Sleep Management


Sleep Management 

              ปัญหาการนอนไม่หลับ เป็นปัญหา สุขภาพที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์มากถึงร้อยละ 30 ของประชากรโลก และ 1 ใน 3 ของจำนวนนี้ เป็นการนอนไม่หลับแบบเรื้อรัง พบมากในเพศหญิง ผู้สูงอายุ ผู้มีปัญหาทางด้านเศรษฐานะ ผู้ป่วย โรคทางกายและผู้ป่วยโรคทางจิตเวชซึ่งการนอนไม่หลับส่งผลให้เกิดความบกพร่องในด้าน สังคมและอารมณ์ทำให้หงุดหงิดง่าย ซึ่งสมารถเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดปัญหาสัมพันธภาพ กับผู้อื่น นอกจากน้้นการนอนไม่หลับยังส่งผลต่อ สุขภาพกาย โดยจากการศึกษาพบว่าผู้ที่มีปัญหา การนอนไม่หลับจะเพิ่มโอกาสที่จะป่วยเป็น โรคในด้านระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจวาย โรคไขมันสูง โรคความดันโลหิตสูงและยังพบว่าผู้ที่มีปัญหาการนอนไม่หลับมีโอกาสป่วย เป็นโรคซึมเศร้ามากกว่าผู้ที่ไม่มีปัญหาการนอน หลับถึง 2 เท่าอีกท้้งปัญหาการนอนไม่หลับ ยังส่งผลต่อเศรษฐกิจด้วยเนื่องจากจะต้องใช้เงินจำนวนมากในการตรวจวินิจฉัยหาสาเหตุของอาการนอนไม่หลับ

              เนื่องจากที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าการนอนไม่หลับนั้นเป็นปัญหาที่สำคัญอย่างหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับกิจกรรมการใช้ชีวิตของมนุษย์โดยตรง วันนี้ทางทีมผู้จัดทำจึงขอทำคลิปมอบความสนุกพร้อมกับสอดแทรกความรู้มาให้รับชมกัน เริ่มตั้งแต่การอธิบายให้เห็นถึงความสำคัญของการนอนหลับ วิธีการจัดการกับปัญหา รวมถึงไปมาตอบปัญหาที่คนส่วนใหญ่เข้าใจผิดเกี่ยวกับการนอน

คลิปที่ 1 ความสำคัญของการนอน

                   ความสำคัญการนอน การนอนหลับเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นตามธรรมชาติและเป็นกิจกรรมพื้นฐาน ที่สำคัญต่อการดำรงชีวิตของมนุษย์ โดยมนุษย์ ใช้เวลาเฉลี่ยในการนอนคิดเป็นหนึ่งในสามของเวลา ชีวิตซึ่งในขณะนอนหลับร่างกายจะมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาต่าง ๆ ไปในลักษณะ ผ่อนคลายโดยมีการทำงานลดลง เช่น มีการลดลงของระดับการรู้สติ ร่างกายจึงไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้า อัตราการเผาผลาญ อุณหภูมิของ ร่างกาย ความดันโลหิต อัตราการหายใจ การ ทำงานของกล้ามเนื้อต่าง ๆของร่างกายลดลงป็นต้น อีกทั้งขณะนอนหลัยังมีการเปลี่ยนแปลงของคลื่นสมองซึ่งต่างไปจากขณะตื่นอีกด้วย ที่สำคัญคือการนอนจะเป็นช่วงเวลาที่สมองนำข้อมูลไปเลือกเพื่อที่จะจัดเก็บหรือกำจัดออกไปซึ่งกระบวนการนี้จะส่งผลต่อความสามารถในการจดจำของมนุษย์

