บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน


บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน

การกลัวการกลืน เป็นอาการกลัวขณะกลืนหรือก่อนกลืนอาหาร ซึ่งสร้างความวิตกกังวลให้กับผู้ป่วยเป็นอย่างมาก ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุดังนี้

  • ผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบาก
  • ผู้ที่เคยมีประสบการณ์ไม่ดีในการกลืน เช่น เคยสำลักอาหาร อาหารติดคอจนหายใจไม่ออก เป็นต้น 

สาเหตุเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยเกิดความกลัวขึ้น ไม่กล้ารับประทานอาหาร รับประทานไม่ลง ขาดสารอาหาร ในบางคนอาจจะไม่สามารถควบคุมความวิตกกังวลของตัวเองได้จนเกิดเป็นอาการทางกายต่างๆ เช่น หัวใจเต้นแรง หายใจไม่ออกหรือหายใจถี่ขึ้น รู้สึกคลื่นไส้อาเจียน นอกจากนี้ยังกระทบต่อด้านสังคม ทำให้ไม่กล้ารับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่นเพราะกลัวจะเกิดอาการขึ้นอีก กลายเป็นการแยกตัวจากสังคมได้และซึมเศร้าได้ในที่สุด ผู้ป่วยจึงควรได้รับการช่วยเหลือจากสหวิชาชีพหลายๆด้าน เพื่อให้เกิดการรักษาแบบเป็นองค์รวมและให้ผู้ป่วยมีสุขภาวะที่ดีขึ้น โดยหนึ่งในนั้นก็จะมีนักกิจกรรมบำบัดร่วมด้วย วันนี้เราเลยจะมาพูดถึงบทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการช่วยเหลือและให้คำปรึกษากับผู้ป่วยกลัวการกลืนค่ะ

 

กระบวนการทางกิจกรรมบำบัด

ขั้นตอนที่ 1 ประเมินแรกรับ (Evaluation) และการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ 

นักกิจกรรมบำบัดควรใช้ Therapeutic use of self ในการสร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการ โดยการรับฟังอย่างเห็นอกเห็นใจ (Empathy) ไม่ตัดสินผู้รับบริการไปเองก่อน ใช้วาจาสุภาพ สบตาผู้รับบริการขณะพูดคุยกัน รวมถึงสร้างบรรยากาศให้ผู้รับบริการเกิดความความไว้วางใจ เพื่อให้ร่วมมือกันค้นหาปัญหาและบรรลุเป้าหมาย 

ในส่วนของการประเมินเริ่มจากการบอกวัตถุประสงค์ และสอบถามอาการของผู้รับบริการคร่าวๆ เช่น เวลากลืนรู้สึกอย่างไร มีการไอหรือสำลักขณะ/ก่อน/หลังกลืนหรือไม่ และหลังจากกลืนไปแล้วมีอาการอย่างไร จากนั้นให้ทำการทดสอบการกลืนโดยวิธีดังนี้

  1. Dry swallowing test : ให้ผู้รับบริการกลืนน้ำลาย 3 ครั้ง 
  • ถ้ากลืนไม่ได้หรือสำลักให้หยุดการทดสอบ ประเมินโดยละเอียดอีกครั้งและฝึกการกลืนโดยไม่ใช้อาหารต่อไป 
  • ถ้ากลืนได้ให้ทำการทดสอบด้วยน้ำต่อไป (ในข้อ 2)

2. Water swallowing test : ให้ผู้รับบริการกลืนน้ำ เริ่มจาก 3, 5, 10, 20 มิลลิลิตร

  • ถ้ากลืนไม่ได้ สำลัก ไอ มีการกลืนซ้ำๆ หรือเสียงเปลี่ยนหลังจากกลืนให้หยุดการทดสอบ ประเมินโดยละเอียดอีกครั้งและฝึกการกลืนโดยไม่ใช้อาหารต่อไป 
  • ถ้ากลืนได้จนถึง 20 มิลลิลิตร ประเมินโดยละเอียดอีกครั้งและฝึกการกลืนโดยใช้อาหารต่อไป 

รวมถึงสอบถามสาเหตุหรือเหตุการณ์ที่ทำให้รู้สึกวิตกกังวลผ่านการสัมภาษณ์ ถ้าผู้รับบริการยังมีความลังเลที่จะเล่าให้ใช้กิจกรรมวาดภาพที่มีแก่นเรื่อง (thematic drawing) และให้ผู้รับบริการอธิบายถึงภาพที่วาด ซึ่งเป็นการสะท้อนความคิด ความรู้สึก หรือปัญหาของผู้รับบริการผ่านภาพวาด 

ระหว่างนั้นให้สังเกตสีหน้า ท่าทาง และพฤติกรรมผ่าน Mental status examination เพื่อดูว่าตอนนี้เขามีสภาพจิตเป็นอย่างไร เช่น การมองหน้าสบตา, การให้ความร่วมมือ, การแต่งการและสุขอนามัย เป็นต้น และถ้าผู้รับบริการมากับญาติก็สัมภาษณ์ญาติด้วย

 

ขั้นตอนที่ 2 วิเคราะห์แจกแจงและระบุปัญหา (Analyze problem) และตั้งเป้าประสงค์ (Goal)

นำข้อมูลที่ได้จากการประเมินและสัมภาษณ์มาระบุปัญหา เพื่อตั้งเป้าประสงค์ในการรักษา โดยเขียนปัญหาออกมาเป็นข้อๆ ยกตัวอย่างเช่น 

  • ผู้รับบริการกังวลเพราะกลืนไม่ลง รู้สึกว่ามีอาหารติดอยู่ที่ลำคอตลอดเวลา 
  • ผู้รับบริการอยากอาเจียนออกมาหรือสำลักอาหารออกมาเมื่อทำการกลืน เพราะมีระดับการรับความรู้สึกบริเวณช่องปากหรือทางเดินอาหารส่วนต้นมากกว่าปกติ

ต่อมาตั้งเป้าประสงค์ ต้องตั้งร่วมกับผู้รับบริการ โดยเป้าประสงค์นี้ก็คือ ผู้รับบริการสามารถกลืนอาหารได้ด้วยตนเองโดยไม่รู้สึกกลัวและปลอดภัย ภายในระยะเวลา 7 สัปดาห์ (21 วัน)


 

ขั้นตอนที่ 4 วางแผนการรักษา (Intervention plan) และให้การรักษา (Intervention implement)

วางแผนการรักษาใช้ระยะเวลาทั้งหมด 21 วัน โดยให้ผู้รับบริการมาพบนักกิจกรรมบำบัดสัปดาห์ละ 3 วัน วันละ 1 ชั่วโมง (รวม 7 สัปดาห์)

