จงใจพาดหัวข่าว อ่าน แล้วสะท้อนความรู้สึกว่าเรารู้สึกอย่างไร และถ้า ไม่ใช่เรา จะรู้สึกอย่างไร

ผมเชื่อว่าในโรงเรียนแพทย์ทุกที่มีสอนวิชาจริยศาสตร์ (Ethics) และในบรรดาเนื้อหาของวิชานี้ จะมีเรื่อง Refusal of treatment หรือ การปฏิเสธการรักษา เป็นหัวข้ออยู่ด้วย นอกเหนือจากเรื่องอื่นๆ เช่น breaking the bad news (การแจ้งข่าวร้าย) Telling the Truth (การบอกความจริง) DNAR หรือ การขอไม่ให้ทำปฏิบัติการกู้ชีพ Do-Not-Attempt-Resuscitation ที่ผมคิดว่าน่าสนใจคือ ถ้า refusal of treatment เกี่ยวกับจริยศาสตร์แล้ว มันเกี่ยวตรงไหน อย่างไร ต้องเกี่ยวไหม?

ผมเป็นคนสอนวิชานี้แก่นักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 5 เป็นลักษณะ small group ได้ลองถามเด็กๆดูว่ารู้สึกอย่างไรกับเรื่องนี้บ้าง และบางโรงพยาบาลต้องมีบันทึกนับจำนวน refusal of treatment เลยว่าเดือนที่ผ่านมา ปีที่แล้ว มีกี่ case ลองสอบถามความรู้สึกของนักเรียนว่า มีมากๆจะดีหรือไม่ดี ก็เห็นพ้องต้องกันว่าน่าจะไม่ดี

ไม่ดีอย่างไร?

อืม... เด็กยังนึกไม่ออก ไม่เป็นไร เดี๋ยวผมถามใหม่ สมมติว่าน้องเปิดคลินิกอยู่ที่ในตลาด น้องจบหมอแล้ว ไปเรียนต่อที่อเมริกา เป็นผู้เชี่ยวชาญประสาทวิทยา (neurologist) ระดับสูง เรียกว่าเป็น world authority ยังไงยังงั้นเลยเทียว ความรู้แน่นเปรี๊ยะ ตรวจสอบการแพทย์เชิงประจักษ์ หรือ evidence-based medicine อยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน เรียกว่าสิ่งที่ใช้ ที่พูด ที่แนะนำคนไข้นั้น updated สุดๆ ดีที่สุดเท่าที่จะหาได้แล้ว อยู่มาวันหนึ่งก็มีคนไข้มาหาที่ร้าน ถามประวัติ ตรวจร่างกายเสร็จ ก็นึกแน่ว่าเป็นโรคๆนึง หายากซะด้วย โชคดีที่มาเจอน้องซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญพอดี ไม่งั้นโอกาสที่จะวินิจฉัยไม่ได้นี่เกือบร้อยเปอร์เซนต์ !! (อืม... เก่งจริงๆ น้องเรา) ก็ได้เล่าให้ฟังอย่างละเอียดว่าโรคนี้เป็นอย่างนี้ๆ ต้องรักษาอย่างนี้ๆ ยานี้เป็น first line มี second line, third line พยากรณ์โรค การดำเนินโรค ฯลฯ จบครบกระบวนความ ใช้เวลา 1 ชั่วโมงในการพูดอย่างเดียว เสียน้ำลายไปประมาณ 1 pint เสีย potassium ไปเยอะเลย คนไข้ยกมือไหว้ บอก "ขอบคุณมากครับหมอ อธิบายได้แจ่มแจ้งดีมาก แต่อยากจะขอไปถามคุณหมอต้นน้ำที่ปากซอยอีกทีนึงก่อนนะครับ ว่าจะรักษาดีไม่ดี"

อื้อหือ เจ้าหมอต้นน้ำนี่น่ะนะ ลูกศิษย์เราเองนี่หว่า มันอ่อน neurology ซะด้วย ไม่ยักกะรู้ว่ามาเปิดคลินิกปากซอยเรานี่เอง

ผมถามน้อง นศพ. ว่า ได้ยินดังนั้นแล้ว รู้สึกอย่างไร?

