หมอครอบครัว...ต่างกับ..การเยี่ยมบ้านอย่างไร?
ตามที่มี...นโยบาย..ทีมหมอครอบครัว (Family Care Team)...ซึ่งมีเป้าหมายและองค์ประกอบดังนี้ค่ะ...
เป้าหมาย (Goal) ประชาชนและชุมชนสามารถพึ่งตนเองได้และไม่ทอดทิ้งกัน... โดยมีเครือข่ายบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพ ... และได้รับความไว้วางใจจากประชาชน
เป้าหมาย ระยะ 6 เดือนแรก (ธ.ค. 57-พ.ค. 58) การรับรู้ของประชาชนว่า มีทีมหมอครอบครัวที่มีศักยภาพในการดูแลประชาชน โดยระยะแรกมี.... กลุ่มเป้าหมายที่ต้องได้รับการดูแล ๓ กลุ่ม คือ ผู้สูงอายุติดเตียง คนพิการที่ต้องได้รับการดูแล และผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care)
เป้าหมาย ระยะ 6 เดือนหลัง (มิ.ย.-พ.ย. 58) คนไทยมีทีมหมอครอบครัวประจำตัวทุกครัวเรือน มีการดูแลผู้สูงอายุติดเตียง คนพิการที่ต้องได้รับการดูแล และผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) ให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น
องค์ประกอบ ของทีมหมอครอบครัว
- ทีมหมอครอบครัว ระดับอำเภอ หมายถึง ทีมที่มีแพทย์เป็นหัวหน้าทีม เพื่อเป็นพี่เลี้ยง ดูแลทีมระดับตำบล และทีมชุมชน ประกอบด้วย ทีมสหวิชาชีพจาก รพ. และทีมจาก สสอ. เท่าที่จะจัดทีมให้เหมาะสม โดยมีแพทย์เป็นหัวหน้าทีม โดยส่วนใหญ่แพทย์ 1 คน จะรับผิดชอบ ประมาณ 2-3 ทีม (แพทย์อาจเป็นหัวหน้าทีมหลายทีมได้)
- ทีมหมอครอบครัว ระดับตำบล หมายถึง ทีมที่มีบุคลากรด้านสาธารณสุขที่ปฏิบัติงาน ใน ศสม./ PCU / รพ.สต. ทำงานร่วมกันในการดูแลประชาชนประกอบด้วยหลายวิชาชีพ เช่น พยาบาล นักวิชาการสาธารณสุข เจ้าพนักงานสาธารณสุข ทันตาภิบาล นักการแพทย์แผนไทย เป็นต้น (จำนวนทีมเท่ากับหน่วยบริการ ศสม. / PCU / รพ.สต. )
- ทีมหมอครอบครัว ระดับชุมชน หมายถึง ทีมที่มีเจ้าหน้าที่ ศสม./ PCU /รพ.สต. เป็นหัวหน้าทีม มีการแบ่งพื้นที่การดูแล รับผิดชอบประชาชน ทำงานร่วมกับท้องถิ่น อสม. อปท. กำนัน ผู้ใหญ่บ้าน จิตอาสา และชุมชน (ส่วนใหญ่จำนวนทีมชุมชนจะเท่ากับจำนวนเจ้าหน้าที่ รพ.สต.)
กลุ่มเป้าหมาย...ได้แก่ ประชาชน ทุกกลุ่มวัย และ ทุกครัวเรือน แต่ในระยะเริ่มแรก ปีงบประมาณ 2558 ได้กำหนดกลุ่ม เป้าหมายหลัก ที่จะต้องได้รับการดูแลโดยทีมหมอครอบครัว 3 กลุ่ม
- ผู้สูงอายุติดเตียง
- ผู้พิการที่ต้องได้รับการดูแล
- ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (palliative Care)
- ผู้สูงอายุติดเตียง หมายถึง ผู้สูงอายุที่ป่วย/ไม่ป่วย และช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ต้องนอนอยู่บนเตียงเป็นบางครั้ง หรือตลอดเวลา
- ผู้พิการที่ต้องได้รับการดูแล หมายถึง ผู้ที่มีความบกพร่องประเภทใดประเภทหนึ่ง หรือมากกว่า ที่ช่วยเหลือ ตัวเองไม่ได้ในการดำเนินชีวิตประจำวัน จนทำให้ต้องมีผู้ดูแลกิจวัตรประจำวันบางส่วนหรือทั้งหมด
- ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (palliative Care) หมายถึง ผู้ป่วยที่อยู่ในระยะคุกคามชีวิต คือ ผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายได้ผู้ป่วยที่มีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นานหรือผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต
ส่วน...งานเยี่ยมบ้าน
(Home visit)
มีกลุ่มเป้าหมายและเกณฑ์การเยี่ยม มี 7 กลุ่มคือ
1. ผู้ป่วยจิตเวช คือ ผู้ป่วยในเขตรพ.สต.นั้นๆ ซึ่งได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ว่าป่วยเป็นโรค จิตเวช (Psychosis)
ระดับ 1 คือ ผู้ที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้และรบกวนความสงบผู้อื่น และ
ระดับ 2 คือ ผู้ที่ อยู่ตามล่าพังแยกตัวตัวจากผู้อื่นและช่วยเหลือตัวเองไม่ได้โดยทุกรายต้องได้รับการเยี่ยมบ้านอย่างน้อยเดือน ละ 1 ครั้ง
2. ผู้ป่วยวัณโรค คือ ผู้ป่วยในเขตรพ.สต.นั้นๆ ซึ่งได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ว่าป่วยเป็นโรค วัณโรค และขึ้นทะเบียนรักษาที่โรงพยาบาล ซึ่งส่งต่อการรักษาด้วยวิธี DOTS ที่ รพ.สต. โดยทุกรายต้องได้รับ การเยี่ยมบ้านอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง
3. ผู้ป่วยเรื้อรังโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง คือ ผู้ป่วยในเขตรพ.สต.นั้นๆ ซึ่ง ได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ว่าป่วยเป็นโรคเบาหวาน และมีภาวะแทรกซ้อนหรือมีองค์ประกอบอื่นอย่างใดอย่าง หนึ่ง ดังต่อไปนี้ทุกรายต้องได้รับการเยี่ยมบ้านอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง เป็นผู้ป่วยเบาหวานติดเตียง ไม่สามารถเดินหรือช่วยตนเองได้น้อย เป็นผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า แผลกัดทับ หรือแผลต่าแหน่งอื่นๆ ซึ่งต้องได้รับ การทำแผลหรือต้องเฝ้าระวัง หรือ ได้รับการ รักษาด้วยยาฉีด Insulin
4. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่มีโรคเส้นเลือดสมอง คือ ผู้ป่วย ในเขตรพ.สต.นั้นๆ ซึ่ง ได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์ว่าป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง และมีโรคเส้นเลือดในสมองตีบหรือแตก มีอาการ อัมพาตอ่อนแรง อัมพาตทั้งตัว อัมพาตครึ่งท่อนล่าง อัมพาตครึ่งซีก หรือ อัมพาตของแขนและขา ผู้ป่วยตาม เกณฑ์นี้ทุกรายต้องได้รับการเยี่ยมบ้านอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง
5. ผู้พิการที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ คือ ผู้พิการทางกายที่สูญเสียความสามารถในการ
เคลื่อนไหวจนไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจ่าวันได้หรือผู้พิการทางสายตาระดับตาบอดชั้นสาม (มองไม่เห็น
แม้แต่แสงสว่าง) และไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจ่าวันได้ หรือ ผู้พิการทางปัญญาระดับปัญญาอ่อนรุนแรง
จนไม่สามารถประกอบกิจวัตรประจ่าวันได้ ผู้พิการที่เหลือตนเองไม่ได้ตามหลักเกณฑ์นี้ ทุกรายต้องได้รับการ
เยี่ยมบ้านอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง
6. ผู้สูงอายุ คือ ผู้สูงอายุที่มีความเสื่อมทางกายภาพ ส่งผลให้มีการจ่ากัดในการดูแล ช่วยเหลือตนเองในการท่ากิจวัตรประวัน ทุกรายต้องได้รับการเยี่ยมบ้านอย่างน้อยเดือนละ 1 ครั้ง ในรายที่ต้อง พึ่งพา ไม่มีผู้ดูแล ต้องเยี่ยมตามความจำเป็น
7. หญิงหลังคลอด คือ หญิงคลอดบุตรในเขตรับผิดชอบทุกราย ต้องไดรับการเยี่ยมบ้าน
3 ครั้ง ในช่วง 6 สัปดาห์แรกหลังคลอด
สรุปได้ว่า... ทีมหมอครอบครัว (Family Care Team: FCT) กับ...การเยี่ยมบ้าน (Home visit)
1. โครงสร้างของทีม หรือ องค์ประกอบ ของทีมFCT มีตั้ง 3 ระดับ คือ
- ระดับอำเภอ....
- ระดับตำบล...
- ระดับชุมชน..
2. กลุ่มเป้าหมายที่ไปเยี่ยมของทีมFCT มีแค่ 3 กลุ่ม คือ
- ผู้สูงอายุติดเตียง
- ผู้พิการที่ต้องได้รับการดูแล
- ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (palliative Care) ค่ะ
ที่แน่ๆ คือ ในFCT ไม่มีเรื่องการไปเยี่ยมแม่หลังคลอดเพื่อให้คำแนะนำ...ทั้งการดูแลทารกและหญิงหลังคลอด ...แนะนำครอบครัว...แนะนำการวางแผนการคุมกำเนิด ... แนะนำการให้นมแม่และเรื่องอื่น ฯลฯ นะคะ
3. เป็นนโยบายใหม่...ของผู้บริหารระดับสูง....เป็นบริการใหม่ของกระทรวงฯที่จะเข้าถึงประชาชนคนไทยทุกครัวเรือน... นโยบายทีมหมอครอบครัว เป้าหมาย (Goal) ประชาชนและชุมชน สามารถพึ่ง
4. มีการติดตามและประเมินผล ทั้งในเชิงปริมาณและคุณภาพค่ะ... เชิงปริมาณมีการตั้งทีมเป็นลายลักษณ์อักษร... ของทีมทั้ง 3 ระดับ...ได้ลงไปทำงานตามที่วางแผนไว้ไหม? คือ ไปทำงานเป็นทีมแล้วผลลัพธ์ คือ กลุ่มเป้าหมาย 3 กลุ่มดีขั้นไหม? คุณภาพ/ผลการทำงานดีไหม? (วัดจากคุณภาพชีวิตของกลุ่มผู้ป่วยแต่ละกลุ่มมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นนะคะ (แต่....คุณภาพเจ้าหน้าที่... อย่าลืมดูแลตนเองด้วยนะคะ)
5. มีชุมชนเข้ามามีส่วนร่วม....ซึ่งได้แก่ ทำงานร่วมกับท้องถิ่นนะคะทั้ง อสม. อปท. กำนัน, ผู้ใหญ่บ้าน, จิตอาสาและคนในชุมชน .... ถ้าเป็น Home visit...เราไปกันเอง คือ มีทีมใน รพ.หรือทีมเยี่ยมบ้าน ร่วมกับPCU/เจ้าหน้าที่อนามัย.... อย่างดีก็มี อสม. มาร่วมนะคะ ...
6. เป็นการวัดความแข็งแกร่งการทำงานเป็นทีม (Teamwork) ของหมอครอบครัว จริงๆ ค่ะ (วัดความแข็งแกร่งทั้ง 3 ระดับเลยนะคะทั้ง ระดับอำเภอ....ระดับตำบล...ระดับชุมชน)
7. เป็นการวัด "ระบบการรับส่ง-ส่งต่อผู้ป่วย" (ระบบ Refer)... ทีมที่แข็งแกร่งนั้น ... ระบบReferต้องรวดเร็ว..แบบไร้รอยต่อ ไร้ตะเข็บ (Lean and Seamless Healthcare) .... ก็จะทำให้ทีมหมอครอบครัว ...เยี่ยมจริงๆๆ ค่ะ
8. ต่างตรงชื่อที่เรียก (ฮาา...ฮา...555)...Family Care Team กับ...Home visit ฮาฮา
สรุปได้ว่า... จะมีนโยบายอะไรมา....ชาวสา'สุข ทำได้ทั้งนั้นค่ะ(ฮาาฮา)
ขอบคุณค่ะ
9 มิ.ย.2558
ความเห็น (8)
ขออนุโมทนาบุญ และชื่นชมในภาระกิจดูแลสุขอนามัยของผู้ป่วยอย่างเข้มแข็งเช่นนี้ ขอบคุณค่ะ...
-สวัสดีครับพี่หมอ
-ตามมาเยี่ยมชมและให้กำลังใจชาสาธารณสุขครับ
-การได้เยี่ยมเยียนทำให้ได้ทราบถึงความเป็นอยู่ของชุมชน
-ได้งาน...ได้ใจ...และก็สุขใจครับ
-ขอบคุณครับ
เป็นกำลังให้ทีมหมอครอบครัวนะครับ
มีดอกไม้มาฝากเป็นกำลังใจเจ้าค่ะ..
กระจ่างมากขึ้นค่ะพี่เปิ้น แนวคิดหลักไม่ต่างมากนักนะคะ .... ขอให้พึ่งตนเอง ครอบครัว ชุมชนดูแลกัน ไม่ทอดทิ้งกันนะคะ
ชัดเจนขึ้นมากๆครับ
ได้เห็นความแตกต่างเลย
ขอบคุรพี่มากๆครับ
ขอบคุณกำลังจากทุกๆๆ ท่านค่ะ
จันทวรรณ
ขจิต ฝอยทอง
ป.
เพชรน้ำหนึ่ง
ธิรัมภา
ยายธี
นงนาท สนธิสุวรรณ
อาจารย์ต้น
วินัย เจริญเฉลิมศักดิ์
พิทักษ์รวงผึ้ง
ไม่ต้องมาเยี่ยมกุกูอยากตาย