  • สัปดาห์ที่ 1-2 (วันที่ 1-6)
    • ให้ความรู้และอธิบายถึงผลกระทบของภาวะกลืนลำบากหรือพฤติกรรมการกินที่ไม่เหมาะสมที่ส่งผลต่ออาการกลัวการกลืนได้ รวมถึงผลกระทบที่มีต่อการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันให้กับผู้รับบริการและญาติ 
    • ลดความกลัวและวิตกกังวลในการกลืนของผู้รับบริการ เป็นการเปลี่ยนแปลงจิตใต้สำนึกและสภาพจิตใจ โดยผู้บำบัดใช้หลักจิตวิทยาเชิงบวก หรือ PERMA ซึ่งประกอบด้วย อารมณ์บวก (positive emotion), อารมณ์ร่วม (engagement), มีสัมพันธภาพ (relationship), มีความหมายกับเป้าหมาย (meaning & purpose), มีความสำเร็จกับมีผลสัมฤทธิ์ (achievement & accomplishment) ผ่านการฝึกในรูปแบบต่างๆ ดังนี้
  1. เคาะอารมณ์ : ให้ผู้รับบริการหลับตา จากนั้นสอบถามว่ารู้สึกตึงบริเวณไหนบ้างเริ่มตั้งแต่ใบหน้า อก และท้อง ให้คะแนนระดับความตึงกี่คะแนนจาก 0-10 (0 คือน้อยสุด 10 คือ มากสุด) ถ้าผู้รับบริการมีความตึงมากกว่า 6 ให้ชวนเคาะอารมณ์พร้อมกับผู้รับบริการ ใช้นิ้วชี้กลางสองข้างเคาะระหว่างหัวคิ้ว พร้อมพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว หายกลัว” เคาะบริเวณกลางอกใต้ต่อปุ่มกระดูก ไหปลาร้า พร้อมพูดว่า “เข้มแข็ง เข้มแข็ง เข้มแข็ง หายเศร้า หายเศร้า หายเศร้า” เคาะสีข้างลําาตัวใต้ต่อรักแร้หนึ่งฝ่ามือ พร้อมพูดว่า “ให้อภัย ให้อภัย ให้อภัย หายโกรธ หายโกรธ หายโกรธ” และสอบถามคะแนนความตึงว่าลดลงหรือไม่ ถ้ายังให้คะแนนมากกว่า 6 ก็ชวนเคาะอารมณ์อีก 3 รอบ แล้วถามระดับความตึงอีกครั้ง ถ้าได้ 3 ถือว่าอารมณ์ตึงเครียดลดลง
  2. เดินฝึกจิตใต้สํานึก : ให้ผู้รับบริการหลับตา เดินไปข้างหน้าและตอบคำถามไปด้วยในแต่ละก้าว ผู้บำบัดจะคอยบันทึกคําตอบจากผู้รับบริการ เริ่มจากก้าวแรกให้ถามว่า “เห็นภาพตัวเองกําลังอยู่กับใคร ที่ไหน เมื่อไร” ก้าวสองให้ถามว่า “เห็นภาพตัวเองกําลังทําอะไร” ก้าวสามให้ถามว่า “คุณกําลังใช้จุดแข็ง/ความสามารถที่มีอยู่อย่างไรบ้าง” ก้าวสี่ให้ถามว่า “คุณเกิดมาทําไม” ก้าวห้าให้ถามว่า “คุณคือใคร” ก้าวหกให้ถามว่า “คุณกําาลังทําอะไร เพื่อใคร” หลังจากนั้นให้ผู้รับบริการหลับตา เดินถอยหลังและตอบเร็วขึ้น โดยใช้คําถามเดิม เริ่มจากก้าวห้า ก้าวสี่ ก้าวสามให้เปลี่ยนคําาถามว่า “คุณอยากพัฒนาตัวเองอย่างไร”  ก้าวสองให้เปลี่ยนคําถามว่า “คุณอยากเห็นภาพอะไรในการเปลี่ยนแปลงตัวเอง” และก้าวสุดท้ายให้เปลี่ยนคําถามว่า “ภาพตัวเองที่มีการพัฒนาขึ้น กําลังอยู่กับใคร ที่ไหน เมื่อไร” และให้ผู้รับบริการลืมตา ผู้บำบัดเชิญชวนให้ผู้รับบริการสะท้อนการเรียนรู้โดยตั้งคําถามว่า “คุณได้เรียน รู้อะไรบ้าง และจะนําไปพัฒนาตัวเองอย่างไร” พร้อมตั้งใจรับฟังอย่างลึกซึ้งและไม่ตัดสิน 
  3. หายใจให้เย็นจิต : หายใจเข้าลึกๆค้างไว้ 3 วินาที จากนั้นหายใจออกเป่าทางปาก เป็น 1 รอบ ให้ทําทั้งหมด 4 รอบ ต่อด้วยหายใจเข้าลึก-หายใจออกเป่าทางปากติดต่อกัน 10 รอบ และต่อด้วยหายใจเข้าออกทางจมูก เป็น 1 รอบ ทํา 20 รอบ สุดท้ายหายใจเข้าลึกๆค้าง 3 วินาที หายใจออกเป่าทางปาก 1 รอบ
  4. ฝึกคิดบวกด้วยการฟังเสียงภายในใจของตัวเอง : ให้ผู้รับบริการถามคำถามและตอบในใจว่า “กําลังกลัวอะไร” ต่อด้วยการพูดให้ตัวเองได้ยินด้วยน้ำเสียงที่เข้มแข็งว่า “หายกลัว กล้าลองทําดู” จากนั้นอยู่นิ่งๆฝึกหายใจแบบ 4-7-8 เพื่อคลายความเศร้าวิตกกังวล โดยเริ่มหายใจเข้าทางจมูกลึกๆพร้อมลิ้นแตะเพดานบนช่องปาก นับในใจ 1-2-3-4 ค่อยๆนําพาลมหายใจเข้าไปค้างไว้ที่ช่องท้อง นับในใจ 1-2-3-4-5-6-7 แล้วค่อยๆเป่าลมหายใจออกมาทางปากยาวๆ นับในใจ 1-2-3-4-5-6-7-8 ทําสัก 4 รอบ (ถ้าทําแล้วอึดอัดให้ทําหายใจแบบ 4-4-4 แทน) สามารถทำได้ 4 รอบเช้า-กลางวัน-เย็น และก่อนนอน รอบละ 10-30 นาที

*แนะนำเพิ่มเติมแก่ผู้รับบริการว่าถ้าเมื่อไหร่มีความรู้สึกกลัว วิตกกังวล หรือมีความคิดลบให้นำวิธีเหล่านี้ไปทำตามเพื่อลดความรู้สึกที่เป็นลบได้ เช่น อาการกลัวการกลืนที่เกิดขึ้นขณะรับประทานอาหาร

 

 

  • สัปดาห์ที่ 3-6 (วันที่ 7-18)
    • การฝึกกลืนโดยไม่ใช้อาหาร เน้นไปที่การเตรียมองค์ประกอบของร่างกายที่เกี่ยวข้องกับการกลืน ได้แก่
  1. Oro-motor exercise : เป็นออกกำลังอวัยวะบริเวณปากเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการกลืน
  • Lip exercise ฝึกให้ควบคุมริมฝีปาก โดยให้ผู้รับบริการทำปากเป็นรูปอา อี อู พองแก้มเพื่อกักลมจากนั้นปล่อยออกมา หรือให้ทำกิจกรรมต่างๆ เช่น เป่าลูกโป่ง, เม้มกระดาษให้ค้างไว้ที่ปาก
  • Jaw exercise ให้ผู้รับบริการอ้าปาก 5 วินาทีจากนั้นปิดปากให้ฟันชนกัน หรือทำท่าเคี้ยว อาจให้ผู้รับบริการเคี้ยวข้าวหรือหมากฝรั่งจริงๆแล้วคายออก เพื่อเพิ่มแรงต้าน 
  • Tongue exercise ให้ลิ้นเคลื่อนไปในทิศต่างๆ โดยให้ผู้รับบริการแลบลิ้นออกมาและแตะไปบริเวณริมฝีปากบน ล่าง ซ้าย ขวา หรือให้เดาะลิ้น

2. Sensory stimulation : กระตุ้น sense ให้เกิด response ของอวัยวะในช่องปาก เช่น ให้ดื่มน้ำผลไม้ที่มีรสเปรี้ยว 

3. Oral reflex normalization : ฝึก gag reflex ในกรณีที่ผู้รับบริการมีระดับการรับความรู้สึกบริเวณช่องปากที่มากกว่าปกติ โดยใช้ไม้ ช้อน หรือแปรงสีฟันแตะบริเวณลิ้น ไล่จากปลายลิ้นมายังโคนลิ้น เพื่อลดความไวของการรับความรู้สึกบริเวณช่วงปาก ให้เกิดความชินจนสามารถสัมผัสอาหารได้

4. Swallowing exercise : เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกลืน

  • Shaker exercise 

ท่าที่ 1 ให้นอนหงายแล้วผงกหัวขึ้นมองที่ปลายเท้า ทำค้างไว้ 1 นาที ทำทั้งหมด 3 ครั้ง โดยไม่หนุนหมอนและไม่กลั้นหายใจ ท่าที่ 2 นอนหงายเหมือนเดิมแล้วผงกหัวขึ้นลง นับเป็น 1 ครั้ง ทำทั้งหมด 30 ครั้ง

โดยทั้ง 2 ท่า นับเป็น 1 รอบ ให้ผู้รับบริการทำวันละ 3 รอบ ติดต่อกัน 6 สัปดาห์

  • Jaw opening exercise อ้าปากให้กว้างที่สุดแล้วทำค้างไว้ 10-15 วินาที จากนั้นพัก 10 วินาที แล้วทำแบบเดิมต่ออีก 6-10 ครั้ง อาจมีการให้แรงต้านเพิ่มขึ้นโดยให้อ้าปากค้างไว้เพื่อหนีบลูกบอล

*แนะนำผู้รับบริการให้นำวิธีเหล่านี้กลับไปทำที่บ้านเป็น Home program

  • การฝึกกลืนโดยใช้อาหาร เป็นการเตรียมความพร้อมก่อนรับประทานอาหารจริงๆ โดยมีวิธีดังนี้
  1. Positioning : จัดท่าทางให้เหมาะสมขณะรับประทานอาหาร และแนะนำให้ใช้วิธี Postural maneuvers
  • Chin tuck กดคางไว้แล้วค่อยกลืน
  • Head back เงยคอขึ้นแล้วค่อยกลืน

2. Dietary management : การจัดการอาหาร

  • ปรับความข้นของอาหาร (พิจารณาตาม IDDSI framework) เลือกอาหารตามความเหมาะสมของผู้รับบริการหรือเลือกจากระดับที่ข้นที่สุดก่อนเพื่อความปลอดภัย จากนั้นค่อยๆ grade ระดับความเหลวของอาหารมากขึ้น แต่ละครั้งที่ grade ไม่ควรเกิน 1 ขั้น
  • ปรับขนาดอาหาร ควรเริ่มจาก ⅓ ช้อนชา แล้วค่อยมาเป็น ½ ช้อนชา และปรับมาเรื่อยๆจนใกล้เคียงกับขนาดอาหารปกติ

3. Swallow maneuvers : สอนเทคนิคช่วยกลืนเพื่อชดเชยการกลืนแบบปกติที่ผู้รับบริการไม่สามารถทำได้หรือทำได้ยากลำบาก มีดังนี้

  • Supraglottic swallow ให้หายใจเข้าลึกๆแล้วกลั้นไว้ จากนั้นให้กลืนขณะที่กลั้นลมหายใจไว้อยู่และไอออกมาทันทีที่กลืนเสร็จ แล้วกลืนซ้ำอีกครั้ง
  • Mendelsohn maneuver จับบริเวณลูกกระเดือกให้ยกขึ้น แล้วกลืนแต่ให้ค้างไว้ที่คอก่อน อย่าเพิ่งกลืนจริง และยกคอเกร็งไว้ 2 วินาที จากนั้นค่อยกลืนจริงได้

 

 

  • สัปดาห์ที่ 7 (วันที่ 19-21) 
    • ฝึกรับประทานอาหารในคลินิกและในบริบทจริงที่บ้าน โดยให้ผู้รับบริการใช้เทคนิคต่างๆที่เคยฝึกกันมาปรับใช้กับการรับประทานอาหารจริงๆ เช่น การจัดท่าทาง, Swallow maneuvers, การฝึกคิดบวกด้วยการฟังเสียงภายในใจของตัวเองก่อนรับประทานอาหาร เป็นต้น ผู้รับบริการต้องคอยดูและความปลอดภัยและอาจให้การช่วยเหลือในช่วงแรกของการฝึก เช่น verbal prompt ในการฝึกคิดบวก หรือบอกว่าท่าทางที่ผู้รับบริการทำอยู่ไม่ถูกต้อง ในส่วนของการรับประทานอาหารในบริบทจริง ผู้บำบัดต้องให้ความรู้กับญาติก่อนที่จะให้กลับไปทำจริงๆ และมีการตรวจเช็คจากวิดีโอที่ถ่ายมา
    • ให้ความรู้ผู้รับบริการกับญาติเพิ่มเติมในข้อควรระวัง, การสังเกตอาการที่ผิดปกติของผู้รับบริการ, vital sign เป็นต้น 



 

ขั้นตอนที่ 5 ประเมินซ้ำ (Re-evaluation) และการ Discharge

ประเมินซ้ำเพื่อดูว่าสามารถบรรลุเป้าหมายตามที่ตั้งไว้ได้หรือไม่ ตั้งแต่ประเมินการกลืนไปจนถึงสภาพจิตใจของผู้รับบริการ ถ้าไม่ได้ต้องมีการปรับแผนการรักษาใหม่ ถ้าบรรลุตามเป้าประสงค์ให้เตรียมความพร้อมสำหรับการ discharge ของผู้รับบริการ



 

นางสาว ศรุตา ฟุ้งสิริรัตน์ นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 (6223014)


 

อ้างอิง

หนังสือกิจกรรมการดําเนินชีวิตจิตเมตตา บทที่ 5-6

เอกสารประกอบการเรียนเรื่อง Swallowing Rehabilitation 

รายการ รู้เท่ารู้ทัน ตอน เอาชนะความกลัวการกลืนอาหาร https://youtu.be/HCmhvyTPM34 

Phagophobie (peur d'avaler) symptômes, causes et traitement https://www.sainte-anastasie.org/articles/psicologa-clnica/fagofobia-miedo-a-tragar-sntomas-causas-y-tratamiento.html 

ชนะความกลัว...การกลืนอาหาร https://www.gotoknow.org/posts/555627 

The IDDSI Framework https://iddsi.org/framework/ 


 

หมายเลขบันทึก: 692561เขียนเมื่อ 23 กันยายน 2021 02:32 น. ()แก้ไขเมื่อ 23 กันยายน 2021 02:32 น. ()สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

อนุญาตให้แสดงความเห็นได้เฉพาะสมาชิก
พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท