บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษา ผู้ป่วยกลัวการกลืนใน 21 วัน

กลัวการกลืน เป็นความกลัวและความวิตกกังวลที่เกิดขึ้นก่อนกลืนอาหาร ซึ่งเป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นจากประสบการณ์ในอดีต ผู้ป่วยมีประสบการณ์ที่ไม่ดีจากการกลืน เช่น การกลืนอาหารขณะพูดทำให้อาหารไปติดที่หลอดลมทำให้หายใจไม่ออก หรือการทำงานไม่สัมพันธ์กันของอวัยวะภายในปากทำให้เกิดการสำลัก รวมไปถึงข่าวสารหรือเรื่องเล่าที่ทำให้เกิดความรู้สึกกลัวว่าเกิดเหตุการณ์แบบนั้นขึ้นมา และจำฝังใจไม่กล้ากลืนอาหาร ทำให้ผู้ป่วยเกิดสภาวะกลัวการกลืน เมื่อเกิดเป็นเวลานานและไม่ได้การรักษาจะส่งผลกระทบต่อการดำเนินชีวิต การเข้าสังคม รวมไปถึงคุณภาพชีวิต

               นักกิจกรรมบำบัดสามารถมีบทบาทในการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่มีความหมายได้เหมือนเดิม เพื่อให้มีคุณภาพที่ดี

วันที่ 1  การสัมภาษณ์ ประเมิน ระบุปัญหา ผู้รับบริการเรียนรู้ที่จะระบุอารมณ์ตนเอง รู้สาเหตุ ให้ความรู้การปรับความเข้มข้นอาหาร

               สร้างสัมพันธ์ภาพกับผู้รับบริการ สร้างความไว้วางใจและความน่าเชื่อถือ สัมภาษณ์ข้อมูลพื้นฐาน ข้อมูลส่วนตัว สภาพแวดล้อม เริ่มการสัมภาษณ์ปัญหา โดยการใช้ Cognitive Behavior Therapy (CBT) หาสาเหตุที่แท้จริง เหตุการณ์ ความคิดทำให้ผู้รับบริการเกิดอาการกลัว ความต้องการและความคาดหวังจากการรักษา สิ่งที่ผู้รับบริการให้คุณค่า ความเครียดของผู้รับบริการ(ความเครียดทำให้เกิดการเกร็งกล้ามเนื้อแล้วส่งผลกระทบต่อการกลืนได้)  ค้นหาความคิดอัตโนมัติ

               ประเมินการทำงานของกล้ามเนื้อภายในปาก กล้ามเนื้อคอ กรามฟัน และใบหน้า กลไกการกลืน การรับความรู้สึกภายในปากว่ามีความผิดปกติหรือไม่

               ทำ Mood check ให้ระบุอารมณ์ของตนเองในตอนสถานการณ์ต่างๆได้ เพื่อจัดการกับอารมณ์ที่เกิดขึ้นได้อย่างถูกต้อง แยกแยะอารมณ์กับความคิด แล้วให้ประเมินระดับของอารมณ์ขณะคิดภาพการกลืนของตัวเอง

               ให้ความรู้เรื่องการปรับความเข้มข้นของอาหารให้เหมาะสม (Food texture re-education) โดยเริ่มจากระดับที่ผู้รับบริการสามารถกลืนได้โดยไม่สำลักและไล่ระดับไปเรื่อยๆจนสามารถทานอาหารได้ถึงระดับปกติ

               ระดับที่ 1 อาหารที่มีสัมผัสข้น เป็นเนื้อเดียวกัน ไม่มีชิ้นเนื้อ,ผัก เช่นโจ้ก ไข่ลวก โยเกร์ตธรรมดา

               ระดับที่ 2 อาหารที่มีสัมผัสข้นมีความหนึดมากกว่าระดับแรก เช่น ซุปข้น ไข่ตุ้น ไอศรีม น้ำส้ม

               ระดับที่ 3 Soft food เริ่มมีเนื้อ หรือผักชิ้นเล็กๆที่มีความนิ่ม เช่น กล้วยสุก พุดดิ้ง ซุปผสมผัก/เนื้อเปื่อย

               ระดับที่ 4 Regular food อาหารปกติ 

วันที่สอง 2-5  สอนวิธีคลายความกังวล, ฝึกการเคี้ยวอย่างมีสติ, ลดความไวของการรับความรู้สึกภายในปากและลิ้น(Sensory desensitization) 