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดปัญหาการนอนไม่หลับ

  • ปัจจัยที่เกิดจากอาการทางกายบางชนิด (Biological Factors) เช่น โรคหัวใจ(CVS), โรคที่เกี่ยวข้องกับการหายใจ(RS) หายใจลำบาก หอบหืด ไอ กรน, เป็นกรดไหลย้อน (GI) รวมไปถึงโรคที่เกิดจากสารสื่อประสาทแปรปรวน Parkinson’s Disease, Alzheimer's Disease, ADHD หรือผู้ที่เคยมีประวัติการใช้ยากลุ่มสเตียรอยด์มากเกินขนาด
  • ปัจจัยที่เกิดจากอาการทางจิตใจ (Psychosocial Factors) เช่น โรคซึมเศร้า, โรคอารมณ์แปรปรวน, โรควิตกกังวล, ผู้ที่มีบุคลิกภาพต้องการความสมบูรณ์แบบ (Personality : Perfectionist), 
  • ปัจจัยที่เกิดจากปัญหาด้านการเงิน (Socioeconomic status) ผู้ที่มีฐานะยากจน ไม่มีสิทธิในสังคมที่ส่งผลให้เกิดความเครียด

ปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดปัญหาการนอนไม่หลับ

  • ความเครียด ความกดดันทางจิตใจ (Psychosocial stressor) เช่น ปัญหาชีวิตอย่างการเรียน การงาน ครอบครัว ความรัก ด้านการเงิน
  • พฤติกรรม (Behavior and Lifestyles) เช่น มีการงีบหลับในตอนกลางวัน มีตารางการนอนที่ไม่เหมาะสม(นอนเร็วเกิน, นอนดึกเกิน) ทำงานตอนกลางคืน ติดการเล่นโทรศัพท์ก่อนนอน
  • ลักษณะความคิดที่ไม่เหมาะสม (Maladaptive Cognitive styles) เช่น วิตกกังวลง่าย ชอบครุ่นคิดกับสิ่งต่างๆมากเกินไปหรือมีมุมมองว่าการทำงานในเวลาที่ควรจะนอนนั้นเป็นการใช้เวลาชีวิตอย่างคุ้มค่า

Sleep cycle


สามารถแบ่งได้อีก 4 ระดับย่อย ได้แก่

        1. Awake เริ่มง่วง เป็นช่วงที่เราเริ่มจะนอนหลับ โดยทั่วไปจะเป็นเพียงช่วงเวลาสั้นๆ ในระยะนี้สมองจะเริ่มทำงานช้าลง ถ้าถูกปลุกให้ตื่นในระยะนี้ เราจะไม่ค่อยงัวเงียหรืออาจจะรู้สึกว่าเรายังไม่ได้นอน บางทีอาจมีการกลอกตาไปมาช้าๆได้

        2. การนอนหลับที่มีตากระตุก (rapid eye movement; REM) เป็นช่วงที่สมองทำงานเพิ่มขึ้น ภายหลังจาก การนอนหลับแบบ REM จะพบว่ามีการเคลื่อนไหวของลูกตาอย่างรวดเร็ว ซึ่นอกจากนี้ยังมีภาวะ กล้ามเนื้อไม่มีความตึงตัว และ อาจเกิดกล้ามเนื้อกระตุกได้ในช่วงนี้ การนอนหลับแบบ REM นี้มีความสัมพันธ์กับการฝันโดยการเปลี่ยนแปลงขณะนอนหลับแบบ REM อาจพบอัตราการหายใจ การเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต ที่ เปลี่ยนแปลง ขึ้นๆ ลงๆ 

        3. การนอนหลับที่ไม่มีตากระตุก (Non-rapid eye movement; NREM) เป็นช่วงที่สมองทำงานช้าลง โดย พบว่า อัตราการเต้นของหัวใจช้าลง อัตราการหายใจช้าลง ความดันโลหิตต่ำลง เมื่อเปรียบเทียบกับช่วงก่อนนอนหลับ 

              3.1 Light Sleep เป็นช่วงการนอนหลับตื้น มีความสัมพันธ์กับการซ่อมแซม ส่วนต่างๆของร่างกายในเชิงกายภาพ (Musculoskeletal system) 

              3.2 Deep Sleep เป็นช่วงการนอนหลับลึก การนอนหลับในช่วงนี้มี ความสัมพันธ์กับ ระบบประสาทและสมอง เกี่ยวกับความจำการนอนในช่วงนี้สมองนำสิ่งที่พบเจอไปประมวลผลเก็บเป็นความจำระยะยาว

