บทบาทของเภสัชกรในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม แก่ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี โรงพยาบาลศรีนครินทร์   ภญ . รัชฎาพร วิสัย, ภม. (เภสัชกรรมคลินิก) งานเภสัชกรรม โรงพยาบาลศรีนครินทร์   บทนำ การบริบาลทางเภสัชกรรม เป็นบทบาทสำคัญของเภสัชกรที่มีคุณค่าต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรังรวมทั้งผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี   โดยในปัจจุบันที่มีการขยายโอกาสในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ของกระทรวงสาธารณสุข ภายใต้โครงการการเข้าถึงบริการยาต้านไวรัสเอดส์ระดับชาติสำหรับผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอดส์ (National Access to Antiretroviral Program for PHA, NAPHA)  ทำให้มีจำนวนผู้ป่วยที่เข้าร่วมโครงการเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ  ช่วยให้ผู้ป่วยมีการดำเนินโรคที่ช้าลง ลดอัตราการเจ็บป่วย ช่วยยืดระยะเวลาการมีชีวิต ะเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ให้ดีขึ้น และสามารถดำรงชีวิตประจำวันได้ตามปกติ  ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวีให้ประสบความสำเร็จนั้น  จำเป็นจะต้องได้รับความร่วมมือจากบุคลากรสาธารณสุขหลายฝ่าย เช่น  แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักเทคนิคการแพทย์ นักสังคมสงเคราะห์ โภชนากร เป็นต้น  โดยการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพ (Multidisciplinary team)  ซึ่งการให้บริบาลทางเภสัชกรรม (Pharmaceutical care) เป็นหน้าที่ความรับผิดชอบของเภสัชกรโดยตรงที่มีต่อการใช้ยาของผู้ป่วย เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ถูกต้องตามความต้องการ และเพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย1 โดยผู้ป่วยต้องได้รับยาที่เหมาะสมกับภาวะโรค ได้รับยาที่มีประสิทธิภาพ ความปลอดภัย  นอกจากนี้เภสัชกรยังต้องค้นหา แก้ไข และป้องกันปัญหาเกี่ยวกับยา (Drug related problems, DRPs) ที่อาจเกิดขึ้นในผู้ป่วย  ผู้ป่วยต้องใช้ยาได้ถูกต้องตามที่กำหนด และบรรลุเป้าหมายของการรักษาด้วยยาตามที่ตั้งใจไว้  เนื่องจากในปัจจุบันการรักษาผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวียังต้องใช้ยาต้านไวรัสเอดส์เป็นหลัก  ซึ่งนอกจากยาต้านไวรัสเอดส์แล้ว ยังจำเป็นต้องได้รับยาอื่นๆ ร่วมอีก เช่น ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ยารักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ  จึงเป็นหน้าที่ของเภสัชกรที่ต้องเข้าไปมีส่วนร่วมกับบุคลากรสาธารณสุขอื่นๆ ในการดูแลการใช้ยาในผู้ป่วยโดยอาศัยหลักการของการบริบาลทางเภสัชกรรม           บทบาทของเภสัชกรในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ปัญหาเกี่ยวกับยาที่พบได้บ่อย ในการดูแลรักษาผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีด้วยยาต้านไวรัสเอดส์ คือ ปัญหาความไม่ร่วมมือในการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง (non-adherence)  ซึ่ง ส่งผลทำให้การรักษาไม่มีประสิทธิภาพ และไม่เป็นไปตามแผนที่กำหนด รวมถึงอาจก่อให้เกิดปัญหาเชื้อดื้อยาในอนาคต  มีรายงานการศึกษาที่พบว่าเภสัชกรที่ให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในคลินิกผู้ป่วยโรคติดเชื้อเอชไอวี ช่วยให้ผู้ป่วยมีความร่วมมือในการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง (adherence) เพิ่มขึ้น2  บทบาทของเภสัชกรในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีมีรายละเอียดดังนี้   1. การปฏิบัติตามหลักการจ่ายยาที่ดี     1.1 ตรวจสอบรายการยาต้านไวรัสเอดส์ ก่อนที่แพทย์สั่งใช้ยาในกรณีผู้ป่วยรายใหม่ และตรวจสอบรายการยาหลังจากที่แพทย์สั่งใช้ยาในกรณีผู้ป่วยเก่า      1.2 จัดจ่ายยาอย่างประสิทธิภาพ และเกิดความคลาดเคลื่อนทางยา (medication error) น้อยที่สุด  นอกจากนี้เภสัชกรควรมีการจัดระบบบริหารจัดการคลังเวชภัณฑ์ยาต้านไวรัสเอดส์ให้เพียงพอ และมีคุณภาพจนกว่าจะนำส่งให้ถึงมือผู้ป่วย 1.3 ตรวจสอบและป้องกันการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสเอดส์ กับยาอื่นที่ใช้ร่วมกัน  ตลอดจนปฏิกิริยาระหว่างยากับอาหาร ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และโรคอื่นที่เป็นร่วมกับโรคติดเชื้อเอชไอวี     2. การให้คำปรึกษาแนะนำการใช้ยา     การให้คำปรึกษาแนะนำการใช้ยาเป็นบทบาทที่สำคัญของเภสัชกร  ผู้ปกครองและ/หรือผู้ดูแลผู้ป่วยเด็กที่เริ่มต้นใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ทุกราย ควรได้รับความรู้และคำแนะนำเกี่ยวกับโรคและยา3 เช่น -          ความรู้พื้นฐานเรื่องการติดเชื้อเอชไอวีและโรคเอดส์ -          จุดประสงค์และผลที่เกิดขึ้นจากการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ -          ความสำคัญของการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอถูกต้องหรือผลเสียจากการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ไม่สม่ำเสมอ -          วิธีใช้ยา , วิธีเตรียมยา และวิธีการบริหารยา, การเก็บรักษายาที่เหมาะสม -          อาการไม่พึงประสงค์จากยาที่พบบ่อย -          วิธีการดำเนินการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา -          วิธีปฏิบัติเมื่อลืมรับประทานยา -          การผสมเข้ากันได้ของยากับนมหรืออาหารต่างๆ -          ชื่อของเภสัชกรและวิธีการติดต่อเมื่อเกิดปัญหา       การให้ข้อมูลแก่ผู้ปกครองควรกระทำโดยการอธิบายให้ฟัง ร่วมกับการให้เอกสารประกอบ  เพราะจะช่วยให้ผู้ปกครองจดจำรายละเอียดได้ดีขึ้น  แต่ระยะเวลาที่ใช้ไม่ควรนานจนเกินไป และช่วงสุดท้ายควรมีการถามกลับถึงสิ่งที่ได้อธิบายไปแล้ว เพื่อเป็นการตรวจสอบว่าผู้ปกครองเข้าใจถูกต้องหรือไม่  เอกสารประกอบควรคำนึงถึงระดับการศึกษาของผู้ปกครองหรือผู้ดูแลด้วย ภาษาที่เขียนควรใช้ภาษาที่เข้าใจง่าย ไม่ซับซ้อน หลีกเลี่ยงคำศัพท์เฉพาะทางการแพทย์ และมีความยาวพอเหมาะ  มีการเน้นข้อความสำคัญด้วยการพิมพ์ตัวใหญ่หรือตัวเข้ม สิ่งสำคัญที่เภสัชกรต้องเน้นย้ำผู้ปกครองหรือผู้ดูแลเด็กคือ ชีวิตของผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีเป็นภาระและอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ปกครองหรือผู้ดูแล เพราะผู้ป่วยเด็กยังไม่มีวุฒิภาวะเพียงพอที่จะรับผิดชอบหยิบยามารับประทานเองได้ นอกจากนี้ควรให้คำปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วยเพื่อป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส เช่น แนะนำให้หลีกเลี่ยงการเข้าไปในที่ชุมชนเพื่อป้องกันการติดเชื้อวัณโรค   3. การส่งเสริมความร่วมมือในการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง     ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีมีปัจจัยหลายประการ ที่อาจทำให้มีความร่วมมือในการรับประทานยาไม่ดี เช่น ต้องใช้ยาหลายชนิด เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้บ่อย ยามีรสชาติไม่ดี และมีรูปแบบของยาไม่เหมาะสมกับเด็ก  ต้องอาศัยผู้ปกครองหรือผู้ดูแลในการให้ยาซึ่งผู้ปกครองบางรายก็มีความเจ็บป่วยอยู่ด้วย  นอกจากนี้ยายังมีราคาแพง และผู้ปกครองอาจมีปปัญหาทางเศรษฐกิจที่ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาตามสั่งหรือไม่มาพบแพทย์ตามนัด  เป็นต้น  การไม่ใช้ยาตามสั่งเป็นสาเหตุที่สำคัญประการหนึ่งของความล้มเหลวของการรักษา  ดังนั้นการค้นหาปัญหาและสาเหตุของการไม่ใช้ยาตามสั่ง และส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการใช้ยาตามสั่งจึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง  นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นที่มีผลต่อการให้ความร่วมมือของผู้ป่วยที่ทำให้ความร่วมมือของผู้ป่วยแต่ละคนแตกต่างกัน เช่น ในเด็กที่มีอายุระหว่าง 0-7 ปี ที่ยังไม่สามารถรับประทานยาได้เอง  ต้องอาศัยผู้ปกครองในการดูแลเกี่ยวกับการรับประทานยา ดังนั้นการให้ความร่วมมือในการรับประทานยาของผู้ป่วยจะขึ้นกับการศึกษาและทัศนะคติต่อการรักษาของผู้ปกครอง(4-8) ส่วนในเด็กโต (อายุระหว่าง 8-14 ปี) อาจยังไม่เข้าใจหรือไม่เห็นความสำคัญในการรับประทานยา ทำให้เด็กรับประทานยาไม่ครบตามจำนวนที่แพทย์สั่ง  ภาวะทางด้านจิตใจและอารมณ์ก็มีผลต่อความร่วมมือในการใช้ยา ซึ่งหากเด็กมีปัญหาทางด้านสุขภาพจิต ความเครียด ภาวะซึมเศร้า จะมีผลทำให้ระดับความร่วมมือในการใช้ยาลดลง(4,5,7,9-11)                 เภสัชกรผู้ให้การบริบาลควรเริ่มต้น ด้วยการตรวจสอบและประเมินความร่วมมือในการรับประทานยาตามสั่ง   ซึ่งอาจใช้หลายวิธีร่วมกัน เช่น การพูดคุยกับผู้ปกครอง การนับจำนวนเม็ดยา หรือตวงปริมาตรยาน้ำที่เหลือ การให้ผู้ปกครองจดบันทึกจำนวนวันหรือจำนวนครั้งที่ลืมกินยา  เป็นต้น  นอกจากนี้ต้องค้นหาปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาตามสั่ง วางแผนการแก้ไขปัญหาร่วมกับผู้ปกครอง ติดตามและประเมินว่าปัญหานั้นยังคงอยู่หรือไม่  เภสัชกรควรซักถามถึงกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยเด็ก เช่น เวลาเข้านอน เวลาตื่นนอน เวลารับประทานอาหาร การไปโรงเรียน  เพื่อประกอบการจัดตารางเวลาการให้ยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยเด็กแต่ละคน  เภสัชกรอาจจำเป็นต้องให้คำปรึกษากับแพทย์ เพื่อปรับจำนวนครั้งหรือวิธีการรับประทานยาให้สอดคล้องกับการดำเนินชีวิตประจำวัน  การอาจใช้อุปกรณ์ที่ช่วยเตือนความจำ  การให้คำแนะนำเพื่อแก้ไขรสชาดที่ไม่ดีของยา การสร้างพฤติกรรมและปลูกจิตสำนึกให้ผู้ปกครองและผู้ป่วยเด็กตระหนักถึงความสำคัญของการรับประทานยาต้านไวรัสเอดส์  การกระทำเหล่านี้จะมีส่วนช่วยส่งเสริมการใช้ยาตามสั่งได้มาก       4. การติดตามการรักษาด้วยยา     เภสัชกรมีบทบาทหน้าที่ในการติดตามปัญหาเกี่ยวกับยา เช่น การทบทวนขนาดยาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยเด็กแต่ละราย เพราะผู้ป่วยเด็กจะมีการเปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวหรือพื้นที่ผิวของร่างกาย  โดยเภสัชกรควรร่วมกับกลุ่มทีมสหสาขาวิชาชีพจัดทำแบบแผนการใช้ยา (Dosage regimen) ยาต้านไวรัสเอดส์ เพื่อใช้ในการปรับขนาดการใช้ยา  เภสัชกรควรมีการเฝ้าระวัง ป้องกัน และแก้ไขการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาต้านไวรัสเอดส์ โดยอาจขอคำปรึกษาให้แพทย์ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ  เภสัชกรควรติดตามผลการใช้ยาว่าบรรลุเป้าหมายหรือไม่ ถ้าล้มเหลวเป็นผลจากการไม่ใช้ยาตามสั่งหรือไม่ หรือผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องเปลี่ยนชนิดของยาที่ใช้ในการรักษา เป็นต้น  นอกจากนี้เภสัชกรยังต้องส่งเสริมให้มีการรักษาอย่างเหมาะสม และมุ่งสู่เป้าหมายของการรักษา เช่น ผู้ป่วยที่มี CD4+ น้อยกว่า 200 cell/mm3 ควรได้รับยา cotrimoxazole เพื่อป้องกันปอดอักเสบจากการติดเชื้อ Pneumocystic carinii   5. การบริการข้อมูลข่าวสาร (Drug information service)     เภสัชกรที่ปฏิบัติงานบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ควรติดตามข้อมูลจากแหล่งข้อมูล และงานวิจัยต่างๆ ทางด้านโรคติดเชื้อเอชไอวีที่มีเพิ่มขึ้นอย่างมากมายและรวดเร็ว  เพื่อให้ได้ความรู้ และวิทยาการใหม่ๆ ที่เกี่ยวกับยา และการใช้ยาต้านไวรัสเอดส์   มาใช้ประกอบในการดูแลรักษาผู้ป่วย   แนวทางการดำเนินการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมในคลินิกผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีมีโอกาสเกิดปัญหาเกี่ยวกับยาได้มากกว่าผู้ป่วยอื่น เนื่องจากมี ปัจจัยหลายประการ ได้แก่ 1. การใช้ยาต้านไวรัสเอดส์ทำให้ผู้ป่วยเด็กมีชีวิตยืนนานขึ้น  ภาวะโรคจึงกลายเป็นโรคเรื้อรังที่ต้องมีการใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเป็นระยะเวลานาน  รวมถึงการที่ต้องรับประทานยาไปตลอดชีวิตทำให้ผู้ป่วยเด็กเกิดความเบื่อหน่ายในการรับประทานยา 2. เชื้อไวรัสเอดส์มีการพัฒนาตัวเองให้ดื้อต่อยาต้านไวรัสเอดส์ได้ง่าย โดยเมื่อเกิดขึ้นกับยาตัวใดตัวหนึ่งแล้วจะมีโอกาสที่เชื้อจะดื้อต่อยาอื่นในกลุ่มเดียวกันได้มาก  การใช้ยาอย่างไม่สม่ำเสมอจะทำให้เชื้อมีโอกาสพัฒนาตัวเองให้ดื้อยาได้อย่างรวดเร็ว 3. ยาต้านไวรัสเอดส์ก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้บ่อย และยังเกิดปฏิกิริยาระหว่างยากับยา หรือยากับอาหาร 4. รูปแบบของยาบางชนิดไม่เหมาะกับการใช้ในผู้ป่วยเด็ก  เนื่องจากไม่มีจำหน่ายในรูปแบบยาน้ำ การนำรูปแบบยาเม็ดมาปรับใช้ในผู้ป่วยเด็กทำให้เกิดความยุ่งยากในการบริหารยา รวมถึงยาน้ำที่มีอยู่อาจมีรสชาติที่ไม่ดี ทำให้ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือในการรับประทานยา 5. ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์จากยา และความปลอดภัยของยาต้านไวรัสเอดส์ในเด็กยังมีค่อนข้างจำกัด จากปัจจัยดังกล่าวเภสัชกรที่ทำงานกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี ต้องมีความมุ่งมั่นในการให้การบริบาลเภสัชกรรมโดยมีแนวทางดังนี้ 12 1. การกำหนดเภสัชกรผู้รับผิดชอบ  ซึ่งควรเป็นบุคคลที่มีความสมัครใจ และเต็มใจที่จะทำงานกับผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี  เภสัชกรควรมีประสบการณ์ในการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมมาก่อนเพื่อให้มีโอกาสประสบความสำเร็จในการปฏิบัติงานในคลินิกฯ 2. การเตรียมความพร้อมด้านวิชาการ  เภสัชกรที่ปฏิบัติงานต้องมีความใฝ่รู้ในองค์ความรู้และวิทยาการใหม่ๆ เนื่องจากความรู้เกี่ยวกับโรคเอดส์มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา 3. การประสานงานกับบุคลากรสาธารณสุขอื่นที่เกี่ยวข้อง  เนื่องจากการทำงานกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี ต้องทำงานแบบสหสาขาวิชาชีพ   จึงต้องมีการกำหนดบทบาทหน้าที่ของบุคลากรแต่ละฝ่ายอย่างชัดเจนเพื่อลดความซ้ำซ้อนในการทำงาน  อย่างไรก็ดีจะต้องไม่ยึดติดกับบทบาทมากจนเกินไปจนปิดกั้นการช่วยเหลือกันระหว่างวิชาชีพ หรือมองข้ามประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย 4. การจัดเตรียมสถานที่สำหรับการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม ซึ่งอาจเป็นห้องสำหรับให้คำปรึกษาที่แยกออกเป็นสัดส่วน หรือในกรณีที่ไม่มีห้องเฉพาะอาจจัดสถานที่อื่นที่พูดคุยกับผู้ป่วยแล้ว บุคคลอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องไม่ได้ยินคำสนทนาระหว่างเภสัชกรกับผู้ป่วย 5. การจัดทำคู่มือสำหรับการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วย  เพื่อช่วยเพิ่มความรู้ความเข้าใจเรื่องยาและโรค และยังส่งเสริมความร่วมมือในการรับประทานอย่างต่อเนื่อง 6. การจัดเตรียมเครื่องมือประเมินความร่วมมือในการรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง เช่น การนับเม็ดยา การวัดระดับยาในเลือด การสอบถามผู้ป่วยโดยใช้แบบสอบถามย้อนหลัง 3 วัน, 1 สัปดาห์ หรือ 1 เดือน  โดยเภสัชกรควรปรับเปลี่ยนวิธีการประเมินให้เหมาะสมกับผู้ป่วย 7. การดำเนินงาน และประเมินผลการดำเนินงานเป็นระยะ  เพื่อหาข้อบกพร่องและนำมาแก้ไขปรับปรุง ระบบการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมที่ดีไม่ควรยึดติดกับเภสัชกรคนใดคนหนึ่ง  แต่ควรมีการสร้างระบบให้มีการทำงานเป็นทีมเภสัชกร มีระบบการเรียนรู้และพัฒนาตนเองภายในหน่วยงาน และมีการสร้างสมาชิกขึ้นมาใหม่เพื่อทดแทนในกรณีที่ไม่เพียงพอ  เพื่อให้ระบบสามารถดำเนินได้อย่างต่อเนื่องยืนยาว และมีประสิทธิภาพ   สรุป การพัฒนาอย่างต่อเนื่องของการรักษาผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีในปัจจุบัน เปิดโอกาสที่ดีให้แก่เภสัชกรในมีการประสานงานและทำงานร่วมกันกับบุคลากรทางสาธารณสุขอื่นๆ ในรูปแบบของการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วย  ซึ่งการให้การบริบาลทางเภสัชกรรมแก่ผู้ป่วยจะส่งผลดีต่อการรักษา เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และจะช่วยลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยได้   เอกสารอ้างอิง 1. เฉลิมศรี ภุมมางกูร. ปรัชญาของการบริบาลทางเภสัชกรรมปฏิบัติ. ใน:เฉลิมศรี ภุมมางกูร, กฤติกา      ตัญญะแสนสุข, บรรณาธิการ. โอสถกรรมศาสตร์. กรุงเทพฯ: นิวไทยมิตรการพิมพ์ (1996), 2543 :1-19. 2. Geletko SM, Poulakus MN. Pharmaceutical service in HIV clinic. AM J Health-Syst Pharm 2002;59: 709-713. 3. สุกัญญา อวิหิงสานนท์. การบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยเด็กติดเชื้อเอชไอวี. กุมารเวชสาร 2543; 7(2):139-140. 4. Ammassari A, Trotta MP, Murri R, Castelli F, Narcisco P, Nato P, et al. Correlates and predictors of adherence to highly active antiretroviral therapy: Overview of published literature. J Acquire Immune Defic sydr 2002;31:S123-S127. 5. Chesney MA. Factors Affecting adherence to antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2000;30 (Suppl 2)       :S171-S176. 6. Goujard C, Bernard N, Sohier N, Peyramond D, Lancon F, Chwalow J, et al. Impact of a patient  education  program on adherence to HIV medication : A Randomized Clinical trail. J Acquire Immune  Defic Syndr 2003;34:191-4. 7. Ickovics JR, Meade CS. Adherence to antiretroviral therapy among patients with HIV: A clinical link between behavioral and biomedical sciences. J Acquire Immune Defic Syndr 20002;31:98-102. 8. Stone VE. Srategies for optimizing adherance to highly active antiretroviral therapy: Lessons from research and clinical practice. Clin Infect Dis 2001;33:865-72. 9. Mohammed H, Kielty L, Richarson-Alston G, Mannus M, Fawal H, Vermund SH, et al. Adherence to HAART among HIV-infected persons in rural Louisiana. AIDs Patient Care and STDs       2004;18:289-296. 10. Ammassari A, Murri R, Pezzotti P, Trotta MP, Ravas L, De Longis P, et al. Self-report systems and medication side effects influence adherence to Highly active antiretroviral therapy in persons with HIV infection. J Acquire Immune Defic sydr 2001;28:445-449. 11. Joseph G Jr. Adherence and Potency with Antiretroviral therapy: A combination for success. J Acquire Immune Defic Syndr 2003;34:S118-S122. 12. อรรณพ หิรัญดิษฐ์. การเริ่มบทบาทการบริบาลทางเภสัชกรรมในคลินิกเอชไอวี. ใน: ธิดาพร จิรวัฒนะไพศาล. คู่มือการบริหารคลังยาต้านไวรัสเอดส์. กรุงเทพฯ: ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย, 2548:113-119.