ภาวะกลัวการกลืน เป็นความกลัวที่มีพื้นฐานมาจากกลัวการสำลัก ส่งผลกระทบต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิตโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ADL (eating and swallowing) และมีภาวะแทรกซ้อนที่ร้ายแรงอื่น ๆ เช่น ภาวะทุพโภชนาการ ส่วนอาการจากความกลัวและวิตกกังวล ส่งผลต่อสุขภาพในระยะยาว เช่น มีภาวะเครียดลงกระเพาะหรือทำให้โรคทางเดินอาหารแย่ลง เป็นต้น ที่สำคัญคือส่งผลต่อสภาพจิตใจ ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขและมีอาการมานานทำให้เป็นโรคซึมเศร้าและ occupational dysfunction ในที่สุด
ขั้นตอนการสร้างความกล้ารับประทานอาหารและลดความกลัวต่อการสำลักอย่างค่อยเป็นค่อยไป มีดังนี้
วันที่ 1 เป็นช่วงที่นักกิจกรรมบำบัดพบกับผู้รับบริการครั้งแรก
-สร้างสัมพันธภาพ นักกิจกรรมบำบัดจะใช้เทคนิค MENTOR เพื่อบำบัดผู้รับบริการ
M = เป็นคนที่มีความรู้ความสามารถมาก
E = เข้าร่วมอย่างเป็นมิตร ไม่เป็นทางการ
N = จำเป็นแบบหนึ่งต่อหนึ่ง
TO = สอนและให้คำแนะนำแก้ปัญหา
R = ระลึกถึงปัญหาต่าง ๆ ในงานเฉพาะด้านได้
-ประเมินสภาพจิตใจและความกังวล ผ่าน CBT เพื่อจับรูปแบบความคิดลบและเปลี่ยนความคิดใหม่ นอกจากนี้ CBT ยังช่วยให้ผู้รับบริการได้พัฒนาทักษะจัดการกับความกังวลต่าง ๆ รวมถึงให้ psychoeducation เพื่อให้ผู้รับบริการเข้าใจความกังวลของตัวเองมากขึ้น
-นักกิจกรรมบำบัดจะประเมินสัมภาษณ์พฤติกรรมที่มีเป้าหมายอ้างอิงจาก MoHo ในขณะเดียวกันจะตั้งคำถามเพื่อให้ผู้รับบริการได้เกิดสุนทรียสนทนาและสุนทรียภาพการเปลี่ยนแปลงตัวเอง เพื่อลดความคิดลบและเพิ่มประสบการณ์การดำเนินชีวิต ได้แก่
- volition
- personal causation คุณคาดหวังว่าจะทำสิ่งนี้ได้ดีไหม
- values อะไรคือสิ่งสำคัญในชีวิตของคุณ
- interest อะไรที่ทำให้คุณอยากทำกิจกรรมใหม่ ๆ
- habituation
- roles คุณอยากเปลี่ยนนิสัยอะไรให้ดีขึ้นได้บ้าง
- habits คุณมีทางเลือกที่จะทำงาน/กิจกรรมใดให้สำเร็จยั่งยืนบ้าง
- performance
- skill มีอะไรที่อยากปรับปรุงได้ดีขึ้นไหม, อะไรคืออุปสรรคที่คุณอยากฝืน/สู้เพื่อพัฒนาศักยภาพในตัวเอง
-คลายความกังวล ผ่านเทคนิคต่าง ๆ ได้แก่
1.emotional freedom tapping (EFT) ให้ผู้รับบริการแตะตามจุดต่าง ๆ ของร่างกาย เพื่อปลดปล่อยความกังวลออกไป โดยเคาะอารมณ์ที่หัวคิ้วทั้ง 2 ข้างและพูดว่า “หายกลัว” 3 ครั้ง เพื่อส่งสัญญาณไปยังศูนย์แห่งความกลัว amygdala ที่อยู่ระหว่างคิ้วพอดีให้สงบลง
2.meditation มีหลากหลายวิธี ตัวอย่างเช่น การหลับตาหายใจเข้าออกช้า ๆ คิดตอบตัวเองว่า “เรากังวลเรื่องอะไร ถ้าไม่กังวลเรามั่นใจเรื่องอะไร” ทำแบบนี้ 3 นาที หลังจากนั้นลืมตาเขียนตอบ “ปัญหาชีวิตของเราตอนนี้ จะแก้ไขด้วยวิธีการใด”
3.physical activity ถ้าผู้รับบริการไม่สามารถตอบข้อใดได้เลยในหัวข้อที่ 3.meditation ให้ขยับร่างกาย เช่น เดิน วิ่ง เต้น ทำอาหาร เล่นดนตรี ในหลายรูปแบบ แล้วค่อยพักหาคำตอบใน 1-3-5 นาที ในวันถัดไป
4.relaxation technique เนื่องจากผู้รับบริการกลัวการกลืนจะมีความกังวลที่มากกว่าคนทั่วไป เป็นอุปสรรคต่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดี ควรทำก่อนทานหรือรู้สึกกังวลขณะทานอาหารทุกครั้ง ตัวอย่างเช่น การหายใจเข้าออกลึก ๆ 10 วินาที
-ทดสอบการกลืนก่อนเริ่มให้การบำบัด ก่อนจะเริ่มต้องดูความพร้อมของผู้รับบริการ ดังนี้ มีระดับการรู้สึกตัวมากกว่า drowsiness ขึ้นไป สามารถทำตามคำสั่งได้อย่างน้อย 1 ขั้นตอน มีช่วงความสนใจในระดับเหมาะสม และผู้รับบริการต้องให้ความร่วมมือ และประเมินด้วยการกลืนอาหารและน้ำ ตามขั้นตอนต่อไปนี้
-เริ่มแรกใช้ไม้กดลิ้นผู้รับบริการ 3-4 ครั้งอย่างรวดเร็ว ถ้าผู้รับบริการไม่รู้สึกกลัวหรือเจ็บให้ทำการทดสอบต่อ
-ให้ดื่มน้ำให้หมดครึ่งแก้ว ประมาณ 50 มิลลิลิตรให้หมดอย่างรวดเร็ว ในระหว่างที่กลืนให้จับที่ลูกกระเดือกเพื่อเช็กดูว่าสำลักหรือไม่ ถ้าไม่สำลักให้ทดสอบต่อ
-ขั้นตอนสุดท้ายให้ผู้รับบริการทานอาหารที่เตรียมอาหารมา 2 ชนิด มีทั้งแบบข้นและเหลว ให้ทานอาหารรวดเร็วและใช้ไม้กดลิ้นกระทุ้งเบา ๆ ที่ลิ้น ถ้าผู้รับบริการไม่สำลักถือว่าไม่มีความเสี่ยงที่จะกลัวการกลืน
-ให้ผู้รับบริการทำรายการอาหารที่อยากกินแต่ไม่กล้ากินมาอย่างน้อย 30 อย่าง หลังจากนี้นักกิจกรรมบำบัดจะจัดหมวดหมู่ตามมาตรฐานอาหารสำหรับผู้มีภาวะกลืนลำบาก ให้ผู้รับบริการเริ่มฝึกกลืนเริ่มจากอาหารที่เหลวหนืดมากที่สุด เพื่อให้ผู้รับบริการมีแรงจูงใจที่อยากจะฝึก
ในวันที่ 1-21 ต้องทำเช่นนี้ทุกวันให้ได้อย่างน้อย 21 วัน อาจจะยาวนานกว่าก็ได้ขึ้นอยู่กับปัญหาของผู้รับบริการแต่ละคน
-ใช้เทคนิค sensory desensitization ให้ผู้รับบริการหลับตาและใช้วัตถุที่มีพื้นผิวที่อ่อนนุ่มที่สุด ตามด้วยวัตถุที่แข็งมีผิวเรียบ ตามด้วยวัตถุผิวหยาบ และวัตถุผิวขรุขระมากตามลำดับ เช่น สำลี ขนแปรงสีฟัน ผ้าฝ้าย ผ้ากระสอบ ตามลำดับ แตะสัมผัสจากปลายลิ้น กลางลิ้น ไปจนถึงโคนลิ้น ทำเช่นนี้ 3-5 ครั้งก่อนรับประทานอาหารทุกครั้งก่อน โดยใช้เทคนิค Desensitization เพื่อให้ผู้รับบริการที่มีภาวะการรับความรู้สึกไวหรือมากกว่าปกติ มีความทนทานต่อการสัมผัสเพิ่มขึ้นทีละน้อยในช่องปากและลิ้น
-ใช้เทคนิคปรับความเข้มข้นอาหารและ food texure re-education ในช่วงแรกของการบำบัดให้เริ่มจากอาหารที่มีความข้นซึ่งปลอดภัยต่อการฝึกกลืนมากที่สุด จึงเปลี่ยนเป็นอาหารที่เหลวขึ้นมีชิ้นผสมมากขึ้น เรียงลำดับตามนี้
1.อาหารที่บดละเอียดและเหลวหนืดมาก เช่น ข้าวต้มข้น,โยเกิร์ตชนิดคงตัว,พุดดิ้ง
2.อาหารข้น เช่น ข้าวต้มที่เหลวขึ้นมานิดหน่อย,โยเกิร์ตชนิดกวน
3.อาหารกึ่งข้นกึ่งเหลว เช่น ข้าวต้มที่มีชิ้นเนื้อเล็ก ๆ ,
4.อาหารที่ใกล้เคียงอาหารปกติ เป็นอาหารอ่อนและมีชิ้นเล็ก เช่น ข้าวต้มที่เหลวขึ้นกว่าขั้นก่อนมีเนื้อสัตว์และผักชิ้นเล็ก ๆ
5.อาหารปกติ ที่ไม่มีข้อจำกัดของเนื้อสัมผัสและขนาดอาหาร
ก่อนที่จะเปลี่ยนความเข้นข้นอาหารต้องมั่นใจว่าผู้รับบริการกลืนได้อย่างปลอดภัย ผ่านการสังเกตอาการแทรกซ้อนหลังกลืน เช่น สำลัก,ไอ,เสียงเปลี่ยน,หายใจไม่ออก เป็นต้น นอกจากนี้จะต้องเช็กภาวะสำลักเงียบ ด้วยการใส่ oximeter เพื่อดูค่า oxygen saturation ต้องไม่ต่ำกว่า 95% ไม่ควรปรับเกิน 1 ขั้นของชนิดอาหาร ทั้งนี้เวลาที่จะเปลี่ยนความเข้มข้นอาหารของแต่ละคนไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่ว่าผู้รับบริการเริ่มคุ้นชินได้เร็วหรือช้ากว่ากัน
แนะนำวิธีเผชิญความกลัวการกลืนอย่างค่อยเป็นค่อยไป ดังนี้
1.หลับตาหายใจเข้าออกช้า ๆ ให้รู้สึกผ่อนคลาย ถ้าได้ผลจริง ๆ ให้จินตนาการภาพตัวเองที่กำลังกินอย่างเอร็ดอร่อย
2.ให้เริ่มต้นจากอาหารที่อยากทานมากที่สุดทั้งนี้ต้องเป็นอาหารปลอดภัยต่อการกลืนอีกด้วย ให้ตักเข้าปากเพียงปลายช้อน วางไว้บนกลางลิ้นหรือฟันกรามในกรณีที่อาหารชิ้นใหญ่เคี้ยวค่อนข้างยาก หลับตาเคี้ยวช้า ๆ ค่อย ๆ ขยับไปเคี้ยวที่ฟันกรามข้างซ้ายไปขวาข้างละ 5 วินาที แล้วก้มคอกลืน แบ่งเป็น 5 มื้อหรือมากกว่านี้ ทุก ๆ วัน ให้ได้ 21 วันจึงจะเป็นนิสัย ตามทฤษฎี 21-Day Habit Theory (ถ้ารู้สึกกล้า ๆ กลัว ๆ ก็ให้พูดเสียงดังให้ตัวเองได้ยิน 3 ครั้ง ว่า ลบออกไป มั่นใจ กลืนได้ดี ต่อด้วยลองเป่าลมหายใจออกทางปากยาวๆ 3 ครั้งในท่าคอตรง ก้มคอเล็กน้อย กลืนน้ำลาย คอตรง หายใจเข้าแล้วออกทางจมูก นับเป็น 1 รอบ ทำต่ออีก 2 รอบ แล้วค่อยลองเคี้ยวอาหารนิ่ม ประมาณปลายช้อนชา หลับตา ก้มคอเล็กน้อย แล้วค่อยๆกลืนช้าๆ ถ้ารู้สึกไม่ดี ก้มคอไว้ แล้วลืมตา ค่อยๆฝืนกลืนช้าๆ เท่าที่จะทำได้ใน 1-3 นาที แล้วค่อยบ้วนถึงกรณีกลืนไม่หมด ถ้ากลืนหมดแล้วก็ลองอีกสัก 3 คำ ทำเท่าที่ทำได้)
3.หลังจากนี้ให้ลืมตาแล้วเคี้ยวแบบข้อ 3 ทำแบบนี้ไปเรื่อย ๆ จนกระทั่งมีความมั่นใจมากขึ้น
***ต้องประเมินอาการจากความกังวล ถ้ารู้สึกกังวลมากให้พัก (pacing strategies) ประมาณ 1-2 นาทีและสังเกตอาการแทรกซ้อนหลังกลืนตลอดการฝึก***
-แนะนำ coping technique เพื่อให้ผู้รับบริการมีกลยุทธ์เผชิญกับความกังวลที่มีประสิทธิภาพ ทำให้ความกังวลลดลงจึงกลืนง่ายขึ้น
1.ให้ผู้รับบริการกินอาหารคำเล็ก ๆ มีเนื้อสัมผัสอ่อนนุ่ม เคี้ยวอาหารให้ละเอียด เมื่อกลืนแล้วให้ดื่มน้ำคำเล็ก ๆ ตามกลืนไปแล้ว
2.ให้ผู้รับบริการเปิดเพลงหรือดูวิดีโอที่ตัวเองชอบขณะกลืน เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจ
3.เนื่องจากผู้รับบริการจะมีกล้ามเนื้อคอแข็งเกร็งจากความกังวล ให้ผู้รับบริการกลืนน้ำลายแล้วนวดที่คอบริเวณต่อมไทมัสเป็นวงกลม เพื่อให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย
-ในกรณีที่ผู้รับบริการที่กลัวการกลืนเคยมีพฤติกรรมทานเร็วจนสำลักหรือทานไปพูดไปจนสำลักเคยสำลักมาก่อน เนื่องจากมีจังหวะการเคี้ยว การกลืน และการหายใจไม่สัมพันธ์กัน ควรเคี้ยวไปมาอย่างช้า ๆ เป็นจังหวะ ๆ ระหว่างฟันทั้งด้านบนล่างซ้ายขวา นับในใจ 1-5 วินาที สำหรับชิ้นอาหารเล็กและเหนียว และนับในใจ 1-10 วินาที สำหรับชิ้นอาหารใหญ่และเหนียว หรือใช้เวลานานกว่านี้ เมื่อใช้ลิ้นดุนสัมผัสอาหารแล้วรู้สึกว่ายังไม่ละเอียด
-ใช้เทคนิคสอนการไอ ในกรณีที่ผู้รับบริการที่มีกลไกป้องกันการสำลักช้ากว่าปกติ ต้องทดสอบการกลืนเพิ่มเติม แนะนำวิธีการกลืนที่เหมาะสม
1.โดยตักอาหารเข้าปากอมค้างไว้ ก้มศีรษะแล้วกลืน จะป้องกันการสำลักได้ในระดับหนึ่ง
2.นักกิจกรรมบำบัดจะสอนการไอ ด้วยวิธีการดังนี้
2.1.จัดท่าให้นอนหัวสูงหรือนั่งพิงพนัก
2.2.ฝึกเกร็งท้องป่อง มือวางที่หน้าท้อง ดันลมให้ท้องแฟบ พร้อมหายใจเข้าทันทีกลั้น 5 วินาที แล้วหายใจออกทางปาก แลบลิ้นเข้าออก 3 ครั้ง
2.3.หลังจากนั้นหายใจเข้าลึก ๆ ช้า แล้วกลั้นหายใจไว้ 1-3 วินาที จากนั้นไอออกมาแรง ๆ โดยใช้แรงดันจากช่องท้อง ทำ 5-10 ครั้ง ขึ้นอยู่กับความสามารถของผู้รับบริการแล้วเปล่งเสียงดูว่าเสียงเปียกปนน้ำลายหรือไม่ ถ้าเปียกก็กลืนน้ำลายแล้วฝึกไอใหม่
3.ฝึกการออกเสียงแบบต่ำไปสูงจากความเร็วปกติและช้าเรื่อยๆ ตามเสียงผู้รับบริการ
-แนะนำให้ผู้รับบริการออกกำลังกายหรือเพิ่มกิจกรรมทางกายอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์เพื่อกระตุ้นความอยากอาหาร
-แนะนำให้ผู้รับบริการรับประทานอาหารในบริบทจริงต่าง ๆ เท่าที่มีโอกาส เช่น ให้รับประทานอาหารร่วมกับสมาชิกในครอบครัว เพื่อน คนแปลกหน้าในงานสังคม ตามลำดับ จากเทคนิค graded exposure
ภัสสร บัณฑุกุล 6223012 PTOT
แหล่งอ้างอิง
https://www.gotoknow.org/posts/400478
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906
https://www.researchgate.net/publication/265136193_Phagophobia_A_case_report
https://www.youtube.com/watch?v=HMwoWRGDEtc
https://www.gotoknow.org/posts/555627
https://www.medicalnewstoday.com/articles/how-to-relax-throat-muscles-anxiety#coping-techniques
หนังสือกิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา
แนวทางทางเวชปฏิบัติสำหรับผู้มีภาวะกลืนลำบาก สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