          คนส่วนใหญ่จะคิดว่าการนอน คือการพักผ่อน ทำให้ร่างกายได้เตรียมตัวสำหรับการทำงานในวันถัดไป แต่จริงๆแล้วการนอนนั้นมีความสำคัญในเรื่องของความจำ การจัดการข้อมูลอีกเช่นกันจาก Stage การนอนที่ได้กล่าวไปตอนข้างต้นจะแบ่งได้อีก 2 phase ใหญ่ของการจำข้อมูล และการจัดการข้อมูล 

  1. Stage 1-2 ช่วงของการรับข้อมูลมาเพื่อจัดเรียงระเบียบความสำคัญของข้อมูลต่างๆ ข้อมูลที่จำเป็นต้องมีการใช้ต่อจะถูกส่งต่อให้ใน phase ถัดไป แต่ถ้าไม่จำเป็น ข้อมูลเหล่านั้นจะถูกกำจัดออกเช่นกัน ในกรณีของข้อมูลความจำบางอย่างที่แต่ละบุคคลจำได้มาตลอดระยะช่วงชีวิต แต่พอวันหนึ่งไม่ได้มีการนำข้อมูลเหล่านั้นมาใช้ หรือ recall ข้อมูลเหล่านั้นก็อาจจะถูกกำจัดได้เช่นกัน เพราะถือว่าข้อมูลเหล่านี้ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องนำไปใช้ต่อ 
  2. Stage 3-4 ช่วงของการรับข้อมูล จำข้อมูล จัดการข้อมูลที่ได้มาอย่างเป็นหมวดหมู่เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับนำข้อมูลเหล่านี้ออกมาใช้ต่อไป                                                                                                                                          ถ้าพูดง่ายๆถึงการทำงานของความจำ phase 1 เปรียบเสมือนบริษัทขนส่งที่ต้องรับข้อมูลมาในทุกๆวันเพื่อคัดกรองสิ่งต่างๆ แล้วส่งให้กับภายในบริษัทหรือ phase 2 เพื่อทำการบันทึกข้อมูล ถ้ามีข้อมูลที่หลงเหลือจากรอบแรก ร่างกายจะนำข้อมูลต่างๆเข้าสู่ sleep cycle รอบ 2 เพื่อทำการกรองข้อมูลและทำซ้ำเช่นนี้ต่อไปเช่นกัน แต่ถ้าร่างกายของเราไม่ได้รับการนอน ก็จะเปรียบเสมือนว่ามีสินค้ามากองอยู่ที่หน้าบริษัทขนส่งมากขึ้นในแต่ละวัน ร่างกายจะไม่สามารถคัดกรองทุกสินค้าหรือข้อมูลมาได้เนื่องจากร่างกายได้รับชั่วโมงในการนอนน้อยเกินไป ทำให้ข้อมูลเหล่าต้องถูกกำจัดออกทั้งหมด                                                                                                               นอกจาก Sleep cycle แล้วยังมีสารภายในร่างกายที่เกี่ยวข้องกับการนอนอีก
  • เมลาโทนิน (Melatonin) เป็นฮอร์โมนที่สร้างมาจากสมอง โดยร่างกายจะเริ่มหลั่งสารนี้ออกมาสู่กระแสเลือดตั้งแต่ช่วงที่พระอาทิตย์ตกดิน ทำให้ร่างกายรับรู้ว่าใกล้มืดและร่างกายจะมีระดับของเมลาโทนินสูงสุดในช่วงครึ่งหนึ่งของคืน (half of night) โดยความมืดจะกระตุ้นการหลั่งสารเมลาโทนิน บางครั้งจึงเรียกฮอร์โมนชนิดนี้ว่า "Dracula of hormones" ในขณะที่แสงจะยับยั้งการหลั่งเมลาโทนิน ทำให้ค่อยๆลดลงในช่วงเวลาเช้าที่มีแสงอาทิตย์ ในปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าการได้รับแสงสีฟ้า เช่น แสงจากหน้าจอโทรศัพท์มือถือ จะสามารถยับยั้งหรือชะลอการหลั่งเมลาโทนินได้ ซึ่งจะเห็นได้ว่าการเล่นโทรศัพท์มือถือก่อนเวลาเข้านอนเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้การเตรียมตัวก่อนการนอนหลับนั้นไม่มีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่พบว่าผู้สูงอายุมีแนวโน้มที่พบการหลั่งเมลาโทนินลดลง จึงทำให้พบภาวะนอนหลับยากที่สัมพันธ์กับอายุได้ (age-related sleep disorder)

 

  • อะดีโนซีน (Adenosine) เป็นโมเลกุลที่ทรงพลังกว่าตัวหนึ่งของร่างกายและเชื่อมโยงกับกระบวนการย่อยอาหาร ในระหว่างการย่อยอาหาร กลูโคสในอาหารที่เรากินเข้าไปจะสลายตัวเป็นไกลโคไลซิส สิ่งนี้แบ่งออกเป็น Adenosine Tri-Phosphate (ATP) สิ่งนี้มีหน้าที่ในการถ่ายโอนพลังงานระหว่างเซลล์ หลังจากที่เอทีพี “ใช้จนหมด” แล้ว มันจะสลายตัวเป็นอะดีโนซีนอีกครั้ง เมื่ออะดีโนซีนสร้างขึ้นในกระแสเลือด มันจะทำปฏิกิริยากับตัวรับเซลล์จำเพาะ ยับยั้งการทำงานของระบบประสาทและทำให้เกิดอาการง่วงนอน สิ่งนี้หมายความว่า เมื่อร่างกายขาดเชื้อเพลิงในรูปของน้ำตาลที่ย่อยง่ายจากอาหารที่เรากินเข้าไป อะดีโนซีนส่งสัญญาณให้ร่างกายง่วง สิ่งนี้บอกให้เรานอนหลับและสร้างพลังงานสำรองใหม่ เป็นปฏิกิริยาลูกโซ่ที่สำคัญที่เริ่มต้นระยะแรกของการนอนหลับที่เป็น Non-REM และจำเป็นต่อวงจรการนอนหลับตามธรรมชาติ

            แล้วสารทั้ง 2 นี้ความสัมพันธ์กันอย่างไร ถ้ามีการพูดถึง melatonin คือสารที่บอกกับร่างกายว่าเวลาขณะนี้กำลังใกล้กลางคืนแล้ว และจะมีการหลั่งเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ แต่สารนี้จะไม่สามารถส่งผลอะไรต่อการนอนเป็นเพียงสารที่บอกถึงเพียงช่วงเวลากลางคืนเท่านั้น จึงจำเป็นที่จะมีสารอีกตัวที่เข้ามาเกี่ยวข้องคือ adenosine จะเกี่ยวข้องกับการทำให้ร่างกายมีอาการง่วงโดยตรง กระตุ้นให้ร่างกายต้องมีการนอนหลับ และเมื่อร่างกายได้รับการนอนหลับสาร adenosine ก็จะถูกกำจัดออกไปเช่นกัน โดยสารนี้จะค่อยๆหลังตั้งแต่เช้าและจะสะสมมากขึ้นในตอนกลางคืนพอดีกับช่วงที่ melatonin หลั่งออกมาสูงสุด และทำให้เราสามารถนอนหลับได้

            ในขณะเดียวกัน บางคนที่มีเหตุจำเป็นของการนอนดึก ทำให้สาร adenosine ไม่ได้รับการกำจัดออกจากทางร่างกายทำให้มีสารนี้ตกค้างเพิ่มมากขึ้นจนทำให้ถึงจุดที่จะไม่รู้สึกง่วง หรืออาการ “ตาค้าง” และแน่นอนว่าในคืนถัดไปร่างกายจะมีการสะสม adenosine มากกว่าปกติ ทำให้มีของเสียที่ไม่ได้รับการกำจัดมากเกินไป ทำให้ร่างกายมีอาการมึนงง สับสน อ่อนเพลียได้ในคืนนั้นเช่นกัน

