...ไม่ได้ผล...หัวใจยังคงเต้นเร็ว....ความดันเลือดยิ่งตกลงมาอีก...เราเริ่มวิเคราะห์ว่าเด็กอาจจะแพ้ยา...เป็นปฏิกิริยาของร่างกายต่อยาที่ให้...แต่เป็นยาตัวใด...ยากที่จะวิเคราะห์ให้ได้แน่นอนในขณะนั้น...

เมื่อวันพุธที่ผ่านมา  ฉันดมยาสลบเด็กอายุ 2 ขวบ น้ำหนัก 12 กก....มาทำผ่าตัดทางกระดูก...จะเอาสกรูที่ใส่ไว้บริเวณสะโพกออก

  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">หลังจากนำสลบด้วยการสูดดมยาดมสลบ(Sevoflurane)  ก๊าซไนตรัสออกไซด์  และออกซิเจน  เมื่อเด็กหลับสลบลึกพอ  เราเริ่มให้น้ำเกลือและให้ยาทางเส้นเลือดดำผ่านทางน้ำเกลือ ได้แก่ fentanyl เป็นยาแก้ปวด , ให้ atropine เพื่อป้องกันภาวะหัวใจเต้นช้า  ปิดก๊าซไนตรัสออกไซด์  แล้วปรับเป็น 100%ออกซิเจนและ ยังให้ยาสลบSevofluraneอยู่  </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">จากนั้นให้ยา succinyl choline เพื่อหย่อนกล้ามเนื้อแล้วใส่ท่อช่วยหายใจ</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">หลังใส่ท่อช่วยหายใจแล้วฟังปอดเพื่อตรวจสอบตำแหน่งที่ถูกต้องของท่อช่วยหายใจ....ฉันเห็นผื่นขึ้นมี่หน้าอกเด็ก เราตรวจสอบตามร่างกาย  พบว่าเป็นผื่นแดงมาก  มากขึ้นและมากขึ้นเรื่อยๆ....โดยเฉพาะตามแขนสองข้างและลำตัว  </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ฟังปอดไม่พบว่าหดเกร็งแต่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วมาก  จากเดิมประมาณ 110-120 ครั้ง/นาที ขึ้นไปเป็น 170-180 ครั้ง/นาที  ความดันเลือดตกลงมาจาก 100/50 mm.Hg เหลือ 70/40 mm.Hg โดยประมาณ</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">อาจารย์แพทย์ประเมินช่วงแรกว่าขาดน้ำเพราะเด็กถูกงดน้ำและอาหารประมาณ7 ชม.  จึงให้น้ำเกลือเร็วขึ้น...ไม่ได้ผล...หัวใจยังคงเต้นเร็ว....ความดันเลือดยิ่งตกลงมาอีก...เราเริ่มวิเคราะห์ว่าเด็กอาจจะแพ้ยา...เป็นปฏิกิริยาของร่างกายต่อยาที่ให้...แต่เป็นยาตัวใด...ยากที่จะวิเคราะห์ให้ได้แน่นอนในขณะนั้น...</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ยังนับว่าโชคดีที่ยังไม่ได้ให้ยาฆ่าเชื้อโรค(antibiotics)  ทำให้ไม่ต้องนึกถึงมัน....ตัดอาการแพ้มันทิ้งไปได้</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">…อาจารย์ให้ออกซิเจนมากขึ้น…ฉันช่วยหายใจเด็ก..ไม่รู้สึกตึงมือที่ช่วยหายใจโดยบีบที่ถุง reservoir bag  ฟังปอดไม่มีอาการของถุงลมปอดหดเกร็งที่เรียกว่า bronchospasm  วัดค่าออกซิเจนที่ปลายนิ้วด้วยเครื่องมือที่เรียกว่า O2 Saturation (SpO2) ยังได้ 100%เต็ม</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">....ตอนนี้มีปัญหาเรื่องผื่นแดงตามตัว...ลามไปทั่วตัว.....ความดันเลือดยังตกอยู่  หัวใจยังเต้นเร็วจนน่ากลัว...อาจารย์ให้ยาสเตียรอยด์  ให้ยาเพิ่มความดันเลือด...ปรับก๊าซและยาสลบตามความเหมาะสม</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">….เวลาแห่งความเครียดผ่านไปช้าเหลือเกิน…เราลุ้นให้การผ่าตัดเสร็จสิ้นโดยไว…….</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ไม่นานการผ่าตัดสิ้นสุดลง….เด็กมีความดันเลือดดีขึ้นเป็น 90/50 mm.Hg…อาการผื่นแดงจางลง...แต่มีบวมมากบริเวณเปลือกตาและริมฝีปาก....</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">อาจารย์หมอดมยาตัดสินใจคาท่อช่วยหายใจไว้ก่อนด้วยเกรงว่าจะมีการบวมบริเวณกล่องเสียง  หลอดลม......