บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืนได้ใน 21 วัน

      บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วย

 กลัวการกลืนได้ใน 21 วัน

      สาเหตุที่ผู้ป่วยกลัวการกลืนอาจพบได้จากหลายสาเหตุ ทั้งสาเหตุทางด้านจิตใจประสบการณ์ของผู้ป่วยและปัญหาทางด้านกายภาพ นักกิจกรรมบำบัดจึงจำเป็นต้องสัมภาษณ์ ประเมินและสอบถามหาสาเหตุของการกลัวการกลืน และสภาพจิตใจ ความพร้อมของผู้ป่วย เพื่อนำไปประกอบการให้คำปรึกษาและวางแผนการรักษาช่วยเหลือได้ซึ่งเป็น"บทบาทของนักกิจกรรมบำบัด"

การสัมภาษณ์ : เพื่อหาแนวโน้มสาเหตุของปัญหาเกี่ยวกับการกลัวการกลืน ว่ามีสาเหตุมาจากทางด้านไหนบ้าง เช่น ด้านจิตใจประสบการณ์ที่เขาเคยอาจพบเจอ หรือมีปัญหาทางด้านกายภาพร่วม จึงกลัวการกลืนแล้วจะสำลัก โดยนักกิจกรรมบำบัดต้องใช้ therapeutic use of self ขณะสัมภาษณ์ ฟังอย่างตั้งใจ ไม่ตัดสิน แสดงการมี sympathy และ empathy เข้าใจถึงปัญหาของเขา รวมถึงต้องสร้างสัมพันธภาพและสภาพแวดล้อมที่ดีเพื่อให้ผู้ป่วยสบายใจ ไม่กดดันหรืออึดอัดที่จะเล่าจนไปถึงสาเหตุของปัญหาของเขา และสามารถใช้การสัมภาษณ์ในการประเมินทางด้านจิตใจจากสิ่งที่เขาตอบ การแสดงสีหน้าท่าทาง 

การประเมิน : เมื่อสัมภาษณ์ได้แนวโน้มของสาเหตุของปัญหามาแล้วก็ทำการประเมินเพื่อตรวจสอบความถูกต้องและระดับของความผิดปกติที่แน่ชัด เพื่อจะใช้ในการให้คำปรึกษาและวางแผนการรักษาต่อไป

1.ประเมินความรุนแรงและผลลัพธ์ของภาวะกลืนลำบากก่อน โดยทำ Functional oral intake scale เพื่อดูว่าปัญหาของภาวะกลืนลำบากของอยู่ในระดับใด

2.ทดสอบการกลืน เพื่อดูความสามารถสูงสุดที่เขาสามารถทำได้

วันที่ 1 :   

-นักกิจกรรมบำบัดใช้ COUNSELLOR เพื่อช่วยแยกแยะปัญหาเกี่ยวกับภาวะกลัวการกลืน และรับฟังชี้นำให้ผู้ป่วยกล้าคิดและเริ่มแก้ไขปัญหาได้ด้วยตัวเอง เนื่องจากผู้ป่วยอาจยังสับสนและกังวลอยู่

            CO: Coping Orientated

            UN: Understand now feeling

            SE: Supportive Empathy

            LL: Leading your Life

            OR: Out of problem Related 

โดยเริ่มจากการประเมินทักษะ Self-expression ผ่านการวาดภาพ

ใช้กระดาษ A4 และดินสอ ให้ผู้ป่วยวาดภาพสิ่งที่ประทับใจ จากนั้นรอจนกว่าผู้ป่วยวาดเสร็จ เมื่อเสร็จแล้วจึงให้ผู้ป่วยเล่าเกี่ยวกับภาพและขออนุญาตผู้ป่วยบันทึกสิ่งที่สำคัญขณะเล่า เช่น สิ่งที่อยู่ในภาพนี้คืออะไร ภาพนี้ทำให้คุณคิดถึงอะไร  ประเมินเรื่องกระบวนการคิด รับรู้ คำพูด เพื่อเชื่อมโยงกับ Meta model ว่าคำพูดขณะเล่าเรื่องใช้คำพูดแบบไหน เป็นไปตามลักษณะของโจทย์หรือไม่ พูดคำลบเยอะขัดกับโจทย์หรือไม่ สามารถสะท้อนถึงอารมณ์ ความรู้สึกลบของเขา เพื่อใช้ Meta model กับเขาขณะชวนให้เขาคิดถึง  goal ความต้องการ และหาวิธีการแก้ไขแล้วเขามีคำพูดที่แสดงถึงการคิดลบออกมา นักกิจกรรมบำบัดช่วยให้คำปรึกษาและให้เทคนิคเพิ่มเติม 

-ให้คำปรึกษาและเทคนิค : เกี่ยวกับการลดอาการกลัวการกลืนอาหารและการฝึกกลืนอาหารโดยการให้เทคนิคเกี่ยวกับการกลืน และการมีสติขณะกลืน และ ใช้ emotional wellbeing ในการช่วยปรับอารมณ์ก่อนจะเริ่มทำการฝึกการกลืนภายใต้ความกลัว ควบคู่กับเทคนิคในการรู้สติ “กายป่วยแต่ใจไม่ป่วย”

วันที่ 1-8 : 

ผู้ป่วยใช้วิธีการที่ตนเองคิดร่วมกับคำปรึกษาและเทคนิคของนักกิจกรรมบำบัด

-ในช่วงแรกผู้ป่วยอาจต้องใช้การช่วยปรับอารมณ์ในการที่จะเริ่มต้นฝึกผู้ป่วยเริ่มปรับอารมณ์ก่อนเพื่อจะนำไปสู่การฝึกกลืนผ่านการใช้ emotional wellbeing โดยให้ผู้ป่วยนวดเป็นวงกลมบริเวณไทรอยด์ ประมาณ 1-2 นาที 

-ทำ relaxation technique ผ่อนคลายอารมณ์ลดความกังวลก่อนการฝึกกลืน Box breathing  โดยให้นั่งอยู่ในท่าสบายๆ จินตนาการภาพกล่องสี่เหลี่ยม หายใจเข้านับ 1-5 ค้างไว้นับ 1-5 หายใจออกนับ 1-5 หยุดหายใจนับ 1-5 แล้วจึงเริ่มใหม่ ทำจนกว่าหัวใจเต้นปกติ ความตึงกล้ามเนื้อลด หรือลดความกังวลลง 

-ผู้ป่วยมีการรู้สติก่อนฝึกการกลืน เพื่อให้สมองและจิตจดจ่อกับรับความรู้สึกผ่านการเคี้ยว กลืน กิน ผ่านการใช้นิ้วโป้งสัมผัสข้อต่อขากรรไกร ดันนิ้วชี้ไปตรงๆที่ปลายคาง ขยับนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ให้ก้มคอเล็กน้อย กลอกตามองพื้น แล้วกลืนน้ำลายเล็กน้อย เงยหน้าตรงใช้ปลายลิ้นแตะตรงกลางเพดานใกล้ฟันบน ใช้นิ้วกลางแตะดันใต้คางเพื่อกระตุ้นน้ำลายใสแล้วไล่ไปใกล้กกหู จนถึงใต้ต่อขากรรไกรล่าง เพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดข้น ใช้ช้อนสแตนเลสจุ่มน้ำอุ่น 3-5วินาที นำหลังช้อนมาแตะนวดปลายลิ้นซีกข้างที่ถนัดวนไปกลางลิ้น แล้วแตะเข้าไปอีกชิดลิ้นไปข้างซ้าย นำช้อนออก แลบบลิ้นแตะริมฝีปากล่าง ปิดปาก กลืนน้ำลาย ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้แตะไล่ลงมาจากใต้คางช้าๆจนเลยคอหอยนิดนึง แล้วกลืนน้ำลายให้หมดภายในสองรอบ ถ้าเกินสองรอบบ ให้เป่าลมแรงๆออกจากปากสามครั้ง พร้อมส่งเสียงร้อง อา อู โอ แล้วค่อยก้มหน้าต่ำเล็กน้อยขณะกลืนน้ำลาย จากนั้นใช้มือแตะท้องแล้วกดรอบๆสะดือ และ/หรือหันข้างไปทางด้านถนัด งอตัวเล็กน้อยพร้อมก้มคอกลืนน้ำลาย ทัก 3 รอบ

-ให้ผู้ป่วยคิดให้รู้สึกสบาย ผ่อนคลาย เริ่มจากอาหารที่ชอบมากๆ หรืออาหารที่ตัวเองสามารถพอกลืนได้ลง และตักอาหารคำเล็กๆ ก่อนให้อาหารเข้าไป ซ้อมขยับฟันบนล่าง ลิ้นแตะฟันบนล่าง 3-5 รอบ จิบน้ำเล็กน้อยแล้วก้มคอกลืน 2 ครั้ง ตักอาหารเข้าปาก หลับตาแล้วค่อยๆกวาดให้อาหารไปที่ฟันกรามล่างซ้ายขวาสลับกันอย่างช้าๆ ใช้เวลาข้างละ 5 วินาที เมื่อครบ 2 ข้าง 10 วินาทีจึงกลืนลงขณะก้มคอ จากนั้นทำแบบเดิมแต่เปลี่ยนเป็นลืมตา เมื่อเริ่มรู้สึกกลัวการกลืน ก็ก้มคอเล็กน้อย หรือจิบน้ำ

-ก่อนการเริ่มทำการฝึกให้ผู้ป่วยระบายอารมณ์ออกมาให้หมด กล้าทำ อารมณ์มั่นคง ค่อยๆฝึก ตั้งสติ ขอบคุณและรักษาลมหายใจให้ตัวเองสงบสุขทุกวัน รักษาใจ ให้พูดว่า “ป่วยแต่กาย ใจไม่ป่วย”

เมื่อผู้ป่วยทำได้สำเร็จในแต่ละวัน ให้แปะสติกเกอร์รูปหัวใจไว้ที่ปฏิทิน เพื่อเตือนความสำเร็จในแต่ละวันให้ชัดยิ่งขึ้น หรือพิจารณา reinforcement อื่นที่เหมาะสมที่ผู้ป่วยต้องการ 

-ใช้ interdisciplinary team โดยการที่นักกิจกรรมบำบัดทำงานร่วมกับนักโภชนาการ  เพื่อพิจารณาอาหารให้เหมาะสมดูแลเรื่องสารอาหารที่ผู้ป่วยต้องการ แนะนำทางเลือกให้รับประทานอาหารชนิดไหนเสริมสารอาหารเหล่านั้นที่ผู้ป่วยอาจยังกลัวที่จะกลืนเข้าไปก่อน โดยอาจให้เริ่มจากอาหารที่ผู้ป่วยชอบ แล้วจึงมีการค่อยๆ grade อาหารที่มีความยากในการกลืนขึ้นตามลำดับ เป็นดูแลสุขภาพทางกายควบคู่กับสุขภาพทางใจ ไม่บังคับหรือให้ผู้ป่วยหักโหมในการเร่งฝึกกลืนให้ได้ตามปกติเร็วๆ

 

วันที่  8 : ครบ 1 สัปดาห์

 -ใช้การสัมภาษณ์แบบ Motivational Interview (MI) เป็นการใช้หลักการ client-centered counselling style นักกิจกรรมบำบัดสร้างให้เขาเกิด motivation ในการที่จะให้เขาเล่าว่าวิธีการที่ทำมาได้ผลอย่างไรบ้าง หรือเกิดปัญหาที่ใด และให้เขาคิดที่อยากจะคงพฤติกรรมเดิมที่เขาได้มีการปรับแก้ไขจากวิธีคิดของตนเองและเทคนิคเพิ่มเติมจากนักกิจกรรมบำบัดในช่วงสัปดาห์แรกต่อไป ชี้ชวนให้เขาหาวิธีการที่จะใช้ในการคงพฤติกรรมต่อไป หรือวิธีที่ทำมาได้ผลหรือไม่ได้ผลอย่างไร เพื่อให้บรรลุ goal ของตนเอง ชวนให้คิดหาวิธีปรับให้เหมาะสม เพื่อเป็นเหมือน intrinsic motivation ว่าเขามีส่วนร่วมในการหาแนวทางแก้ไข นักกิจกรรมบำบัดมีการให้ reinforcement ให้ positive feedback ชื่นชมอย่างจริงใจเมื่อเขาสามารถที่จะหาแนวทางในการคงพฤติกรรมที่ดีไว้ต่อไปได้ หรือหาแนวทางแก้ไขใหม่ได้ ส่งเสริมให้มีความมั่นใจ แนะนำวิธีการเพิ่มความมั่นใจให้เห็นชัดเพิ่มเติมได้ด้วยการให้เทคนิคว่าเมื่อทำสำเร็จตามที่ตั้งใจไว้ในแต่ละวัน อาจจะแปะสติกเกอร์รูปหัวใจไว้ที่ปฏิทิน แล้วพูดขอบคุณตัวเอง