คลิป 2 เคล็ดลับหลับให้ดีขึ้น

             ในทางกิจกรรมบำบัดนั้นกิจกรรมการนอนหลับ (Sleep) โดยการนอนหลับของบุคคลนั้นจะสามารถเป็นกิจกรรมที่มีประสิทธิภาพได้นั้นเกิดขึ้นจาก 2 องค์ประกอบย่อยได้แก่ บุคคลนั้นมีการจัดเตรียมการนอน  (Sleep preparation) และมีการส่วนร่วมในการนอน (Sleep participation) ที่มีคุณภาพ

             โดยวิธีการที่จะสามารถช่วยให้มีคุณภาพการนอนการนอนที่ดีขึ้นได้ที่จะนำมาเสนอวันนี้มีหลากหลายวิธีการสามารถนำไปปรับใช้ให้เข้ากับ lifestyle ของแต่ละบุคคลได้

  • การปรับสุขอนามัยการนอนหลับ (Sleep hygiene) คือการจัดเตรียมการนอนทั้งผ่านการปรับพฤติกรรมของบุคคลและปรับสิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้องกับการนอนนั่นเอง
  1. การเข้านอนและตื่นนอนเป็นเวลาเดิมสม่ำเสมอทั้งในวันทำงานและวันหยุด 
  2. หลีกเลี่ยงแสงรบกวนที่เข้าดวงตาในช่วงก่อนการนอนและขณะนอนหลับ เช่น แสงจากมือถือ คอมพิวเตอร์ โทรทัศน์ 
  3. ไม่ออกกำลังกายก่อนเวลาเข้านอน
  4. ไม่ควรรับประทานอาหารมื้อใหญ่ก่อนนอน แต่ไม่ควรบ่อยให้ท้องว่าง หรือหิวก่อนนอน 
  5. จำกัดปริมาณน้ำดื่มก่อนนอนนื่องจากอาจส่งผลทำให้ตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืนได้ 
  6. หลีกเลี่ยงการนอนหลับตอนกลางวันรวมถึงการงีบหลับหรือถ้ามีการงีบหลับควรงีบไม่เกิน 10-15 นาที เนื่องจากจะทำให้ นอนหลับยาก หรือนอนไม่หลับในตอนกลางคืนได้
  7. งดทานอาหาร หรือ ดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนประกอบจาก คาเฟอีน หรือ ช็อคโกแลต อย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนเวลานอน
  8. งดการดื่มแอลกอฮอลล์ ก่อนเวลานอนแม้ว่าจากการศึกษาที่ผ่านมาพบการการดื่มแอลกอฮอล์ จะทำให้หลับง่ายขึ้น แต่คุณภาพการนอนลดลงและมักตื่นระหว่างคืนหรือนอนหลับไม่สนิท ตื่นมาไม่สดชื่น
  • การรักษาโดยการควบคุมตัวกระตุ้น (Stimulus control therapy) โดยให้ความสำคัญเรื่องการใช้ห้องนอนเพื่อการนอนและการมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น ลดกิจกรรมที่อาจรบกวนการนอนได้ เทคนิคจะดีเมื่อใช้ร่วมกับการจัดสภาพแวดล้อมห้องนอนให้เหมาะสม ได้แก่ อุณหภูมิ แสงสว่างไม่มากจนเกินไป ไม่มีเสียงนาฬิกา ไม่มีทีวีหรือ โทรทัศน์ เป็นต้น การพยายามเข้านอนเมื่อยังไม่ มีสัญญาณการนอนหลับอาจท าให้ไม่ประสบความส าเร็จในการนอนได้ ควรลุกขึ้นจากเตียงทันที โดยควรเข้านอนเมื่อมีอาการ หาว ตาหนัก ไม่สามารถลืมตาได้ หรือสัญญาณอื่นๆที่บ่งชี้ว่ามีความง่วงมากกว่า แค่เหนื่อยล้าเท่านั้น 
  • การใช้เทคนิคจินตนาการ (Imaginary therapy) ทำโดยการคิดถึงสถานที่ที่ทำให้รู้สึกผ่อนคลาย เช่น ทะเล ภูเขา สนามหญ้า จะช่วยลดความตึง เครียดลงได้ 
  • การคลายกล้ามเนื้อทีละส่วน (Muscle relaxation)
  1. นอนหลับตาลงสองข้าง  มุ่งความสนใจไปที่เท้าสองข้าง 
  2. หายใจเข้าและเกร็งกล้ามเนื้อทั้งหมดที่เท้าจนตึง  ให้คงอย่างนั้น 3-4 วินาที โดยที่ยังหายใจเข้าอยู่ 
  3. ให้ผ่อนหายใจออกช้า ๆ และผ่อนคลายกล้ามเนื้อที่เท้า  เมื่อผ่อนคลายเสร็จคุณจะรู้สึกตึง ๆ กล้ามเนื้อเท้า 
  4. มุ่งไปยังกล้ามเนื้อน่องทั้งสองข้างโดยสังเกตอุณหภูมิที่มือหากอุ่นแสดงว่าได้ผ่อนคลายแล้ว  แต่ถ้ายังเย็นให้ทำการผ่อนคลายอีกจากนั้นทำ 4 ขั้นตอนที่กล่าวมาข้างต้นและให้ทำแบบนี้กับกล้ามเนื้อส่วนอื่นของร่างกาย เช่น ต้นขา สะโพก ช่องท้อง หน้าอก ไหล่ คอ หน้า
  • Deep breathing โดยการหายใจเข้าทางจมูกช้า ๆ ให้เต็มปอดนับ 1-10  กลั้นลมหายใจ 2-3 วินาทีแล้วจึงหายใจออกทางปากช้าๆโดยระยะเวลาหายใจออกเป็นสองเท่าของหายใจเข้าทำสลับกัน 5-10 ครั้ง
  • การทำสมาธิให้จิตใจผ่อนคลาย ปล่อยวางความคิดจากสิ่งต่างๆ ผ่านวิธีการทางศาสนา เช่น การสวดมนต์ 