ซึ่งอาจจะอุดกั้นทางเดินหายใจ...จนเป็นเหตุให้เด็กหายใจลำบากและขาดออกซิเจนได้...</p>   <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ทีมแพทย์ปรึกษากันและวางแผนให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลใกล้ชิดที่ ICU ก่อน…สักหนึ่งวัน  เพื่อความปลอดภัย…</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">เราเตรียมญาติโดยอาจารย์แพทย์ดมยาและผ่าตัดทั้งสองท่านออกไปให้ข้อมูลก่อน...ขณะฉันดูแลเด็กในห้องผ่าตัด   ญาติผู้เป็นคุณย่าจะได้ไม่ตกใจว่ามาทำผ่าตัดนิดเดียวถึงกับเข้า ICU…..คุณย่าเด็กเข้าใจดี....อาจารย์เข้ามาส่งสัญญาณว่า ญาติ OK แล้ว...เราจึงย้ายเด็กออกไปสังเกตอาการต่อที่ ICU</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">…เช้าวันต่อมา   เด็กอาการดีขึ้นมาก  สามารถถอดท่อช่วยหายใจได้และพิจารณาสรุปร่วมกันว่า...อาจจะแพ้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ Succinylcholine.....เป็นเพียง “อาจจะ” เท่านั้นค่ะ......หากต้องการรู้ว่าแพ้อะไรแน่ๆต้องเข้ากระบวนการทดสอบภูมิคุ้มกันโดยละเอียดอีกที...ซึ่งในเด็กเล็กๆทำค่อนข้างลำบาก....</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">...เราให้ข้อมูลญาติพร้อมกับบันทึกในประวัติเด็ก...และที่สำคัญ...ญาติต้องให้ความสำคัญในการจดจำการแพ้คราวนี้พร้อมทั้งต้องบอกเด็กเมื่อโตขึ้น.....</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">…โล่งอกค่ะ….ที่เด็กได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างทันท่วงที….  และปลอดภัย …..</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ฉันเคยพบเหตุการณ์คล้ายกันเช่นนี้ครั้งนึง  หลายปีมาแล้ว  เป็นผู้ป่วยผู้ใหญ่  อาการคล้ายๆกัน…. ฉันกลับมาทบทวนความรู้….</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p> ภาวะแพ้ที่เรียกว่า Anaphylaxis</p><p></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">Milavec D, Husedzinovic I.ได้รายงานการศึกษาเรื่อง “Anaphylactic reaction as a side-effect of administration of general anesthetics and neuromuscular blocking agents”   (ตีพิมพ์ใน Lijec Vjesn. 2006 Sep-Oct;128(9-10):317-21.) พบอุบัติการณ์ได้ประมาณ 1 ใน 4,000 ราย ถึง 1 ใน 25,000 ราย ....ซึ่งมักจะมีอาการแสดงของ ระบบหัวใจและหลอดเลือดตีบ  ทางเดินหายใจอุดตัน  ผิวหนังแดง  และ/หรือ อาการบวมของผิงหนัง  มักจะแยกสาเหตุยาก......</p>  <p>Somrat Charuluxananan MD*และคณะ มีการศึกษาอุบัติการณ์การเกิด anaphylaxis or anaphylactoid reaction จาก THAI Study โดย พบอุบัติการณ์2.1 ใน 10000ราย</p><p></p><p> คุณ สุชีลา จันทร์วิทยานุชิต กล่าวถึง ภาวะช็อกจากโรคภูมิแพ้ ใน “Anaphylaxis” (ตีพิมพ์ใน J Med Assoc Thai Vol. 90 No. 1 2007 )ว่า ภาวะช็อกจากโรคภูมิแพ้เป็นปฏิกิริยาตอบสนองต่อสิ่งแปลกปลอมที่รุนแรงที่สุดของระบบภูมิคุ้มกัน   แม้ว่าปัจจุบันจะพบได้ไม่บ่อย แต่ก็เป็นภาวะช็อกที่รักษาง่ายที่สุดถ้าสามารถวินิจฉัยได้ถูกต้องและแก้ไขได้ทันท่วงที  กลไกการเกิดภาวะนี้อาจเป็นได้ทั้งจากปฏิกิริยาที่อาศัย IgE เป็นสื่อกลาง โดยแอนติเจนเข้าไปจับกับ IgE ที่เกาะอยู่บน mast cells ทำให้เกิดการหลั่งสารตัวกลางออกมากระตุ้นให้เกิดอาการของอวัยวะต่าง ๆ ทั่วร่างกายที่เรียกว่า systemic anaphylaxis  หรือ อาจเกิดจากสารแปลกปลอมเข้าไปกระตุ้น mast cell หรือ complement cascade โดยตรง ไม่ต้องผ่าน IgE ทำให้เกิด pseudoallergic reaction ที่เรียกว่า anaphylactoid ก็ได้  </p><p></p><p>อุบัติการณ์ของการเกิดภาวะช็อกจากภูมิแพ้ พบได้ประมาณ 21 รายต่อประชากร 100,000 รายต่อปี โดยมีอัตราตายประมาณ 0.65% ของผู้ป่วย  </p><p></p><p>การแพ้Anaphylaxis มีอาการและอาการแสดงตั้งแต่ 2 ระบบขึ้นไปได้แก่</p><p>Skin : flushing, urticaria, angioedema</p><p>CV : tachycardia, hypotension, syncope, arrhythmia   </p><p>GI : nausea, vomiting, diarrhea, abdominal distension</p><p>Respiratory : rhinorrhea, laryngeal edema,wheezing, asphyxia, pulmonary edema</p><p>Neuro : loss of consciousness, headache, disorientation    </p><p> </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">มีการพบอัตราการแพ้ของผู้ป่วย Antibiotics  8% Neuromuscular blocking agents 69.20%  Latex 12.10% Opioids 1.40%  Colloids 2.70% </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p>มีผลการศึกษาในประเทศฝรั่งเศส ถึงปฏิกิริยาการแพ้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ(Neuromuscular-blocking agents (%) responsible for anaphylaxis  in France (n=336) from January 1997 to December 1998.) พบว่า อัตราการแพ้ Cisatracurium0.03%  Succinylcholine23.20%  Atracurium21.10%   Mivacurium2.70%  Pancuronium6%  Vecuronium17.60%  Rocuronium29.20%  </p><p> </p><p>ขอขอบคุณ </p><ol style="margin-top: 0cm"> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: list 36.0pt"> http://www.guideline.gov/summary/summary. </li> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: list 36.0pt"> Suchela Janwitayanujit MD.Department of Medicine, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital. Anaphylaxis. J Med Assoc Thai Vol. 90 No. 1 2007. http://www.medassocthai.org/journal/files/Vol90_No.1_195_3911.pdf </li> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: list 36.0pt">Somrat Charuluxananan MD*, etal.The Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study) of Anesthetic Outcomes : II Anesthetic Profiles and Adverse Events.  http://www.medassocthai.org/journal/index.php?command=preview&selvol=88&selno=7&selids=671</li> <li class="MsoNormal" style="margin: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: list 36.0pt"> http://www.jcaai.org/PP/anaph_19_gen-anesthesia.asp       </li> </ol><p style="margin: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: list 36.0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: list 36.0pt" class="MsoNormal"><div style="text-align: center"></div> <div style="text-align: center">ลุ้นกับการดมยาสลบเด็กแล้ว…ก็มาคลายเครียดในงานสงกรานต์ที่ขอนแก่น…เมืองดอกคูณ..เสียงแคน..อย่างที่ อ.อ้อ สุชานาช  มมส.แนะนำดีกว่าค่ะ</div></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt; tab-stops: list 36.0pt" class="MsoNormal"></p>