บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน

อาการกลัวการกลืน มักเกิดจากประสบการณ์ทางลบจากการทานอาหารหรือดื่มน้ำ เช่น สำลัก ติดคอ หรือ เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างและการทำงานของอวัยวะที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการกลืน ทำให้มีความกังวลในการทานอาหารและมีความยากลำบากในการกลืน ส่งผลต่อการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันและสุขภาพ ทานอาหารได้น้อยลงหรือไม่สามารถทานได้เลย ทำให้ร่างกายซูบผอม และในบางกรณีไม่สามารถออกไปทานอาหารข้างนอกร่วมกับผู้อื่นได้ เนื่องจากกลัวจะสำลักในที่สาธารณะ ทำให้การเข้าสังคมลดน้อยลง จนถึงขั้นเก็บตัว และเป็นซึมเศร้าได้

 

ตรวจประเมินและสัมภาษณ์

  1. สอบถามถึงระยะเวลา สาเหตุของอาการกลัวการกลืนและชนิดอาหารที่ไม่สามารถกลืนได้ว่าเป็นประเภทไหน ผิวสัมผัสของอาหารเป็นอย่างไร หยาบ หรือลื่น
  2. ตรวจดูโครงสร้างและการเคลื่อนไหวของอวัยวะที่ใช้ในการทานอาหารว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ได้แก่ ขากรรไกร ฟัน ลิ้น ปาก กล้ามเนื้อคอ รวมถึงOral sensation กละการทรงท่าขณะนั่งทานอาหาร
  3. ให้ผู้รับบริการทดสอบการกลืนโดยเริ่มจากกลืนน้ำลาย > น้ำดื่ม > อาหาร ตามลำดับขั้นให้ดูเพื่อสังเกตพฤติกรรมและ Oral reflex ขณะกลืนอาหาร
  4. ประเมินระดับความรุนแรงและผลลัพธ์ของการกลืนผ่าน FOIS , DSS และ SFSS
     

เทคนิคที่จะนำมาใช้ในการลดอาการกลัวการกลืน

Cognitive restructuring  : เพื่อการประเมินความคิด ให้ผู้รับบริการได้สำรวจความคิดของตัวเอง จะช่วยปรับความคิดที่ส่งผลต่อการกลืน เช่น “ฉันคิดว่าตัวเองไม่มีทางกลืนน้ำได้ และอีกไม่นานตัวเองจะต้องล้มป่วยและตายแน่ๆ” ให้ผู้รับบริการได้ลองประเมินความคิดนี้ว่าส่วนใดจริงไม่จริง 

ผู้บำบัดตั้งคำถาม “คุณคิดว่าความคิดนี้จริงหรือ?/เคยมีสักครั้งไหมที่คิดว่าความคิดนี้ไม่จริง” แล้วปล่อยให้ผู้รับบริการได้ทบทวนความคิดและระบุความคิดส่วนที่ไม่เป็นประโยชน์ได้ด้วยตัวเอง ซึ่งในส่วนของความคิดผู้รับบริการนั้นเป็นความจริงแต่บางส่วนนำมาคิดแล้วก็ไม่เกิดประโยชน์ต่อตัวเอง

ควรปรับเปลี่ยนมุมมองในส่วน “ไม่มีทางกลืนน้ำได้” ซึ่งเป็นความคิดทางลบ ผู้บำบัดอาจหันเหความสนใจโดยชี้ให้เห็นว่าถึงตอนนี้จะยังกลืนน้ำไม่ได้แต่คุณก็ยังสามารถทานอาหารอื่นๆได้ คุณก็จะสามารถดื่มน้ำได้เหมือนกับการที่คุณทานอาหารอื่นๆได้ 

ใช้ self-disclosure มาช่วยในการปรับเปลี่ยนความคิดและให้ผู้รับบริการได้เห็นมุมมองอื่นๆมากขึ้น โดยจะขอยกตัวอย่างเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงกับตัวผู้บำบัด “ดิฉันเองเคยประสบกับปัญหากลัวการกลืนยาเม็ด คิดว่าตัวเองไม่มีวันกลืนได้ เมื่อป่วยต้องรอให้หายเอง แต่ดิฉันคิดว่าการที่ตัวเองทำไม่ได้จะส่งผลไม่ดีเป็นแน่ เลยปรับความคิดและวิธีการใหม่ ถ้าเราทำได้เราจะหายป่วยและแบ่งขนาดยาให้เล็กลงจนกว่าตัวเองจะกลืนได้”
 

Oral exercise

ริมฝีปากและแก้ม : ให้ผู้รับบริการฝึกควบคุมริมฝีปาก 

  1. ขยับปากกว้างๆ ออกเสียง “อา อี อู”
  2. ทำกิจกรรมดูดและเป่า เช่น ดูดหลอด เป่าน้ำ
  3. ฝึกกักลมในปากจนแก้มป่องแล้วปล่อยออกมาช้าๆ
  4. ให้เม้มริมฝีปากโดยให้เม้มผ้าเช็ดหน้าแล้วดึงผ้าออกช้าๆ

ขากรรไกร : ให้ผู้รับบริการฝึกควบคุมขากรรไกร

  1. อ้าปากกว้างๆค้างไว้ ออกเสียง “อา” แล้วปิดปากให้ฟันสบกัน
  2. ฝึกขยับขากรรไกรเหมือนเคี้ยวข้าว ทำ5-10รอบ
  3. ฝึกเคี้ยววัตถุจริงๆ

ลิ้น : ให้ผู้รับบริการฝึกควบคุมการเคลื่อนไหวของลิ้น

  1. ใช้ลิ้นแตะกระพุ้งแก้ม2ข้างสลับกัน
  2. ให้พูด ลาลาลา ซ้ำๆหลายรอบ
  3. ใช้ลิ้นออกแรงต้านเมื่อผู้บำบัด/ผู้ดูแลใช้ไม้กดลิ้นหรือนิ้วกดลงที่ลิ้น

Oral reflex normalization 

  1. การกระตุ้น Cough reflex : ให้ผู้รับบริการฝึกการไอโดยตั้งใจเพื่อป้องกันเมื่อมีอาหารหรือน้ำเข้าไปจะสามารถไอออกมาได้อัตโนมัติ โดยให้สูดลมหายใจเข้า แล้วกลั้นไว้จาก นั้นไอออกมา ให้ฝึก3-5 ครั้ง
  2. แก้ไข Hypo gag reflex (สำลักยาก) : ใช้ไม้กดลิ้นที่โคนลิ้นค้างไว้ 10-15 วินาทีแล้วปล่อย โดยทำ4-5ครั้ง
  3. แก้ไข Hyper gag reflex (สำลักง่าย) : ให้อาหารคำเล็ก ปริมาณน้อยๆ แต่เพิ่มมื้ออาหารแทน , ใช้ไม้กดลิ้นกดเบาๆจากปลายลิ้นไปโคนลิ้น

Sensory re-education : ในกรณีที่ผู้รับบริการมีการรับความรู้สึกลดลง โดยจะใช้ตัวกระตุ้นที่มีผิวหยาบไปนุ่ม เช่น แปรงสีฟัน ให้กดแตะที่ลิ้นจากปลายลิ้นไปโคนลิ้น ความแรงและความเร็วขึ้นกับระดับความทนต่อการสัมผัสของผู้รับบริการ หรือ ให้อมน้ำแข็งก้อนเล็กๆ เพื่อกระตุ้นการรับรู้อุณหภูมิ ให้ทำก่อนทานอาหารเพื่อกระตุ้นการรับความรู้สึกในช่องปาก

Desensitization : ในกรณีที่ผู้รับบริการมีการรับความรู้สึกไวมากกว่าปกติ โดยจะใช้ตัวกระตุ้นที่มีผิวนุ่มไปหยาบ เช่น ไม้กดลิ้น ไม้พันสำลี ให้กดแตะที่ลิ้นจากปลายลิ้นไปโคนลิ้น ความแรงและความเร็วขึ้นกับระดับความทนต่อการสัมผัสของผู้รับบริการ ให้ทำก่อนทานอาหารเพื่อลดการรับความรู้สึกในช่องปาก 

Positioning : แนะนำการจัดท่าทางการนั่งทานอาหารที่ถูกต้องเพราะตำแหน่งของคอมีผลต่อการกลืนเป็นอย่างมาก โดยให้นั่งหลังตรง คอตั้งตรง ดังรูป 

 

Graded exposure : เป็นวิธีที่จะให้ผู้รับบริการค่อยๆเผชิญกับสิ่งที่กลัว โดยใช้การ systematic desensitization ซึ่งจะทำการปรับชนิดและขนาดอาหาร (dietary management) ที่ผู้รับบริการกลัวจากน้อยไปมาก เช่น มีความกลัวที่จะต้องดื่มน้ำและทานอาหารที่ลื่นๆ เนื่องจากทำให้สำลัก ก็จะให้ผู้รับบริการฝึกโดยทานอาหารสัมผัสหยาบ ชิ้นใหญ่ที่สามารถเคี้ยวได้ก่อน  โดยจะยกตัวอย่างรายการอาหารที่มีการ grade จากกลัวน้อยไปมาก 

ไก่ตุ๋น > มันบด > ซุปข้น > โยเกิร์ต > นมเปรี้ยว > น้ำเปล่า

โดยเทนิคนี้จะทำควบคู่ไปกับการทำ muscle relaxation ซึ่งให้ทำก่อนเริ่มเผชิญกับการกลืนเพื่อช่วยคลายความกังวล ให้นั่งในท่าที่สบายร่วมกับการหายใจช้าๆและลึกๆ เกร็งกล้ามเนื้อในแต่ละส่วนไล่ไปทีละกลุ่ม หรือ นับ1-10 จนรู้สึกผ่อนคลาย ระหว่างนี้อาจทำการหลับตาใช้การจินตนาการถึงขั้นตอนในการทานไปด้วยเพื่อให้เห็นภาพว่าตัวเองกำลังจะทำอะไรจะช่วยลดความตื่นกลัว

Self-monitor & Family education : ฝึกการสังเกตอาการและสัญญาณชีพ และการป้องกันอันตรายที่อาจเกิดขึ้น เช่น การสำลักเงียบ สังเกตได้จากเสียงก่อนและหลังกลืนเปลี่ยนไป มีไข้ แน่นหน้าอก หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน มีอาการซึมลง ควรเรียกพบแพทย์ทันที
 

ขั้นตอนการลดอาการกลัวการกลืน21วัน 

วันที่ 1 

 ตรวจประเมินและสัมภาษณ์ , ใช้ Cognitive restructuring ในการประเมินความคิดและปรับความคิด , ผู้บำบัดวางแผนการรักษาร่วมกันกับผู้รับบริการ

วันที่ 2-8 

ฝึกองค์ประกอบต่างๆ โดยทำ Oral exercise , Oral reflex normalization , Sensory re-education หรือ Desensitization ขึ้นกับการรับความรู้สึกของผู้รับบริการ (โดยขั้นตอนนี้สามารถทำได้เรื่อยๆไปจนจบการรักษา สามารถลดการกระตุ้นลงได้หากมีการรับความรู้สึกที่ดีขึ้น) และ สอน Self-monitor & Family education 

วันที่ 9 

ประเมินระดับการรับความรู้สึก การเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆและOral reflex

วันที่ 10-14 

เริ่มการ Graded exposure โดยใช้อาหาร เริ่มจากประเภทอาหารที่ผู้รับบริการกลัวน้อยที่สุดไปจนถึงกลัวปานกลาง รวมถึงมีการใช้ Sensory re-education หรือ Desensitization ก่อน การทานอาหาร และ จัดposition ที่ถูกต้อง

วันที่ 15 

ประเมินซ้ำอีกครั้งและใช้ Cognitive restructuring เพื่อประเมินความคิดว่ามีการเปลี่ยนแปลงไปหรือไม่

วันที่ 16-20 

ใช้ Graded exposure ค่อยๆปรับระดับอาหารไปจนถึงขั้นที่ผู้รับบริการกลัวมากที่สุด ทำ Sensory re-education หรือ Desensitization ก่อนทานอาหาร และจัด position ที่ถูกต้อง

วันที่ 21 

ประเมินผลลัพธ์ที่ได้ โดยให้ผู้รับบริการลองทานอาหารที่ตัวเองกลัวการกลืน สังเกตอาการขณะทานอาหาร ว่ามีการไอ สำลักหรือไม่

 

 


น.ส. ศลิษา และตี 6223029 เลขที่28

 

อ้างอิง