บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน

ภาวะกลัวการกลืน มีสาเหตุมาจากการหายใจ การเคี้ยว และการกลืนไม่สัมพันธ์กัน กลัวว่าการกลืนจะทำให้หายใจไม่ออก หรือเคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดีซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะการกลืนลำบาก การทานอาหารในชีวิตประจำวันและส่งผลไปถึงการเข้าสังคม เพราะ ไม่กล้าออกไปทานข้าวนอกบ้าน ไม่กล้าทานข้าวกับคนอื่น จนเกิดการแยกตัว ไม่เข้าร่วมสังคมมไปจนถึงการวิตกกังวลและเกิดเป็นภาวะซึมเศร้า

ภาวะกลัวการกลืน แบ่งออกเป็น

1.    กลัวรสชาติ เนื่องจากคนที่มีภาวะนี้จะมีปุ่มรับรสที่ทำงานไวเกินไป เมื่อมีรสชาติที่รับความรู้สึกเข้ามามากจะทำให้รู้สึกกลัวและไม่กล้าทาน

2.    กลัวอาหารที่มีส่วนประกอบเล็กๆ ติดคอ

3.    กลัวอาหารที่แห้ง และเมื่อทานแล้วทำให้แน่นท้อง

 

บทบาทนักกิจกรรมในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนให้ได้ใน 21วัน

1. สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับผู้รับบริการ รับฟังอย่างตั้งใจ ไม่ตัดสิน ให้กำลังใจ แสดงความรู้สึกอยากช่วยเหลือและพร้อมที่จะช่วยเหลือ มีความ emphaty ต่อผู้รับบริการ
2. ทดสอบ ประเมินการกลืน

ดิฉันได้เลือกการประเมินเบื้องต้นที่ผู้รับบริการสามารถทำได้ด้วยตนเองอย่างปลอดภัยมาทั้งหมด 3 ท่า ได้แก่ 

• นำมือแตะบริเวณลูกกระเดือก กลั้นหายใจ3วินาทีแล้วกลืน หากลูกกระเดือก เคลื่อนขึ้นแล้วลงแสดงว่าการกลืนปกติ แต่หากไม่เป็นเช่นนั้นแสดงว่ามีปัญหาควรทำการรักษาต่อไป
• แลบลิ้นออกมาแตะที่ระหว่างฟัยบนและฟันล่าง แล้วกลืน หากผู้รับบริการกลืนยาก แสดงว่ากล้ามเนื้อในการกลืนไม่แข็งแรง
• นำลิ้นแตะที่เพดานปาก แล้วกลืน หากต้องก้มคือแล้วค่อยกลืน แสดงว่าเริ่มมีปัญหาในการกลืน

 

วันที่ 1-3 

ปรับสภาพจิตใจ ลดความกลัว ความวิตกกังวล เพิ่มความมั่นใจ

• ผู้บำบัดใช้เทคนิค Cognitive behavior therapy (CBT) เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้ผู้รับบริการเกิดอาการกลัว ปรับรูปแบบความคิดที่จะส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ทำให้เกิดความกลัว ตระหนักถึงความสำคัญต่อการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น
• ลดความกลัว ความวิตกกังวลโดยการเคาะอารมณ์ ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางทั้งสองข้างสเคาะบริเวณระหว่างหัวคิ้ว พร้อมพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว หายกลัว”
• กระตุ้นการทำงานของสมองเพื่อให้มีสติ จดจ่อรับรู้สึกในการรับประทานอาหาร โดยก่อนทานอาหาร เริ่มใช้นิ้วโป้งสัมผัสข้อต่อขากรรไกร ดันนิ้วชี้ไปตรงๆ ที่ปลายคาง ขยับนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ให้ก้มคอเล็กน้อย ให้กลอกตามองลงพื้น แล้วกลืนน้ำลายเล็กน้อย เงยหน้าตรงใช้ปลายลิ้นแตะตรงกลางเพดานใกล้ฟันบน ใช้นิ้วกลางแตะดันใต้คางเพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดใสแล้วไล่ไปใกล้กับกกหู ถึงใต้ต่อขากรรไกรล่าง เพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดข้นใช้ช้อนยาวสแตนเลสจุ่มน้ำอุ่นสัก 3-5 วินาที นำหลังช้อนมาแตะนวดปลายลิ้นซีกข้างถนัดวนไปกลางลิ้น แล้วแตะเข้าไปอีกนิดชิดลิ้นไปข้างซ้าย นำช้อนออก แลบลิ้นแตะริมฝีปากล่าง ปิดปาก กลืนน้ำลาย แลบลิ้นแตะริมฝีปากบน ปิดปาก กลืนน้ำลาย แลบลิ้นแตะริมฝีปากด้านขวา ปิดปาก กลืนน้ำลาย แลบลิ้นแตะริมฝีปากด้านซ้าย ปิดปาก กลืนน้ำลาย ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้แตะไล่ลงมาจากใต้คางอย่างช้าๆ จนเลยคอหอยนิดหนึ่ง แล้วกลืนน้ำลายให้หมดภายในสองรอบ ถ้าเกินสองรอบ ให้เป่าลมแรงๆออกจากปากสามครั้ง พร้อมส่งเสียงร้อง “อา อู โอ” แล้วค่อยก้มหน้ามองต่ำเล็กน้อยขณะกลืนน้ำลาย สุดท้ายใช้มือแตะท้องแล้วกดรอบๆสะดือ และ/หรือ หันคอไปยังร่างกายข้างถนัดหรือข้างที่รู้สึกมีแรงมากกว่า งอตัวเล็กน้อยพร้อมก้มคอกลืนน้ำลาย ทำ 3 รอบ
• ออกกำลังกายกล้ามเนื้อในการกลืน เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อในการกลืน มีทั้งหมด 2 ท่าคือ

1. Shaker exercise  ให้นอนหงาย ยกศีรษะขึ้น ก้มลงเพื่อดูปลายเท้าและค้างไว้นับ 60 วินาที จากนั้น ผ่อนศีรษะลงแนบกับพื้นพัก 60 วินาที ทำซ้ำ 3 ครั้ง ระหว่งทำห้ามกลั้นหายใจ และไม่หนุนหมอน
2. Jaw opening exercise ให้อ้าปากให้กว้างที่สุดแล้วค้างไว้ 10-15วินาที พัก 10 วินาที ทำ 6-10 ครั้ง หรือ นำลูกบอลยางขนาดพอเหมาะไว้ระหว่างใน้คางกับอก พยายามอ้าปากเพื่อกดลูกบอลค้างไว้ 60 วินาที ทำทั้งหมด 3 รอบ หรืออ้าปากเพื่อกดบอล 30 ครั้งโดยไม่ต้องกดค้างไว้

 

วันที่ 4-9

ก่อนการฝึกด้วยอาหาร สอนวิธีการหายใจป้องกันการสำลัก เพื่อไม่ให้เกิดเหตุการณ์ที่จะทำให้ผู้ป่วยกลัวมากขึ้น

1. ใช้ของเหลวที่หนืดกว่าน้ำเปล่าเพื่อให้ฝึกกลืนได้ปลอดภัยขึ้น เช่น น้ำผลไม้ 

2. ใช้น้ำเปล่าได้เล็กน้อย แต่ให้ดูดกับหลอดที่งอได้ที่ริมฝีปากข้างที่แข็งแรง (ขวา) อมค้างไว้ แล้วหันศรีษะไปทางขวา 45 องศา กลืนแล้วหันหน้าตรง เพื่อชดเชยให้กล้ามเนื้อการกลืนทำงานด้านที่แข็งแรงขวา พร้อมหายใจได้สะดวกกว่าการก้มศรีษะ 

3. ฝึกเกร็งท้องป่อง กดดันลมให้ท้องแฟบ พร้อมหายใจเข้าทันทีกลั่น 5 วินาที แล้วหายใจออกทางปาก 

4. หายใจออกแลบลิ้นเข้าออก 3 ครั้ง แล้วตั้งใจไอดังๆ แล้วเปล่งเสียงเช็คว่าเปียกปนน้ำลายหรือไม่ ถ้าเปียกก็กลืนน้ำลายแล้วฝึกไอใหม่ 

5. ฝึกการออกเสียงแบบต่ำไปสูงจากความเร็วปกติและช้าเรื่อยๆ ตามเสียงผู้ฝึก

จากนั้นจึงเริ่มฝึกโดยใช้อาหาร เลือกอาหารที่ผู้รับบริการชอบและสามารถทานได้ จากระดับอาหารดังต่อไปนี้

ระดับที่1 เนื้ออาหารข้น เช่น โจ๊ก ไข่ลวก

ระดับที่2 เครื่องดื่มข้น เช่น น้ำส้มคั้นสด(ไม่มีน้ำแข็ง)

ระดับที่3 เนื้ออาหารกึ่งข้นกึ่งเหลว เช่น โจ๊กมีเนื้อสัตว์ชิ้นเล็กๆ  น้ำที่มีน้ำแข็ง 

ระดับที่4 เนื้ออาหารเกือบปกติ เช่น แกงจืด โจ๊กมีเนื้อสัตว์ขนาดกลาง

ระดับที่5 อาหารปกติ

(แต่หากไม่สามารถทานได้เลย ให้เริ่มจากระดับที่1 ก่อน)

1. ก่อนทานอาหาร ให้ฝึกหายใจเพื่อลดความกังวล โดยให้เป่าลมหายใจออกทางปากยาว ๆ สัก 10 รอบช้า ๆ ใช้มือแตะที่หัวใจเพื่อเช็คว่ายังเต้นเร็วอยู่หรือไม่ จากนั้นให้หายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ หายใจออกทางจมูกยาวๆ นับให้ตัวเองได้ยิน 1 ทำไปเรื่อย ๆ จนถึง 10 แล้วทำไปเรื่อย ๆ แต่นับย้อนกลับ 9-8-7-6-5-4-3-2-1 ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางสองข้างเคาะระหว่างหัวคิ้ว พร้อมพูดให้ตัวเองได้ยินว่า หายกลัว กลืนได้ 3 รอบ
2. ใช้ช้อนส้อมแบ่งอาหารเป็นคำเล็กๆ
3. ก่อนตักอาหารคำเล็กเข้าปาก ให้ซ้อมขยับฟันบนสบฟันล่าง ลิ้นแตะนับฟันบนล่าง 3-5 รอบ
4. จิบน้ำสักเล็กน้อยแล้วก้มคอกลืน 2 ครั้ง
5. ตักอาหารคำเล็กเข้าปาก หลับตาแล้วค่อยๆ ใช้ลิ้นตวัดอาหารไปที่ฟันกรามล่างข้างซ้ายสลับขวาอย่างช้าๆ นานข้างละ 5 วินาที (นับ 1-5) รวม 10 วินาทีแล้วกลืนลงขณะก้มคอ
6. ตักอาหารคำเล็กเข้าปาก ลืมตาแล้วทำแบบข้อ 4
7. จากนั้นก็ได้ต่อได้เรื่อยๆ เมื่อรู้สึกกลัวขณะกลืน ก็ก้มคอลงเล็กน้อย หรือพักจิบน้ำก่อน ปรับอาหารจาก3 มื้อเป็น 5 มื้อ ฝึกในทุกๆวันทุกๆวัน

ในแต่ละวันที่ฝึกเสร็จให้สอบถามความรู้สึกของผู้รับบริการ สิ่งที่อยากปรับเปลี่ยนในวันถัดไป รูปแบบความคิดต่อการเปลี่ยนแปลงในการทานอาหาร และติดตามผลการเปลี่ยนแปลงของผู้รับบริการ โดยจุดประสงค์ของการฝึกในขั้นตอนนี้คือ ฝึกให้ผู้รับบริการสามารถทานได้จนคล่อง และไม่เกิดความกลัวและความวิตกกังวลระหว่างทานอาหาร

 

วันที่10-21

ตรวจสอบสภาพจิตใจต่อการกลัวการกลืนของผู้รับบริการ เมื่อผู้รับบริการสามารถทานอาหารในระดับที่ตนเองเคยได้ทานได้ดีขึ้นตามแผนการรักษาที่ให้ไป ให้ผู้บำบัดปรับรูปแบบอาหารให้ยากขึ้น โดยอิงจากอาหารที่สามารถรับประทานได้แล้ว ขั้นตอนนี้มีการท้าทายผู้รับบริการ ผู้รับบริการอาจเกิดความกลัว ให้ผู้บำบัดใช้เทคนิคทั้งต่อไปนี้

1. ฝึกจินตนาภาพให้นึกถึงภาพของคุณขณะรับประทานอาหารที่อร่อย กินเก่ง กินได้ทุกอย่าง แล้วปรับภาพให้ชัด เมื่อใดมีภาพที่กล้าๆกลัวๆ ก็ให้พูดเสียงดังให้ตัวเองได้ยิน 3 ครั้ง ว่า ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี
2. เป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ 3 ครั้งในท่าคอตรง ก้มคอเล็กน้อย กลืนน้ำลาย คอตรง หายใจเข้าแล้วออกทางจมูก นับเป็น 1 รอบ ทำต่ออีก 2 รอบ แล้วค่อยลองเคี้ยวอาหารนิ่มๆ(เพื่อลดความกลัว) ไม่เกิน 1 ช้อนชา หลับตา ก้มคอเล็กน้อย แล้วค่อยๆกลืนช้าๆ ถ้ารู้สึกไม่ดี ก้มคอไว้ แล้วลืมตา ค่อยๆฝืนกลืนช้าๆ เท่าที่จะทำได้ใน 1-3 นาที แล้วค่อยบ้วนถึงกรณีกลืนไม่หมด ถ้ากลืนหมดแล้วก็ลองอีกสัก 3 คำ ทำเท่าที่ทำได้
3. ปรับการเคี้ยว ให้เคี้ยวด้วยฟันข้างถนัด อย่างรวดเร็ว แล้วปัดมาเคี้ยวด้วยฟันข้างซ้ายอย่างช้าๆ สลับกันไปเรื่อยๆ จนรู้สึกว่ากลืนได้ทันที จากนั้นให้ดูดน้ำเปล่า แล้วค้างไว้นับในใจ 1-5 พร้อมสัมผัสกดกล้ามเนื้อรอบๆ คอหอยเบาๆ 3 ครั้ง แล้วกลืนน้ำทันทีลง ทำแบบนี้ในสามคำแรกของมื้ออาหาร จากนั้นก็ทานตามปกติ
4. ใช้เทคนิค MI เพื่อกระตุ้นให้ผู้รับบริการเกิดแรงผลักดันในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมให้เป็นไปตามลำดับขั้นได้
5. ทำแบบวันที่ 4-10

ในทุกๆ 3 วัน ให้ประเมินซ้ำในการกลืนและสอบถามความต้องการของผู้รับบริการว่าต้องการปรับระดับอาหารให้ง่ายขึ้นหรือคงระดับเดิมไว้ เพื่อลดความกดดันและความกลัวของผู้รับบริการ จุดประสงค์ของการฝึกในขั้นตอนนี้คือเพิ่มระดับความยากง่ายของอาหาร เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถทานอาหารได้หลากหลายมากยิ่งขึ้น

ในวันสุดท้ายหลังฝึกเสร็จ มีการให้ความรู้ถึงวิธีและเทคนิคที่ผู้รับบริการสามารถกลับไปทำได้เองที่บ้าน และวางแผนระยะยาวร่วมกับผู้บำบัด

 

จัดทำโดย

นางสาวฑิตยา วชิระนภศูล 6223022

นักศึกษากายภาพบำบัด สาขากิจกรรมบำบัด ชั้นปีที่3 มหาวิทยามหิดล

 

อ้างอิง

สุรชาติ ทองชุมสิน,  เอกสารประกอบการสอนรายวิชากิจกรรมบำบัดเพื่อสุขภาพร่างกาย เรื่อง การฟื้นฟูการกลืน ปีการศึกษา 2563

ศุภลักษณ์ เข็มทอง, หนังสือกิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา

ศุภลักษณ์ เข็มทอง, กลืนอย่างไร…ไม่ให้กลัว https://www.gotoknow.org/posts/400478

ศุภลักษณ์ เข็มทอง, ชนะความกลัว…การกลืนอาหาร https://www.gotoknow.org/posts/555627

ศุภลักษณ์ เข็มทอง, เอาชนะความกลัวการกลืนอาหาร 

32 Service (by Mahidol) กลืนไม่เข้า คายไม่ออก