  • โห หน้าแตกซิ 'จาน (ย่อมาจาก อาจารย์ครับ)
  • เสีย self ครับ เสีย self หมด เอ.. เราพูดอะไรผิดไปป่าวหว่า?
  • ฮึดครับ จับมาอธิบายต่ออีกซัก 2 ชั่วโมง
  • ไม่แล้วใจครับ เดี๋ยวขอเดินไปหลังร้าน download paper ล่าสุดมาให้อ่านดูซะเลย นี่ นี่ ไม่มั่วนะคร้าบ
  • เชอะ จะไปหาเจ้าต้นน้ำก็ตามใจ จับเซ็นใบ ไม่สมัครใจรักษา ซะเลย เซ็นซะ เซ็นซะ เกิดอะไรขึ้นมาอย่ามาฟ้องร้องกันนะจ๊ะ
  • โกรธครับ แต่ทำไงได้ ชีวิตใครก็มีสิทธิ์เลือกจะอยู่ จะตาย จริงไหมครับโกรธเสร็จก็ปลงซะ กมฺมุนา วตฺตตี โลโก สัตว์โลกย์ย่อมเป็นไปตามกรรม

ไม่มีใครรู้สึก "ดี" สักคน แล้วก็จะมี action ต่างๆนานา แสดงว่าการรับรู้ของพวกเราคล้ายๆกันหมดคือการปฏิเสธการรักษานี่เป็นเรี่องไม่น่าเฉลิมฉลองแน่ๆ ส่วนจะเป็นลบขนาดไหนนั้น ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย

คำ "ปฏิเสธการรักษา" นี้ มีความหมายโดยนัยซ่อนอยู่ แล้วแต่ว่าเรา "ทำยังไง" ก่อนจะมาถึงจุดนั้น ที่น่าสนใจคือ อาจจะหมายถึง ปฏิเสธการรักษา ของเรา ไม่ได้ปฏิเสธการรักษาที่อื่น หรือคนอื่นก็ได้ (เผลอๆมีไม่น้อยที่ตกอยู่ใน category นี้) แน่นอนในใบเซ็น ผมก็ไม่เคยเห็นเขียนชื่อว่า refusal of My treatment มีแต่ refusal of treatment เฉยๆ เนื้อหาที่ตามมาประเด็นสำคัญดูเหมือนจะอยู่ที่ "ยังไงๆ ผลเกิดผิดพลาด หมอไม่ต้องรับผิดชอบ" เป็น defensive strategy form นั้นเอง

อีกนัยที่ซ่อนเร้น นอกเหนือจาก "ของเรา" แล้วก็คือ มันมีความรู้สึกจางๆของการ ตัดสิน ว่า treatment อย่างอื่นนอกเหนือจากเรานั้น ไม่ใช่การรักษา ไม่เรียกว่า treatment ซึ่งประเด็นนี้แปลก เพราะในหลายๆรายที่ รพ. ให้ออกจาก รพ.ไป โดยเซ็นไม่สมัครใจรักษานั้น ก็พาเอาถุงยาไปกินต่อที่บ้าน มีการแนะนำอะไรต่อมิอะไรอีกหลายหลายกระดาษ ตกลงรับหรือไม่รับการรักษากันแน่? ผมเคยลองคิดดูว่า บางทีถ้าเรา (หมอ) สามารถ "นับ" การรักษาอื่นๆที่ชาวบ้านเขาเชื่อ รวมทั้ง home care หรือ home palliative care แล้ว บางทีเราอาจจะมีกรณีที่ต้องเซ็นใบน่าเกลียดน่ากลัวนี้ลดลง

เรื่องของเรื่องกลับมาที่จุดตั้งต้นคือ ทำไมคนไข้คนนี้จึงยังจะไปหาหมอต้นน้ำ? มันเกี่ยวกับ performance เกี่ยวกับความเก่งของเราหรือเปล่า? หรือว่ามีเรื่องอื่นๆด้วยที่คนไข้จะใช้การตัดสินใจว่าเขาจะรักษาหรือไม่ กับใคร และโดยวิธีไหนบ้าง นอกเหนือจาก biological information อย่างเดียว อาจจะมีเรื่องค่าใช้จ่าย เรื่องครอบครัว เรื่องการงาน เรื่อง unfinished business อีกมากมาย

แล้วเราทราบหรือยัง?