               ลดความไวการรับความรู้สึกภายในปากและลิ้น โดยให้ผู้รับบริการหลับตาแล้วใช้ช้อน หรือแปรงสีฟันแตะสัมผัส หรือแปรงช้าๆเป็นแนวขวางบริเวณปลายลิ้น ไล่ไปถึงโคนลิ้น และไล่ระดับน้ำหนักที่ใช้กดทำซ้ำ 3-5 ครั้ง  เพิ่มความมั่นใจ และเกิดความคุ้นชินในการสัมผัสอาหารในปาก และหากผู้รับบริการมีปัญหาหลั่งน้ำลายน้อยให้ใช้ยาสีฟันเกลือขณแปลงฟัน เพื่อกระตุ้นต่อมรับรส เพื่อให้หลั่งน้ำลายได้มากขึ้น

               ฝึกการเคี้ยวและกลืนอย่างมีสติ ตักอาหารเป็นคำเล็กๆประมาณช้อนชา วางไว้ที่กลางลิ้น เคี้ยวช้าๆจากข้างขวา แล้วสลับมาเคี้ยวข้างซ้ายจนมั่นใจว่าอาหารเกาะกันเป็นก้อนและกลืนได้ ก้มคอเล็กน้อยขณะกลืน โดยมีการปรับผิวสัมผัสของอาหารให้มีความข้น หนืด ไม่มีชิ้นเนื้อหรือผักซึ่งเป็นระดับที่กลืนง่ายที่สุด สังเกตสีหน้า พฤติกรรมของผู้รับบริการว่ามีการแสดงออกของความเครียดหรือความกลัวหรือไม่ ให้ผู้รับบริการยกมือหรือคายออกเมื่อรู้สึกว่าไม่ไหว

               หลังจากลองกลืนอาหารแล้วเกิดความกลัว หากเกิดมากจนควบคุมตัวเองไม่ได้ ให้ทำเทคนิคควบคุมการหายใจแบบ 4-7-8 เพื่อคลายความกังวลเบื้องต้นก่อน โดยเริ่มหายใจเข้าทางจมูก นับในใจ 1-4 กลั้นหายใจนับ 1-7 แล้วผ่อนลมหายใจออกมาทางปาก นับ 1-8 ทำซ้ำ 4 รอบ จนผู้รับบริการรูสึกผ่อนคลายลง

               ผู้รับบริการหลับตาทำสมาธิให้รู้สึกนิ่ง แล้วจึงชวนผู้รับบริการระลึกถึงการทำกิจกรรมกินอาหาร หลับตาจินตนาการภาพ เมื่อเห็นภาพชัดแล้วให้พยักหน้า สอบถามขนาดของรูปภาพที่เห็น โดยภาพต้อมีขนาดใหญ่กว่า 1 ช่วงไหล่หากเล็กว่านั้นให้บอกผู้รับบริการให้ขยาย ผู้รับบริการแสดงท่าทางการทำกิจกรรมและผู้บำบัดบันทึกว่า กำลังทำอะไร มีกี่ขั้นตอน สังเกตสีหน้าท่าทาง คำพูด เมื่อทำเสร็จแล้วให้ผู้รับบริการลืมตา แล้วถามว่า “หลังจากได้ทำกิจกรรม คิดว่ามีคะแนนความมั่นใจในความสามารถเท่าไรจาก 1 -7 โดย1 แปลว่า น้อย 7 แปลว่ามาก” หากผู้รับบริการให้คะแนนน้อยกว่า 7 ให้ถามว่าจะทำอย่างไรให้เต็ม 7

               ให้ผู้รับบริการฝึกหลับตาจินตนาการภาพถึงอาหาร ขั้นตอนการกินอาหาร ตั้งแต่ตักเข้าปาก เคี้ยวอย่างมีสติ จินตนาการถึงรสสัมผัส รสชาติของอาหาร และการกลืนลงคอไปจนถึงกระเพาะอาหาร เพื่อให้ผู้รับบริการคุ้นเคยกับการกลืนทีละนิด และสร้างแรงจูงใจ 

วันที่ 6-10 สอนเทคนิคเคาะอารมณ์เพื่อผ่อนคลายความกังวล และความตึงเครียด, สอนเทคนิค muscle relaxing คลายความเครียด

               ให้ผู้รับบริการทำสมาธิทบทวนอารมณ์ตึงเครียด บริเวณระหว่างคิ้วโดยให้คะแนนจาก 1-10 (ไม่มีถึงมากที่สุดตามลำดับ) ถ้าอารมณ์ตึงเครียดมากกว่า 6 ให้เคาะอารมณ์ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือทั้ง 2 ข้างมาเคาะบริเวณหัวคิ้ว พร้อมพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว หายกลัว” ตรวจสอบอารมณ์อีกครั้งว่ามีความตึงเครียดลดลงหรือไม่ แล้วลองทานอาหารข้นที่ได้เตรียมไว้ให้

               ให้ผู้รับบริการหลับตา จดจ่อลดความรู้สึกเกร็งด้วยการผ่อนคลายกล้ามเนื้อแต่ละส่วน ได้แก่ ที่หน้าผากทบทวนว่ารู้สึกคิดอะไรทำให้กลัว ให้พูดในใจว่า คิดเรื่องอะไรแล้วทำให้กลัว ให้มั่นใจจดจ่อขณะทานอาหาร ก้มคอ กลืนได้ดี พูดไปเรื่อยๆ 3 รอบ ย้ายไปจดจ่อที่ดวงตา แล้วพูดเช่นเดิม ไปที่หัวใจนำมือวางฟังเสียงหัวใจเต้น แล้วบอกว่า มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ ผ่อนคลายผ่อนคลาย ผ่อนคลาย ไปที่ท้อง หายใจเข้าจมูกท้องพอง หายใจออกทางปากท้องแฟบ ทำซ้ำ 5 รอบจนร่างกายนิ่ง ลืมตาขึ้นแล้วจดจ่อกับตั้งใจทานอาหารเคี้ยวช้าๆ คำละนับ 1-20

               ทำบันทึกไดอารี่เขียนอาหารที่ทานได้ในแต่ละวัน เพื่อบันทึกพัฒนาการ ฝึกการรู้คิดให้กล้าและมั่นใจมากขึ้น เพิ่มแรงจูงใจ

วันที่ 11-16 มีการปรับระดับอาหาร, ออกกำลังกายจิต

               เมื่อกลืนอาหารระดับ 1 ได้คล่องเริ่มเปลี่ยนชนิดของอาหารให้เป็นระดับที่ 2 เช่น ซุปข้น ไข่ตุ๋น น้ำส้มไม่ใส่น้ำแข็ง ให้ผู้รับบริการเลือกอาหารที่ชอบ ตักอาหารเป็นคำเล็กประมาณ 1-2 ช้อนชา  

               ออกกำลังกายจิตให้คิดบวกและมีสมาธิ หลับตาหรือลืมตามองพื้น หายใจเข้าทางจมูกลึกๆ นับในใจ 1 2 3 กลั้นหายใจ นับ 1 2 แล้วหายใจออกทางจมูกยาวๆ นับ 1 2 3 4 ทำไปเรื่อยๆ ครั่งละ 10-15 นาที เพิ่มความมั่นคงในการจัดการอารมณ์ มีสติคิดแก้ปัญหาได้ 

วันที่ 17-20 ปรับระดับอาหาร,ฝึกสติ

               เมื่อกลืนอาหารระดับ 2 ได้คล่องเริ่มเปลี่ยนชนิดของอาหารให้เป็นระดับที่ 3 เริ่มมีชิ้นเนื้อ และผักเล็กๆในอาหาร ให้ผู้รับบริการเลือกอาหารที่ชอบ

ฝึกมีสติเอาชนะใจตนเอง รับรู้ถึงอารมณ์แต่ไม่ใช้ความคิดเป็นอารมณ์ ทให้คิดเป็นระบบ

1. รู้ความคิดในอดีตโดยไม่ตัดสินถูกปิด
2. เห็นสิ่งที่เกิดขึ้นภายในกายใจให้ชัดเจน
3. หายใจให้เย็นจิต – หายใจเข้าให้ลึกทำค้าง 3 วินาที-หายใจออกทางปาก ทำซ้ำ 4 รอบ แล้วหายใจเข้าลึก-หายใจออกทางปากติดต่อกัน 10 รอบ แล้วหายใจเข้า-ออกทางจมูก 20 รอบ หายใจเข้าลึกค้างไว้ 3 วินาที-หายใจออกทางปาก อีก 1 รอบ
4. ปล่อยให้สิ่งที่กังวลเป็นเรื่องของอนาคต จงอยู่กับตัวเองในปัจจุบัน

วันที่ 21 ประเมินซ้ำ

               ประเมินภาวะกลัวการกลืน โดยการใช้ CBT ประเมินความคิด สอบถามความพึงพอใจ สิ่งที่ได้รับจากการบำบัด

 

แหล่งอ้างอืง

1. https://www.gotoknow.org/posts/400478

2. https://www.gotoknow.org/posts/555627

3. https://youtu.be/HCmhvyTPM34

4. หนังสือ กิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา