CLINICAL TRACER  การเขียนอย่างเข้าใจ  

         เป็นการเล่ากระบวนการ หรือระบบการดูแลผู้ป่วย โรคใดโรคหนึ่ง , หัตถการหรือกระบวนการทำงานใดก็ได้   โดยเล่าสรุปกระบวนการคุณภาพที่เกิดขึ้นทั้งหมดว่าได้ทำอะไรไปบ้าง แต่ถ้าเป็นกระบวนการที่ไม่เกี่ยวข้องกับการดูแลผู้ป่วยก็เขียนเป็น Tracer ได้เหมือนกันแต่ควรตัดคำว่า Clinical ออกไป เช่น “ Tracer กระบวนการ STERILE เครื่องมือที่แผนกจ่ายกลาง หรือ  “ Tracer การผลิตอาหารเบาหวาน หน่วยงานโภชนากรเป็นต้น

         ส่วนแนวทางการเขียน แต่ละส่วน (โดยเฉพาะข้อ 4 กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพซึ่งเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดของ Tracer)  ต้องเขียนแบบย่อสรุปใจความที่สำคัญ อาจจะสรุปกระบวนการคุณภาพ แต่ละกระบวนการเช่น CPG , CQI , คู่มือปฏิบัติต่าง ๆ ให้เหลือเรื่องละไม่เกิน 3-4 บรรทัดในแต่ละกระบวนการคุณภาพทุกขั้นตอน โดยสื่อให้ผู้อ่านเห็นภาพงานคุณภาพต่าง ๆ ที่ได้ทำ (โดยเฉพาะการป้องกันหรือลดความเสี่ยง)  

         การเล่าเรื่องเหมือนเป็นสื่อกระบวนการคุณภาพ ตั้งแต่เริ่มต้นจนจบกระบวนการ  ถ้าเป็นการดูแลผู้ป่วย อาจเขียนกระบวนการได้หลายแบบ เช่น แบบที่ 1. การใช้จุดบริการเป็นหลัก ก็จะเขียน Flow ของกระบวนการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ที่ OPD , ER ต่อไปที่ IPD , อาจจะมีที่ OR และสุดท้าย การดูแลต่อเนื่องที่ชุมชน ( Clinical Tracer ที่สมบูรณ์น่าจะไม่ลืมเขียนการบวนการดูแลต่อเนื่องที่ชุมชน หรือการติดตามการดูแลต่อเนื่องด้วย)     การใช้ภาษาในการเขียน Tracer ต้องนึกเสมอว่าผู้อ่านอาจไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านเหมือนผู้เขียน  ฉะนั้นคำที่ใช้ต้องไม่เป็น Technical Term มากเกินไป  ส่วนเนื้อหาสาระรายละเอียดกระบวนการที่สำคัญต่าง ๆ เช่น CPG , CQI , นวัตกรรม , คู่มือปฏิบัติต่าง ๆ , Evidence Base  แต่ละเรื่องก็ต้องเก็บเนื้อหาเต็มรูปแบบ ถ้าเก็บเป็นฉบับรวมเล่ม คือมีรายละเอียดทุกเรื่องทุกขั้นตอนก็ดี ทั้งนี้เพื่อการปฏิบัติและพัฒนาต่อไป

จุดประสงค์ของ CLINICAL TRACER  

- ลดความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยโรคนั้น ๆ หรือกระบวนการทำงานนั้น ๆ

- เกิดการพัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพที่ดีขึ้น เพราะพอเริ่มเขียน  Tracer  ก็มักจะมองเห็นว่ายังมีกระบวนการคุณภาพอะไร ที่ยังขาดไปและจำเป็นต้องทำเพิ่มเติม เช่น น่าจะมี CPG เรื่องนั้น เรื่องนี้ที่ ER , น่าจะมีการเก็บตัวชี้วัดเพิ่มเติมตัวไหน และเรื่องไหนน่าจะนำไปพัฒนาเป็น CQI ได้ต่อไป 

- มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง และ มีนวัตกรรมต่าง ๆ เนื่องจากการทำ Tracer ต้องทำเป็นทีม ไม่ใช่เขียนคนเดียว จึงทำให้ทีมมองเห็นโอกาสพัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้น รวมทั้งมองเห็นโอกาสพัฒนานวัตกรรมต่าง ๆ ได้ง่ายขึ้น

- สามารถแสดงผลลัพธ์ที่เปลี่ยนแปลงได้อย่างเป็นรูปธรรม  เพราะข้อ 3 เครื่องชี้วัดสำคัญและการใช้ประโยชน์ ต้องแสดงเห็นผลลัพธ์ที่ดีขึ้น

- มองเห็นโอกาสพัฒนาในส่วนที่ยังไม่ได้ทำ หรือคิดว่าน่าจะทำ เพราะพอเขียน Clinical Tracer ทำให้เรามองเห็นว่าต้องทำอะไรเพิ่มเติมจึงจะเกิดผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในการดูแลผู้ป่วย

- สื่อสาร , ถ่ายทอดกระบวนการการดูแลผู้ป่วยโรคดังกล่าวให้เห็นคุณภาพของการดูแลทุกขั้นตอน อย่างกระทัดลัด แต่ถ้าต้องการดูรายละเอียดก็ต้องมีให้ดูทุกเรื่องเหมือนกันจากฉบับรวมเล่มหรือสามารถดูเครื่องมือคุณภาพที่ใช้ ณ จุดต่าง ๆ จริง    

จะมีวิธีเลือกเรื่องที่จะทำ Clinical Tracer อย่างไร 

1.      เรื่องที่ทำต้องเป็นเรื่องที่ทีมงานให้ความสำคัญ เช่น เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง , เป็นโรคที่พบบ่อย , เป็นโรคที่เป็นปัญหาระดับ PCT หรือระดับโรงพยาบาล เป็นต้น

2.      ถ้าเริ่มทำ Clinical Tracer ใหม่ ๆ (เรื่องแรก) น่าจะเลือกทำโรคที่พัฒนาการดูแลได้ดีแล้วระดับนึงก่อน  เช่น มี CQI , มีการพัฒนารูปแบบต่าง ๆ ในการดูแลผู้ป่วยที่ดีพอสมควรก่อน จะเขียนได้เข้าใจง่าย เขียนด้วนความเข้าใจสามารถเล่าสิ่งดี ๆ ที่เราทำและใช้เวลาน้อยกว่าเพราะทำจริง และทีมงานจะได้ไม่ท้อแท้ซะก่อน  เพราะ จะเล่าได้ง่ายกว่า

3.      เรื่องต่อ ๆ ไป ค่อย เอาเรื่องที่ท้าทาย เช่น เป็นโรคฉุกเฉิน , โรคเรื้อรังซับซ้อน โรคที่ยังเกิดผลลัพธ์ในการรักษาที่ไม่ดี เพราะพอเริ่มวางแผนที่จะทำก็จะเห็นโอกาสพัฒนาที่จุดต่าง ๆ มากมาย เหมือนเป็นการ Plot เรื่อง แล้วไปกำกับการแสดงตามที่ Plot ไว้ แล้วค่อยติดตามผลลัพธ์ตามมาทีหลังก็ได้  ซึ่งจะเกิดการเปลี่ยนแปลงในการดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้นทันทีและ ครอบคลุมความเสี่ยง ณ จุดให้บริการมากขึ้นกว่าเดิม 

ปัญหาที่พบบ่อย

         ไม่รู้จะเริ่มเขียนอย่างไร  (ฉะนั้นอย่ายึดติดรูปแบบเกินไป ให้เขียนเป็นธรรมชาติ)

         เขียนดีแต่ไม่ได้ทำจริง  คนทำไม่ได้เขียน คนเขียนไม่ได้ทำ แบบนี้ Tracer จะเป็นแค่ตัวหนังสือที่ไม่มีการพัฒนาต่อไป (ต้องทำและเขียนกันทั้งทีม ทุกจุดที่ดูแลให้บริการต้องประชุมและเข้าใจ Flow ของการดูแลผู้ป่วยเหมือนกัน)

         เขียนพื้น ๆ มีแต่ CPG , คู่มือต่าง ๆ   ไม่มี CQI ,นวัตกรรม , หรือพัฒนารูปแบบใหม่ ๆ หลากหลายในการดูแลผู้ป่วย ทำให้อ่านแล้วไม่เห็นคุณภาพที่ชัดเจน 

         เริ่มเขียนเรื่องยาก ซับซ้อน ผลลัพธ์ยังไม่ดี  ทำให้ทีมงานท้อแท้ได้

         ปัญหาเรื่องการเก็บตัวชี้วัด เช่น 1)ไม่มีการเก็บตัวชี้วัดอย่างต่อเนื่อง หรือไม่มีการติดตามผลก็จะเหมือน Tracer ที่ตายสนิทไม่ได้ใช้ประโยชน์ต่อเนื่อง ซึ่งผิดวัตถุประสงค์ที่แท้จริงของ Clinical Tracer   2) เรื่องที่เริ่มทำ ยังไม่มีตัวชี้วัดจะเขียนอย่างไรดี   ถ้าเริ่มเขียน Tracer  จะรู้ว่าประเด็นไหน ควรจะเก็บตัวชี้วัดอะไรบ้าง ก็เขียนมาก่อนว่าจะเก็บตัวชี้วัดอะไรโดย Blank ผลลัพธ์ไว้ก่อน ข้อมูลผลลัพธ์จะออกตามมาทีหลัง 4-6 เดือนต่อมาก็คงไม่เป็นไรค่อยเติมทีหลัง  3) บางหน่วยงานต้องเก็บตัวชี้วัดจาก Clinical Tracer มาก ยกตัวอย่างเช่น ER โดยเฉพาะโรงพยาบาลที่มีหลาย PCT   ทีม ER ต้องเก็บตัวชี้ Clinic Tracer หลายตัวมากให้กับทุก PCT เพราะเกือบทุก Tracer ต้องมีการให้บริการที่ ER ซึ่งเป็นภาระมากในการเก็บ เรื่องนี้คงเป็นปัญหาของ ER , OPD เกือบทุกที่ คงต้องเลือกตัวที่สำคัญ เก็บง่าย ไม่เป็นภาระมาก เรื่องนี้ต้องแล้วแต่ Tactic ของแต่ละที่ครับ แต่น่าเห็นใจจริง ๆ       

         เขียนทีเดียวแล้วหยุดพัฒนา  ควรต้องมีติดตามผลลัพธ์ ตัวชี้วัด มีการปรับปรุง พัฒนากระบวนการอย่างต่อเนื่อง และควร (Revise) บ่อย ๆ ทุก ๆ 4-6 เดือน Version ใหม่ขึ้น จะเห็นผลลัพธ์ที่ดีขึ้นเรื่อย ๆ ตอนนี้บาง Clinical Tracer พัฒนาไป Version ที่ 3 หรือ 4 แล้ว ซึ่งจะมีคุณภาพมากขึ้นเรื่อย ๆ 

กรอบในการเขียน Clinical Tracer

1.      บริบท

2.      ประเด็นสำคัญความเสี่ยงสำคัญ

3.      เครื่องชี้วัดสำคัญและการใช้ประโยชน์

4.      กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ

5.      การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง    

1.      บริบท     ให้เน้นเป็นบริบทของโรคมากกว่าบริบทของโรงพยาบาล   อาจระบุ สถิติต่าง ๆ ของโรค ประเด็นสำคัญต่าง ๆ เช่นเป็นโรคที่มีผู้ป่วยมารับการรักษาเป็นจำนวนมาก (Top 5 ) , เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง , เกิดอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์บ่อย , มีการ Re-admit บ่อย , ผลการรักษาที่ผ่านมา ,กลุ่มอายุ ,เพศ ,ค่าใช้จ่ายสูง ความต้องการของผู้รับบริการ ,ลักษณะของกลุ่มผู้รับบริการ ,จำนวนผู้เชี่ยวชาญที่มี , เครื่องมือพิเศษที่ใช้ เป็นต้น

  2.      ประเด็นสำคัญความเสี่ยงสำคัญ   ควรเลือกประเด็นความเสี่ยงที่เราให้ความสำคัญโดยระบุชัดเป็นข้อ ๆ ไม่ควรมากเกินไป ซึ่งประเด็นเหล่านี้ควรไปปรากฏอยู่ในเป้าหมาย เครื่องชี้วัดสำคัญ กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ และการพัฒนาต่อเนื่องด้วย  

3.      เครื่องชี้วัดสำคัญและการใช้ประโยชน์

         ระบุเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วย เครื่องชี้วัดที่ทีมใช้ในการ monitor ความก้าวหน้าของการพัฒนาและความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งควรจะสอดคล้องกับเป้าหมาย ครอบคลุมประเด็นสำคัญหรือความเสี่ยงสำคัญในข้อ 2. ด้วย 

         การนำเสนอข้อมูลเครื่องชี้วัดที่ติดตามต่อเนื่องอาจนำเสนอในรูปแบบของ run chart หรือ control chart   ตอนนี้มีหลายที่พัฒนาการแสดงผลลัพธ์เป็นข้อมูลเชิงสังเคราะห์ เช่นแสดงผลลัพธ์เป็นกราฟ และมีคำอธิบายใต้กราฟว่าเกิดการเปลี่ยนปลงอะไรขึ้น ช่วงไหน เพราะอะไร มีการใช้เครื่องมือคุณภาพอะไรจึงทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้น  

4.      กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ          

4.1      กระบวนการพัฒนาคุณภาพเป็นส่วนที่สรุปย่อว่ามีการใช้กระบวนการคุณภาพ (เครื่องมือคุณภาพต่าง ๆ) ที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยรายนี้มีอะไรบ้าง เช่น CQI , Clinical CQI ,นวัตกรรม  ,CPG , Evidence Base Data , Peer review ,WP / WI , Care MAP , Clinical Risk , มาตรฐาน ,  คู่มือต่าง ๆ  เป็นต้น(ส่วนนี้อาจมีหรือไม่มีก็ได้ เพราะถ้าเป็นเรื่องที่ยังไม่มีกระบวนการคุณภาพอะไรมาก ก็อาจข้ามไปเขียนกระบวนการเลย)

4.2      กระบวนการดูแลผู้ป่วย เป็นส่วนที่สำคัญที่สุดใน Tracer เพราะจะเป็นการเล่ากระบวนการคุณภาพทั้งหมด     ที่ รวบรวมมาโดยใช้เครื่องมือต่าง ๆในการดูแลผู้ป่วยเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด เครื่องมือที่ใช้ให้เขียนย่อสรุป แต่ละเรื่องเป็นการสรุปไม่ควรเกิด 4-5 บรรทัด โดยเล่ากระบวนเป็นขั้นตอนตั้งแต่เริ่มเข้า (Entry) จนออกจากโรงพยาบาล การเล่ากระบวนการอาจเล่าได้หลายรูปแบบ เช่น เน้น Process เป็นหลัก อาจเขียนเป็น  Entry , Assessment , Planning , Care Delivery , การดูแลต่อเนื่อง     หรือถ้าเน้นจุดบริการเป็นหลักขั้นตอนจะเป็น การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน / ห้องตรวจ , การดูแลผู้ป่วยที่หอผู้ป่วยใน (ซึ่งอาจแยกกระบวนการย่อยได้อีก) , กระบวนการติดตามการดูแลต่อเนื่อง         หรือถ้าเน้นกระบวนการให้การรักษา อาจเขียนเป็น  การดูแลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด , การดูแลผู้ป่วยระหว่างผ่าตัด , การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด , การดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย (เหมือนตัวอย่าง Clinical Tonsillectomy ที่เคยนำเสนอไปก่อน) เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับบริบทของโรค และความถนัดของผู้เขี่ยนที่คิดว่าโรคที่ดูแลอยู่นี้ควรสื่อการดูแลเป็นขั้นตอนแบบไหนจะสื่อได้ดีและครอบคลุมที่สุด             

 4.3      ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง            เป็นกระบวนการคุณภาพที่เป็นคู่ขนานกับคุณภาพหลัก  ส่วนใหญ่เป็น          ระบบต่าง ๆ ที่อาจจะมีส่วนเกี่ยวข้อง เช่น

- ระบบ การส่งต่อ ระบบการดูแลต่อเนื่อง ระบบการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

- ระบบงานสนับสนุนบริการ เช่น ระบบสำรองเครื่องมือช่วยชีวิต ระบบไฟฟ้าฉุกเฉิน

- ระบบการบันทึกเวชระเบียน  

5.      การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง 

         ให้มองหาว่าอะไรคือสิ่งที่คิดว่ายังขาดในส่วนกระบวนการ  คุณภาพในเรื่องนี้ก็ต้องหาโอกาสพัฒนาต่อไปให้ครอบคลุม ซึ่งผลลัพธ์คงออกมาใน Version ต่อ ๆไปก็ไม่เป็นไร

          ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรื่องนี้ต่อเนื่องอย่างไร มีวัตถุประสงค์และกำหนดเวลาอย่างไร

         เรื่องที่เพิ่งพัฒนาการดูแลจะสามารถมองเห็นโอกาสและมีแผนที่ต้องพัฒนาต่อไปอีกหลายเรื่อง        

 การสื่อสารหรือเล่า Clinical Tracer ด้วยภาพ โดยเล่ากระบวนการดูแลผู้ป่วยการใช้เครื่องมือคุณภาพในรูปแบบต่าง ๆ โดยสื่อสารเป็นภาพอธิยาบขั้นตอนกระบวนการต่าง ๆ อย่างเป็นขั้นเป็นตอน จะทำให้สื่อสารให้ผู้ฟังเห็นภาพตามกระบวนการ ให้ได้มาซึ่ง Clinical Tracer เรื่องนั้น ๆ ได้ชัดเจนขึ้น  ทั้งนี้เพื่อเกิดประโยชน์ในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันในองค์กร และจะช่วยทำให้ทีมที่ยังไม่ค่อยเข้าใจ Clinical Tracer มองเห็นหลักการทำและการเขียน Tracer ได้ง่ายขึ้นมาก

เฉลิมพงษ์ สุคนธผล