คลิปที่ 3 เรื่องที่คนส่วนใหญ่เข้าใจผิดเกี่ยวกับการนอน

           ทางผู้จัดทำหวังว่าบทความนี้จะเป็นประโยชน์ต่อตัวผู้อ่านให้เข้าใจเกี่ยวกับการจัดการในการนอนหลับมากขึ้น หากมีข้อผิดพลาดประการใดต้องขออภัยมา ณ ที่นี้ด้วย

ทีมผู้จัดทำ

นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดล

นางสาว วิดา ใสบริสุทธิ์ 6223002

นายชนะพล ยาทิพย์ 6223019

นางสาว ณัฐธิพร สอาดดี 6223023

นางสาว ศลิษา และตี 6223029

หลักฐานอ้างอิง

เว็บไซต์

  1. https://sst.or.th/sleep/หนังสือสารพันปัญหาการน/
  2. Tantawan Ess. management of insomnia 17.2.57 Handout.pdf (mahidol.ac.th)
  3. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Understanding-Sleep
  4. https://www.sleepcycle.com
  5. https://www.sleepfoundation.org/how-sleep-works/memory-and-sleep
  6. https://www.sleepfoundation.org/melatonin
  7. https://www.sleepscore.com/blog/learn-about-adenosine/

งานวิจัย

  1. https://he02.tci-thaijo.org/index.php/tjph/article/download/243110/170241/
  2. 08 Warut.pdf (psychiatry.or.th)

หนังสือ

  1. Stutz, Jan, Remo Eiholzer, and Christina M. Spengler. “Effects of evening exercise on sleep in healthy participants: A systematic review and meta-analysis.” Sports Medicine 49, no. 2 (2019): 269-287.

    2. ลลิตา ผลผลา, ผู้แปล Walker, Matthew P. Why we sleep : unlocking the power of sleep and dreams

หมายเลขบันทึก: 692556เขียนเมื่อ 22 กันยายน 2021 22:15 น. ()แก้ไขเมื่อ 22 กันยายน 2021 22:15 น. ()สัญญาอนุญาต: สงวนสิทธิ์ทุกประการจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

อนุญาตให้แสดงความเห็นได้เฉพาะสมาชิก
พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท