้รับโทรศัพท์จากห้องคลอดแจ้งผ่าตัดด่วน เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ไม่ครบกำหนด เพียง 34 สัปดาห์ มีอาการเลือดออกมากอาจเนื่องจากรกลอกตัวก่อนกำหนดและทารกในครรภ์เกิดภาวะหัวใจเต้นช้าลง

เมื่อได้รับแจ้งทีมผ่าตัดจึงได้แจ้งให้พนักงานห้องผ่าตัดไปรับผู้ป่วยจากห้องคลอดทันที ทีมวิสัญญีและทีมผ่าตัดก็รีบดำเนินการเตรียมความพร้อมทั้งทางการดมยาสลบและอุปกรณ์เครื่องมือผ่าตัด

ผู้ป่วยมาถึงห้องผ่าตัดเวลา 03.25 ระยะเวลาตั้งแต่รับแจ้งจนมาถึงห้องผ่าตัดใช้เวลาไม่ถึง 10 นาที การประเมินสภาพผู้ป่วยแรกรับพบว่าผู้ป่วยรู้สึกตัวดี มีภาวะซีด เลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมาก อ่อนเพลีย ได้รับออกซิเจน Mask ไว้ ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องจากการที่มดลูกบีบรัดตัวมาก ได้รีบนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทันที

เวลา 03. 35 น. แพทย์ลงมีดผ่าตัด เด็กเกิดเวลา 03.37 น. เด็กแรกเกิดตัวซีดขาวตัวเล็กไม่ครบกำหนด ไม่ร้อง ไม่มีปฏิกิริยาจากการกระตุ้น(no  reflex) ไม่มีชีพจรประเมิน Apgar Score 1 นาที = 0 วิสัญญีพยาบาลได้ใส่ท่อช่วยหายใจ Endotrachial tube เบอร์ 2.5 และดิฉันได้ช่วยฟื้นคืนชีพโดยการกระตุ้นหัวใจช่วยด้วยทันที (CPR) เราได้ช่วยทำ CPR ประมาณ 5 นาที ประเมินสภาพเด็กอีกครั้งเด็กยังไม่ร้อง ไม่มีปฏิกิริยาจากการกระตุ้น(no  reflex) ไม่มีชีพจรประเมิน Apgar Score 5 นาที = 0 ได้แจ้งแพทย์ทราบสภาพการประเมินให้ทราบแล้วแพทย์จึงให้ยุติการช่วยเหลือฟื้นคนชีพ

ในช่วงเวลาดังกล่าวเมื่อไม่สามารถช่วยเด็กได้นั้นดิฉันรู้สึกว่าใจตนเองห่อเหี่ยว หดหู่และเสียใจอย่างยิ่งที่ไม่สามารถช่วยให้เด็กมีชีวิตได้ นึกสะท้อนใจตนเองว่าทำไมวันนี้ถึงได้พบกับเหตุการณ์ที่ไม่ค่อยจะดีนัก เป็นการเริ่มต้นของวันที่ไม่สดใสเลย แต่เราจะปล่อยให้อารมณ์ตนเองเป็นเช่นนี้ทั้งวันคงไม่ดี 

ถามตนเองและวิเคราะห์ว่า "เราได้ทำอย่างเต็มที่ สุดความสามารถแล้วหรือไม่ ?

"ถ้าคำตอบคือ "..ใช่..!!!"

ก็จงอย่าแบกความทุกข์นั้นไว้ ปล่อยวางซะ 

การที่เราแบกก้อนหิน หรือคือความทุกข์ไว้ ใครได้ประโยชน์เล่า ไม่มีเลยมีแต่ความหนักและจิตใจที่หดหู่ซะเปล่า ๆ ดังนั้นจงวางก้อนหินก้อนนั้นดีกว่า  

หลังจากที่คิดได้แล้วดิฉันก็เริ่มมีสมาธิมากขึ้น และได้นำเรื่องราวที่เพิ่งเกิดขึ้นสด ๆ ร้อน ๆ ให้กับสมาชิกใน Morning Talk เช้านั้น และวางแผนจะทบทวนกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยโดยใช้สูตร C3THER วิเคราะห์ว่าเรามีความผิดพลาดหรือบกพร่องที่ระบบตรงไหนเพื่อหาแก้ไข ปรัปรุง และพัฒนาคุณภาพ อันเป็นหัวใจของการพัมนาคุณภาพ ซึ่งเราได้ทำการทบทวนแล้วดังรายละเอียดที่ http://gotoknow.org/file/supalukbi/c3ther.doc ประเด็นบันทึกนี้อยู่ที่การที่รู้จักการปล่อยวางความทุกข์ใช้สติในการแก้ไขหาเหตุแห่งทุกข์ ทบทวนระบบการทำงานว่ามีข้อผิดพลาดประการใดและที่ไหนหาหนทางแก้ไข ปรับปรุงและพัฒนางานตลอดเวลาถึงจะสมกับการเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้จริง

 ..จะแบกก้อนหินไว้อยู่ใย?...โยนมันทิ้งไปและใช้ C3THER...