บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วันทำอย่างไร

บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วันทำอย่างไร

            โรคกลัวการกลืนอาหาร (Phagophobia) เป็นโรคที่ในหมวดหนึ่งของกลุ่มอาการกลัวต่างๆ โดยผู้ป่วยจะมีความกลัวเกี่ยวกับกากลืนอาหาร

            อาการส่วนใหญ่ของผู้ป่วย Phagophobia จะมีหลากหลายอาการที่แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล แต่ส่วนใหญ่แล้วจะมีอาการฝืนใจ ไม่เต็มใจ หรือเลือกที่จะหลีกเลี่ยงการกลืนอาหารทั้งรูปแบบของแข็ง ของเหลว หรือกึ่งแข็งกึ่งเหลว หรือในบางรายจะมีอาการเพิ่มเติมเช่น วิตกกังวลก่อนมื้ออาหารหรือขณะทานอาหาร ,พยายามท่านอาหารให้มีคำที่เล็ก หรือจำนวนคำจองอาหารที่น้อยลง ,มีความคิดรุนแรงเกี่ยวกับการกลืนอาหาร ,Panic attacks ,อัตราการเต้นของหัวใจ และการหายใจเพิ่มมากขึ้น ,ไม่ชอบการทานอาหารร่วมกับผู้อื่น ,เหงื่อออก ,น้ำหนักลดลง ซึ่งปัญหาเหล่านี้อาจจะเป็นปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดโรคหรือความผิดปกติอื่นๆตามมาได้เช่นกัน เช่นภาวะที่ร่างกายขาดสารอาหาร 

            สาเหตุของการเกิด Phagophobia ยังไม่แน่ชัด แต่อาจะเกิดขึ้นจากหลสบปัจจัยร่วมกัน เช่นประสบการณ์ที่ไม่ดีเกี่ยวกับการกลืนหรือทานอาหาร การสำลัก อาเจียน อาหารติดคอ รวมไปถึงชนิดของอาหารที่มีลักษณะคล้ายกันที่อาจจะทำให้เกิดประสบการณ์ที่ไม่ดีเช่นกัน ปัจจัยทางด้านสุขภาพที่ส่งผลต่อการทานอาหาร ไม่ว่าจะเป็นสุขภาพช่องปาก กล้ามเนื้อภายในปากอ่อนแรง ปัญหาการหายใจ การทำงานที่ไม่สัมพันธ์กันของอวัยวะที่ช่วยในการทานอาหารหรือการกลืนอาหาร

            บทบาทของนักกิจกรรมบำบัด

            1.Assessment นักกิจกรรมบำบัดจะต้องมีการประเมินผ่านการทดสอบ หรือสัมภาษณ์ถึงปัจจัยต่างๆที่เกี่ยวข้องกับผู้รับบริการที่นำไปสู่กลัวการกลืนอาหาร ไม่ใช่แค่ปัญหาทาง physical แต่รวมไปถึงปัญหาทาง mental ร่วมด้วย

            2.Identify นักกิจกรรมบำบัดต้องมีการระบุปัญหาที่ผู้รับบริการ ต้องได้รับการแก้ไข หรือมีความจำเป็นที่ต้องได้รับการแก้ไขก่อนที่จะส่งผลกระทบต่อปัจจัยอื่นๆเช่น การหายใจ การสำลักเงียบ

            3.Plan of Goal มีการพูดคุยถึงความเข้าใจเกี่ยวกับภาวะกลัวการกลืนของผู้รับบริการและวางแผนร่วมกันถึงวิธีการให้ Intervention ทั้งตัวผู้รับบริการเองและครอบครัว (ในกรณีที่บางครอบครัวสามารถเข้ามามีบทบาทร่วมด้วยได้)

            4.การให้ Intervention ตามโปรแกรมที่ได้วางไว้ร่วมกัน โดยวิธีการส่วนใหญ่ผู้รับบริการจะต้องสามารถทำได้ด้วยตนเอง และง่าย

            5.การประเมินซ้ำ feedback ถึง progress ของการให้ Intervention 

 

ASSESSMENT 

            1.การสัมภาษณ์ถึงเหตุการณ์ต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการกลืน การทานอาหารทั้งที่ดีและไม่ดี อาการที่เกิดขึ้นไม่ว่าจะเป็น อาการสำลัก อาเจียน รวมไปถึงอาการต่างๆที่เกิดขึ้นขณะกลืนอาหาร คิดมาก วิตกกังวล เหงื่อออก หรือเกิดหลังกลืนอาหารเสียงพูดเปลี่ยน หายใจไม่ออก

            2.ใช้แบบประเมิน Checklist ของศูนย์สิรินธรเกี่ยวกับภาวะกลืนลำบากในทางกิจกรรมบำบัด

            3.ทอสอบการกลืนโดยใช้ Water swallowing test แต่ถ้าผู้รับบริการมีอาการกลัวควรหยุดการประเมินนี้ ทำเพียงแค่ 2. ข้อแรกเท่านั้นเพื่อไม่ให้เกิดอันตรายต่อผู้รับบริการ

PLAN OF GOAL

             1.Goal ที่ทางนักกิจกรรมบำบัดจะตั้งนั้นตรงสอดคล้องกับปัญหาที่ผู้รับบริการพบเจอ และจะต้องมีการเรียงลำดับว่าปัญหาใดที่เป็นปัญหาหลัก ปัญหารอง เพื่อให้การให้ Intervention มีประสิทธิภาพสูงสุด

            2.Goal ที่ตั้งต้องระบุชัดเจนว่าผู้รับบริการมีปัญหากลัวการกลืนจากทางด้าน physical หรือ mental

            3.ถ้าผู้รับบริการไม่สามารถรับประทานอาหารได้เลยควรมีการตั้ง Goal ที่เกี่ยวข้องกับการที่ให้ผู้รับบริการสามารถได้รับสารอาหารจากทางอื่นได้ด้วยเช่นกัน

 

INTERVENTION 

             เนื่องจากปัญหากลัวการกลืนเป็นปัญหาที่ค่อนข้างส่งผลทบต่อหลายๆด้าน และอาจจะมีสาเหตุมาจากปัญหาทางด้าน mental จึงควรจะมีการปรับในเรื่องของความคิด และภาพภายในหัวของผู้รับบริการเกี่ยวกับการกลืนอาหารก่อน และและค่อยปรับทาง physical ตามมา แต่กิจกรรมฝึกการกลืนเป็นกิจกรรมต้องใช้ในระยะเวลาในการให้การรักษา ดังนั้นการให้ Intervention ควรจะเป็นกิจกรรมที่เป็น Routine เพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความเคยชิน เห็นความสำคัญของการเปลี่ยนแปลง จนนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางด้านพฤติกรรม

            Mental

            1.Cognitive behavioral therapy (CBT) เป็นการพูดคุย โดยให้ผู้รับบริการสามารถเตือนตนเองเกี่ยวกับความคิดด้านลบ นำไปสู่การเข้าใจต่อการปรับพฤติกรรมที่ตนเองควรจะเปลี่ยน เป็นการชี้นำตนเอง ให้ได้ทราบถึงข้อดีข้อเสียของปัญหาที่เกิด ณ ตอนนี้ ตนเองได้รับผลกระทบอย่างไร หรือนักกิจกรรมบำบัดสามารถพูดถึงการปรับวิธีการเพื่อให้ผู้รับบริการมีทางเลือก และสามารถทำได้ตามประสบการณ์เดิมของตนเอง

            2. Exposure therapy การให้ผู้รับบริการเผชิญต่อความกลัวการกลืนอาหาร โดยจะต้องมีนักกิจกรรมบำบัดคอยให้การช่วยเหลืออยู่ตลอด และต้องมีการปรับเทคนิค หรือชนิดของอาหารให้เหมาะสมต่อความกลัวของผู้รับบริการ เช่นอาหารที่ชอบวางไว้ข้างๆกับอาหารที่ทำให้ตนเองมีประสบการณ์ไม่ดี หรือ การให้ได้ลองกลืนอาหารที่ตนสามารถกลืนได้ และมีการเพิ่มความข้นของอาหารตามลำดับให้เหมาะสมในเวลาต่อมา

            3.Family-Psychoeducation การให้ครอบครัวเป็น support  ในเรื่องที่เกี่ยวข้องต่อภาวะกลัวการกลืนของผู้รับบริการ ไม่ว่าจะเป็นการเตรียมอาหาร การรับประทานอาหารร่วมกัน การให้กำลังใจ ให้คำชม คอยช่วยเหลือซึ่งกันและกัน บางครั้งนักกิจกรรมบำบัดอาจจะเพียงแค่คอยให้คำแนะนำก็เพียงพอ เพื่อให้ครอบครัวได้มีบทบาทมากขึ้น 

            4.Relaxation technique วิธีการก่อนเตรียมการฝึกทางกาย หรือเตรียมก่อนการรับประทานอาหาร เพื่อให้ร่างกายมีความผ่อนคลาย ลดความกังวลที่เกิดขึ้นภายในใจ ความคิดด้านลบเกี่ยวกับการกลืนอาหาร เป็นวิธีการที่ไม่ตายตัว สามารถทำได้หลากหลายวิธีตามความสามารถของตนหรือความถนัด เช่น การทำสมาธิ การกำหนดลมหายใจ การขยับร่างกายช้าๆตามจังหวะ การจินตนาการภาพที่ผ่อนคลาย

         Physical 

        1.การให้ความรู้เกี่ยวกับอาการทางกาย

• ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะการกลืนและวิธีการปฏิบัติตัวในการกลืนอาการ ได้แก่ Self monitor สังเกตอาการขณะทำกิจกรรม ฝึกตามที่ผู้บำบัดกำหนดอย่างเคร่งครัด ได้แก่ชนิดและปริมาณอาหาร
• ให้ความรู้ผู้รับบริการและญาติเกี่ยวกับตัวโรคและวิธีปฏิบัติตัวในโรค pneumonia ได้แก่ Self monitor        รู้ความสามารถของตนเองว่าสามารถทำกิจกรรมได้มากแค่ไหนEmergency management ในการจัดการกับสถานการณ์ฉุกเฉิน สอน Energy conservation เพื่อสงวนพลังงานในการทำกิจกรรม

         2.สอนให้ผู้รับบริการนั่งรับประทานอาหารในท่าทางที่เหมาะสม ดังนี้

• นั่งลำตัวตรงและหัวตั้งตรง
• สะโพกและเข่าตั้งฉาก
• แขนวางบนโต๊ะพร้อมรับประทานอาหาร

        3.Oral exercise การฝึกความพร้อมของกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องในการกลืนอาหาร

• สอนให้ผู้รับบริการขยับริมฝีปากและควบคุมริมฝีปากโดยตั้งใจ เช่น ทำปากรูปแบบต่างๆ พร้อมออกเสียง อา อี อู เน้นให้ผู้รับบริการขยับปากกว้างๆ กิจกรรมดูดหลอด กักลมในปากให้แก้มป่องและปล่อยลมออกช้าๆ เม้มริมฝีปากแน่นๆแล้วคลายออก เช่น ให้ผู้รับบริการเม้มผ้าเช็ดหน้าแล้วผู้บำบัดดึงออกช้าๆ
• สอนให้ผู้รับบริการบริหารกล้ามเนื้อคอที่ช่วยให้สามารถควบคุมการกลืนได้ เช่น  ฝึกกลืนน้ำลาย Shaker exercise
• สอนให้ผู้รับบริการขยับลิ้นออกมาแตะที่ขลริมฝีปากบน ไปล่าง ซ้าย ขวา แล้วทำการกลืนน้ำลาย

         4.ฝึกการกลืนอาหารโดยใช้อาหารจริง (ผู้รับบริการต้องผ่าน Water swallowing test ก่อนจึงจะสามารถทำการฝึกได้)

• มีการจัดตารางในแต่ละมื้อของอาหารว่าจะมีการทานอาหารความข้นเท่าไหร่ โดยการฝึกการกลืนอาหารในแต่ละความข้นอาหารไม่ควรเกิน 7 วันเพื่อให้มีการ Grade up ความข้นของอาหารขึ้นและ challenge ต่อไปได้
• นอกจากการกลืนอาหารแล้ว การกลืนน้ำก็ควรทำเช่นเดียวกันกับอาหาร แต่ให้มีการ Grade down เนื่องจากน้ำมีความเหลวมากหากไม่เริ่มต้นจากอาหารหนืด ก็จะไหลลงคอไปได้ด้วยความรวดเร็ว อาจจะทำให้สำลักตามมาได้

ในข้อที่ 2) และ 3) ให้อิงความข้นของอาหารตามรูปข้างต้น

         5.ขณะที่ผู้รับบริการทำแบบ Home program ควรมีคนคอยดูแลอยู่ด้วยเช่นกัน ไม่ควรปล่อยให้ผู้รับบริการฝึกโดยลำพัง

         6.การปรับสิ่งแวดล้อมขณะที่ผู้รับขณะทำการฝึกการกลืน ไม่ควรรบกวนหรือทำให้ผู้รับบริการตกใจ รวมไปถึงการลดสิ่งเร้าที่ส่งผลต่อตัวผู้รับบริการ อาหารที่มากเกินไป

ก่อนการฝึกทางกาย จะมีวิธีการฝึกที่ทุกคนสามารถทำได้ง่ายๆเพื่อให้มีกำลังใจก่อนการฝึก และรู้สึกว่าตนเองสามารถทำได้หลายวิธีดังนี้

            1.ทำการดันคางของตนเองไปข้างหน้าตรงๆ และค่อยๆเคี้ยวอาหารช้าๆ โดยแค่ 3 คำแรกของอาหาร

            2.เคี้ยวอาหารคำแรกโดยใช้เวลา 20 วินาที 

            3.ขณะที่จะทำการเคี้ยวอาหาร ให้ตนเองฝึกสติไว้เสมอว่าว่าควร “หยุด คิด กลืน แยกหายใจ”

 

กิจกรรมการฝึกการกลืนไม่ได้จำกัดแค่ภายใน 21 วันแต่ควรทำอย่างน้อย 21 วันตาม 21-Day Habit Theory ของ Dr.Maxwell Maltz และหากไม่เกิดการกระทำต่อเนื่องจะต้องเริ่มต้นใหม่ทุกครั้ง การทำแบบนี้เพื่อให้เกิดความเคยชิน ทำจนเป็นนิสัย หรือเพื่อเป็นการสร้างนิสัยขึ้นมาใหม่อีกรอบในผู้รับบริการที่ไม่ได้รับการทานอาหารเช่นกัน

เขียนโดย นายชนะพล ยาทิพย์ นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดล