บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วันทำอย่างไร

     ภาวะกลัวการกลืน หรือ Phagophobia คือ ภาวะวิตกกังวลเฉพาะต่อการกลืนหรือการสำลัก ซึ่งมีอาการแสดงที่หลากหลายตามความรุนแรงและตามแต่ละบุคคล เช่น 

• มีอาการแพนิค หรือ Panic attack
• มีอาการวิตกกังวลก่อนรับประทาน
• หายใจเร็วและชีพจรเต้นเร็ว
• น้ำหนักลดลงกระทันหัน
• เหงื่อออก กลัว และวิตกกังวลอย่างรุนแรงเมื่อนึกถึงเกี่ยวกับการกลืน
• หลีกเลี่ยงที่จะดื่มน้ำหรือรับประทานอาหารกับผู้อื่น
• เปลี่ยนรูปแบบอาหารเป็นอาหารเหลว

     บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนคือ รวบรวมข้อมูลของผู้รับบริการ ประเมิน ตั้งเป้าประสงค์ ให้คำปรึกษาและการรักษา และประเมินซ้ำเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับมารับประทานอหารได้ตามต้องการและมีความสุขในการรับประทานอาหาร

วันที่ 1

    สัมภาษณ์และประเมินโดยใช้ CBT เพื่อหาต้นตอของภาวะกลัวการกลืนและระดับความรุนแรงกลัวการกลืน/สำลัก ความคิด พฤติกรรม และอารมณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อเผชิญหน้ากับสถานการณ์หรือสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิควาทวิตกกังวล ร่วมกับใช้ Therapeutic use of self และ Therapeutic relationship ในการสร้างบรรยากาศให้ผ่อนคลายและสร้างสัมพันธภาพให้เกิดความไว้วางใจและความรู้สึกปลอดภัยที่จะเล่าเรื่องราว ประสบการณ์ และสิ่งที่เกิดขึ้นต่อตนเอง

    ประเมินเพิ่มเติมเกี่ยวกับ Gag reflex, Oral sensory และกล้ามเนื้อลิ้นและกล้ามเนื้อที่ใช้กลืน

    พูดคุยเพื่อสอบถามความต้องการของผู้รับบริการและร่วมกันตั้งเป้าประสงค์ในการให้การรักษาทางกิจกรรมบำบัด

• เป้าประสงค์ระยะสั้น : ผู้รับบริการสามารถกลืนโยเกิร์ต (อาหารเหลวหนืดมาก) ทันทีได้ 5 คำ ภายในะระยะเวลา 3 สัปดาห์ (กำหนด 1 คำ = 2 ช้อนชา)

    ให้กิจกรรมการรักษาทางกิจกรรมบำบัด ดังนี้

     1. ลดภาวะวิตกกังวลทางร่างกายและผ่อนคลายจิตใจ โดยใช้การเคาะอารมณ์ 

     - เริ่มจากประเมินความตึงเครียดของร่างกาย โดยบอกผู้รับบริการว่า “วันนี้จะประเมินความตึงเครียดกัน” แล้วให้ผู้รับบริการหลับตาในท่ายืน นั่ง หรือนอน แล้วถามว่า “รู้สึกตึงๆบริเวณใดบ้าง ไล่มาตั้งแต่บริเวณใบหน้า บริเวณหน้าอก และบริเวณท้อง” ถ้าพบว่ามีตึงๆให้ถามต่อว่า "แต่ละตำแหน่งที่รู้สึกว่าตึงให้คะแนนกี่คะแนนจาก 0-10 (0=ไม่มี และ 10=ตึงมากที่สุด)

    - หากคะแนน > 6/10 จะชวนให้ทำการเคาะคลายอารมณ์พร้อมกันกับผู้บำบัด โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือทั้ง 2 ข้างเคาะไปที่บริเวณที่รู้สึกว่าตึง หากตึงบริเวณใบหน้าให้เคาะไปที่หว่างคิ้วพร้อมกับพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว หายกลัว” หากตึงบริเวณหน้าอกให้เคาะไปที่หน้าอกบริเวณใต้ต่อกระดูกไหปลร้าพร้อมกับพูดว่า “เข้มแข็ง เข้มแข็ง เข้มแข็ง หายเศร้า หายเศร้า หายเศร้า” หากตึงบริเวณท้องให้เคาะไปที่สีข้างลำตัวใต้ต่อรักแร้ 1 ฝ่ามือพร้อมพูดว่า “ให้อภัย ให้อภัย ให้อภัย หายโกรธ หายโกรธ หายโกรธ”

     - ให้ผู้รับบริการหลับตาอีกครั้งแล้วถามว่า "ในแต่ละบริเวณที่รู้สึกตึงมีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มขึ้นหรือลดลงหรือไม่ และให้คำแนนที่คะแนนจาก 0-10 (0=ไม่มี และ 10=ตึงมากที่สุด) หากคะแนนยังคง > 6/10 ให้ทำเคาะอารมณ์ซ้ำอีก 3 รอบ หากคะแนน < 6/10 แล้วให้ไปขั้นต่อไป

     2. เพิ่มความกล้าและความมั่นใจในการก้าวข้ามความกลัว โดย

     - ใช้ MI สัมภาษณ์และพูดคุยเพื่อประเมินว่าผู้รับบริการอยู่ใน Stage ใดของ Transtheoretical model, ระดับความสำคัญ ระดับความพร้อม และระดับความมั่นใจที่ผู้รับบริการมีให้ต่อการกลืนหรือรับประทานอาหาร โดยคะแนน 0-10 (0=ไม่สำคัญ ,ไม่พร้อม ,ไม่มั่นใจ และ 10 = สำคัญมาก, พร้อมมาก, มั่นใจมาก) หากคะแนน < 6/10 ให้ใช้ MI เพื่อเพิ่มแรงจูงใจ ความกล้า และความมั่นใจในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม และใช้ CBT ร่วมด้วยเพื่อให้ผู้รับบริการตระหนักและรู้เท่าทันความคิดและความเชื่อที่มีต่อภาวะกลัวการกลืน และความคิด อารมณ์ และพฤติกรรมที่จะตามมาหากเจอสิ่งกระตุ้นเร้า เพื่อร่วมกันหาหนทางและวิธีก้าวข้ามความวิตกกังวลและกลัวการกลืน

วันที่ 2-7

    1. ผ่อนคลายอารมณ์และรับมือกับภาวะกลัวการกลืน

     - ใช้ Deep breathing exercise เพื่อผ่อนคลายอารมณ์วิตกกังวลก่อนเริ่มและหลังฝึกกิจกรรม โดยให้ผู้รับบริการอยู่ในท่านั่ง ใช้มือข้างหนึ่งสัมผัสหน้าท้อง มืออีกข้างสัมผัสบริเงณหน้าอก แล้วหายใจเข้าลึกๆ ทางจมูกจนสัมผัสได้ถึงหน้าท้องที่พองออก แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกทางจมูกจนสัมผัสได้ถึงหน้าท้องที่ยุบเข้า ทำซ้ำจนครบ 1 นาที

     - ใช้ CALM technique โดยให้ผู้บำบัดถามและให้ผู้รับบริการตอบออกมาเป็นคำพูดให้ตัวเองได้ยิน โดยเริ่มจาก

        ๐ ฉันกำลังกังวลเรื่องอะไร 

       ๐ ทำไมสิ่งนั้นทำให้ฉันกังวล

       ๐ โอกาสที่สิ่งกังวลนั้นจะเกิดขึ้น

       ๐ อะไรที่จะพิสูจน์ได้ว่าจะเกิดเรื่องนั้นจริงๆ

       ๐ มันอาจจะเกิดอย่างอื่นได้อีกมั้ย

       ๐ แล้วมันเกิดขึ้นแล้วจะเกิดอะไรขึ้น

       ๐ ฉันจะต้องทำอย่างไรให้มั่นใจว่าจะไม่เกิดขึ้นจริง

       ๐ ฉันจะรับมือกับเรื่องนี้อย่างไร

     - หลังจากฝึก CALM technique แล้วจึงฝึกจินตนาการภาพต่อ โดยให้ผู้รับบริการหลับตาและนึกถึงภาพของตัวผู้รับบริการที่กำลังรับประทานอาหารที่ชอบหรืออาหารที่อร่อย ซึ่งสามารถรับประทานและกลืนได้อย่างมีความสุข แล้วจึงเพิ่มความชัดเจนไปทีละขั้นตอนในการจินตนาการภาพตั้งแต่นำอาหารเข้าปาก ใช้ฟันเคี้ยวอาหารพร้อมกับใช้ลิ้นคลุกเคล้า จากนั้นปิดปากใหสนิทและใช้ลิ้นดันอาหารลงไปพร้อมกับกลืนอาหารผ่านคอหอย หลอดอาหาร และลงไปยังกระเพาะอาหาร หากเกิดภาพกลัวกลืนขึ้นให้พูดเสียงดังออกมาให้ตัวเองได้ยิน 3 ครั้งว่า “ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี” ต่อด้วยเป่าลมหายใจออกยาวๆ 3 ครั้งในท่าคอตั้งตรง แล้วก้มคอเล็กน้อยและกลืนน้ำลาย จากนั้นให้ตั้งคอตรงแล้วหายใจเข้าและออกทางจมูก 3 รอบ

     2. ฝึกร่างกายให้พร้อมต่อการกลืน

     - หากพบว่ามีการรับความรู้สึกไวมากกว่าปกติ (Hypersensitivity) และพบ Hyper gag reflex 

        ๐ วันที่ 2-4 : ฝึกโดยจัดสภาพแวดล้อมในห้องฝึกให้มีความผ่อนคลายและไม่วุ่นวาย เพื่อขจัดสิ่งกระตุ้นเร้าภายนอก และใช้เทคนิค Desensitization คือใช้ช้อน/ไม้กดลิ้นเบาๆ  โดยเริ่มจากกดบริเวณปลายลิ้นแล้วกดไล่เข้าหาโคนลิ้น แล้วปิดปากทันทีก่อนจะเกิด gag reflex ทำซ้ำ 5-7 ครั้ง หากอยู่ที่บ้านให้ทำในช่วงเช้าหลังตื่นนอน และช่วงกลางคืนก่อนเข้านอน

       ๐ วันที่ 5-7 : ฝึกต่อเนื่องจากวันที่ 2-4 โดยเปลี่ยนจาก ใช้ช้อน/ไม้กดลิ้น เป็น ใช้แปรงสีฟันแปรงที่ลิ้น ไล่จากปลายลิ้นไปยังโคนลิ้น แล้วปิดปากทันทีก่อนจะเกิด gag reflex ทำซ้ำ 5-7 ครั้ง หากอยู่ที่บ้านให้ทำในช่วงเช้าหลังตื่นนอน และช่วงกลางคืนก่อนเข้านอน

     - หากพบกล้ามเนื้อลิ้นอ่อนแรง ให้ฝึกโดยใช้ท่าบริการกล้ามเนื้อลิ้น (Tongue exercise)

        ๐ ให้ผู้รับบริการใช้ลิ้นแตะมุมปากทั้ง 2 ข้างสลับกัน 

        ๐ ให้ผู้รับบริการใช้ลิ้นแตะกระพุ้งแก้มทั้ง 2 ข้างสลับกัน เมื่อทำได้แล้วให้ผู้บำบัดใช้นิ้วดันแก้มของผู้รับบริการ และให้ผู้รับบริการใช้ลิ้นออกแรงดันกระพุ้งแก้มต้านกับนิ้วผู้บำบัด

        ๐ ให้ผู้รับบริการเดาะลิ้น

        ๐ ให้ผู้รับบริการพูด “ลาลาลา” และ “คาคาคา” ซ้ำหลายๆรอบ

        ๐ ให้ผู้รับบริการพูด “คาลา คาลา คาลา” ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้

        ๐ ใช้นำหวานแตะบริเวณริมฝีปากบน รีมฝีปากล่าง และมุมปากทั้ง 2ข้าง และให้ผู้รับบริการใช้ลิ้นแตะเลียน้ำหวาน

        ๐ ให้ผู้รับบริการยกลิ้นแตะเหงือกแล้วขยับลิ้นจากด้านหน้าไปด้านหลังซ้ำๆ

     - หากพบกล้ามเนื้อที่ใช้กลืนอ่อนแรง 

        ๐ Shaker exercise

           1. ให้ผู้รับบริการนอนหงายแล้วก้มศีรษะดูปลายเท้า ทำค้างไว้ 60 วินาที แล้ววางศีรษะลงแนบกับพื้น 60 วินาที ทำซ้ำเช่นนี้ 3 ครั้ง โดยระหว่างที่ทำให้หายใจปกติ ไม่กลั้นหายใจและไม่หนุนหมอน

           2. ให้ผู้รับบริการนอนหงายแล้วก้มศีรษะดูปลายเท้าสลับกับวางศีรษะลงแนบกับพื้นโดยไม่ต้องค้างไว้ ทำซ้ำเช่นนี้ 30 ครั้ง และทำวันละ 3 รอบโดยระหว่างที่ทำให้หายใจปกติ ไม่กลั้นหายใจและไม่หนุนหมอน

        ๐ Masako exercise

           1. ให้ผู้รับบริการแลบลิ้นออกมานอกปากระหว่างฟันบนและฟันล่าง จากนั้นใช้ฟันกัดลิ้นไว้แล้วกลืนน้ำลาย ทำซ้ำ 5 ครั้ง

           2. ให้ผู้รับบริการแลบลิ้นออกมานอกปากโดยไม่ใช้ฟันกัดลิ้นแล้วกลืนน้ำลาย ทำซ้ำ 5 ครั้ง

 

วันที่ 8-14 

     1. ฝึกร่างกายให้พร้อมต่อการกลืน ใช้วิธีเช่นเดียวกับวันที่ 2-7

     2. ฝึกการกลืน 

     - ใช้ Deep breathing exercise เพื่อผ่อนคลายอารมณ์วิตกกังวลก่อนเริ่มและหลังฝึกกิจกรรม โดยให้ผู้รับบริการอยู่ในท่านั่ง ใช้มือข้างหนึ่งสัมผัสหน้าท้อง มืออีกข้างสัมผัสบริเงณหน้าอก แล้วหายใจเข้าลึกๆ ทางจมูกจนสัมผัสได้ถึงหน้าท้องที่พองออก แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกทางจมูกจนสัมผัสได้ถึงหน้าท้องที่ยุบเข้า ทำซ้ำจนครบ 1 นาที

     - ฝึกการกลืนโดยใช้โยเกิร์ต (อาหารเหลวหนืดมาก) โดยนั่งในท่าคอตั้งตรง

        ๐ วันที่ 8-11 : ให้ผู้รับบริการใช้อาหารเหลวหนืดมาก (เช่น โยเกิร์ต) ในการฝึกกลืน โดยเริ่มจากตักโยเกิร์ตปริมาณ 1 ช้อนชาเข้าปาก และกลืนภายในเวลา 5-10 วินาที ทำซ้ำ 5 ครั้งต่อวัน