-ให้เทคนิคในการเปลี่ยนแปลงสภาพจิตใจจากความเครียดเพิ่ม เนื่องจากว่าผู้ป่วยต้องเผชิญความกลัวและฝึกการกลืนมา 1 สัปดาห์แล้ว  อาจเกิดความเครียดหรือความกดดันมากขึ้น ซึ่งอาจมาจากการที่ต้องคงทำพฤติกรรมนี้ต่อไป จนกว่าจะสำเร็จเป้าหมายของตนเอง หรือระหว่างทำเกิดปัญหา เครียดจนกล้ามเนื้อตึงเครียด คิดมาก ไม่มั่นใจมากขึ้นอีก และอาจเกิดความเศร้าร่วมด้วย

 

วันที่ 8-21 : 

-ผู้ป่วยทำวิธีเพิ่มเติมที่ตนคิดมาเพื่อให้สามารถทำให้ตัวเองคงพฤติกรรมและการฝึกนี้ต่อไปได้ อาจจะเป็นวิธีการที่ผู้ป่วยให้ reward ตัวเองเพื่อเป็นการเพิ่ม motivation ในการทำต่อไป

-ให้ทำเทคนิคแบบวันที่ 1-8  เหตุผลที่ให้ใช้เทคนิคเดิม เนื่องจากผู้ป่วยต้องใช้ระยะเวลาในการทำตามเทคนิค คำปรึกษา หรือวิธีการเดิมไปสักระยะถึงจะสามารถคงพฤติกรรม เพื่อนำไปสู่ การฝึกกลืนในอาหารที่มีความยากลำบากขึ้นในขั้นต่อๆไป และต้องการให้ผู้ป่วยเกิดความชินในการทำพฤติกรรมและการฝึกดังกล่าวมากขึ้น ก่อนที่จะมีการปรับให้ทานอาหารที่มีความยากลำบากในการกลืนมากขึ้น

-เคาะคลายอารมณ์ลบที่อาจเกิดขึ้นระหว่างฝึก โดยผู้ป่วยหลับตาในท่านั่ง จากนั้นทบทวนว่า มีอารมณ์ตีงเครียดบริเวณใดของร่างกาย (ใบหน้า รอบหัวใจ ท้อง) รวมถึงระบุตำแหน่งที่รู้สึกตึง และแต่ละตำแหน่งมีความตึงเครียดกี่คะแนน 0-10 หากจุดใดมีความตึง >6 คะแนน ให้ผู้ป่วยเคาะอารมณ์ ใช้นิ้วชี้และกลางเคาะระหว่างคิ้ว พร้อมพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว” ต่อไปเคาะกลางอกใต้กระดูกไหปลาร้า พร้อมพูดว่า “เข้มแข็ง เข้มแข็ง เข้มแข็ง หายเศร้า หายเศร้า หายเศร้า” และเคาะตรงลำตัวใต้รักแร้หนึ่งฝ่ามือ พร้อมพูดว่า “ ให้อภัย ให้อภัย ให้อภัย หายโกรธ หายโกรธ หายโกรธ” ทำซ้ำจนกว่าจะรู้สึกว่าความตึงเครียดลดลงจนถึงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 3 คะแนน

 

วันที่ 21 :

-แนะนำการให้ทานอาหารแบ่งเป็นมื้อย่อย 5 มื้อ เพื่อเพิ่มความถี่ในการฝึกกลืนขึ้น ภายใต้อาหารที่นักกิจกรรมบำบัดและนักโภชนาการได้วิเคราะห์ออกมารวมกับความชื่นชอบของผู้ป่วย

-แนะนำให้ปรับชนิดอาหารเป็นชนิดที่มีความยากลำบากในการทานมากขึ้น เมื่อ

-ให้ positive feedback เพิ่มเติมให้ผู้ป่วยมีกำลังใจและภูมิใจที่สามารถฝึกการกลืนด้วยตนเองมาได้ผ่านมาแล้วตั้ง 21 วัน และพูดเสริมให้กำลังใจในการที่ให้ผู้ป่วยมั่นใจแล้วฝึกต่อไปจนสามารถบรรลุเป้าหมายของตนเองได้

**เทคนิคและคำปรึกษาของนักกิจกรรมบำบัด ชวนให้ผู้ป่วยจดบันทึก หรือวาดเป็น mind map เพื่อที่จะได้จดจำได้ และสามารถใช้ remind ตนเองได้เมื่อลืม

 

References : 

• หนังสือกิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา บทที่ 5และ 6
• เอกสารประกอบการเรียนวิชาจิตสังคม เรื่อง Motivation Interview และ Emotional wellbeing
• เอกสารประกอบการเรียนวิชา Physical health rehabilitation เรื่อง Swallowing rehabilitation
• กลืนอย่างไร…ไม่ให้กลัว https://www.gotoknow.org/posts/400478