        ๐ วันที่ 12-14 : ให้ผู้รับบริการใช้อาหารเหลวหนืดมาก (เช่น โยเกิร์ต) ในการฝึกกลืน โดยเริ่มจากตักโยเกิร์ตปริมาณ 1 ช้อนชาเข้าปาก และกลืนทันที ทำซ้ำ 5 ครั้งต่อวัน

     - ประเมินว่ามีการสำลักและการสำลักเงียบเกิดขึ้นหรือไม่

วันที่ 15-20

     1. ฝึกร่างกายให้พร้อมต่อการกลืน ใช้วิธีเช่นเดียวกับวันที่ 2-7

     2. ฝึกการกลืน

     - ใช้ Deep breathing exercise เพื่อผ่อนคลายอารมณ์วิตกกังวลก่อนเริ่มและหลังฝึกกิจกรรม โดยให้ผู้รับบริการอยู่ในท่านั่ง ใช้มือข้างหนึ่งสัมผัสหน้าท้อง มืออีกข้างสัมผัสบริเงณหน้าอก แล้วหายใจเข้าลึกๆ ทางจมูกจนสัมผัสได้ถึงหน้าท้องที่พองออก แล้วค่อยๆผ่อนลมหายใจออกทางจมูกจนสัมผัสได้ถึงหน้าท้องที่ยุบเข้า ทำซ้ำจนครบ 1 นาที

     - ฝึกการกลืนโดยใช้โยเกิร์ต (อาหารเหลวหนืดมาก) โดยนั่งในท่าคอตั้งตรง

        ๐ วันที่ 15-19 : ให้ผู้รับบริการใช้อาหารเหลวหนืดมาก (เช่น โยเกิร์ต) ในการฝึกกลืน โดยเริ่มจากตักโยเกิร์ตปริมาณ 2 ช้อนชาเข้าปาก และกลืนภายในเวลา 5-10 วินาที ทำซ้ำ 5 ครั้งต่อวัน

        ๐ วันที่ 18-20 : ให้ผู้รับบริการใช้อาหารเหลวหนืดมาก (เช่น โยเกิร์ต) ในการฝึกกลืน โดยเริ่มจากตักโยเกิร์ตปริมาณ 2 ช้อนชาเข้าปาก และกลืนทันที ทำซ้ำ 5 ครั้งต่อวัน

     - ประเมินว่ามีการสำลักและการสำลักเงียบเกิดขึ้นหรือไม่ในทุกครั้งที่กลืน

วันที่ 21 

     ประเมินซ้ำเกี่ยวกับภาวะกลัวการกลืน, ระดับความรุนแรงกลัวการกลืน/สำลัก, Gag reflex, Oral sensory, กล้ามเนื้อลิ้นและกล้ามเนื้อที่ใช้กลืน ความสามารถในการกลืนโยเกิร์ตทันที 5 คำ และประเมินว่ามีการสำลักและการสำลักเงียบเกิดขึ้นหรือไม่

 

 

 

เอกสารอ้างอิง 

ผศ.ดร.ก.บ.ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2563). กิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ : พี.เอ็น.เอส. ครีเอชั่น.

นันทยา อุดมพาณิชย์. 2557. กิจกรรมบำบัดในผู้ป่วยกลืนลำบาก. การประชุมวิชาการประจำปี 2557 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ครั้งที่ 30 7-9 ตุลาคม 2557 ณ ห้องบรรยาย 1-4 อาคารเตรียมวิทยาศาสตร์คลินิก ชั้น 2 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, หน้า 20-22. ขอนแก่น: คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น.  

ผศ.ดร.ก.บ.ศุภลักษณ์ เข็มทอง. 2553. กลืนอย่างไร...ไม่ให้กลัว [ออนไลน์]. เข้าถึงจาก: กลืนอย่างไร...ไม่ให้กลัว - GotoKnow

Pamela Ritter. 2021. How To Overcome Swallowing Anxiety (Phagophobia) [On-line]. Available: https://personal-family-counseling.com/how-to-overcome-swallowing-anxiety-phagophobia/