Reflective Practice ตอนที่ 1

คราวก่อนได้เขียนถึงเรื่องการคิดให้เหตุผลและตัดสินใจทางคลินิกของนักกายภาพบำบัดใหม่และคนที่มีประสบการณ์ไปแล้วว่าใช้วิธีการลดทอนสมมติฐาน (hypothesis deduction) และสร้างการจดจำแบบแผน (pattern recognition) (อ่านบทความตอนที่แล้วได้ที่ https://www.gotoknow.org/posts/614959 ) จึงมีคำถามต่อมาว่านักกายภาพบำบัดจะสามารถเพิ่มพูนความเชี่ยวชาญทางคลินิกได้อย่างไร แบบแผนของการจดจำคนไข้ที่มาพบในรูปแบบต่างๆนั้นเกิดขึ้นและขยายออกจนกลายเป็นเครือข่ายความคิดที่กว้างขวาง ครอบคลุม และยืดหยุ่นปรับเปลี่ยนตามสถานการณ์จริงได้อย่างรวดเร็ว อย่างที่เราแห็นในผู้เชี่ยวชาญทางคลินิกได้อย่างไร

ตลอดเวลาที่ทำงานเป็นนักกายภาพบำบัดในคลินิกนานกว่า 20 ปี โชคดีได้มีโอกาสสัมผัสกับนักกายภาพบำบัดรุ่นพี่ๆที่รักษาผู้ป่วยเก่งๆหลายท่าน และยังได้เห็นน้องๆที่ทำงานมาไม่นานหลายคนที่ดูแลผู้ป่วยได้ดีมากๆ ทำให้คิดอยู่เองในใจว่า คงไม่ใช่ปัจจัยเรื่องเวลาและจำนวนคนไข้เท่านั้นที่ทำให้คนเราเก่งขึ้น

ได้คำอธิบายเพิ่มขึ้นเมื่อเร็วๆนี้จากการอ่านบทความ ตำราและงานวิจัย ที่พูดถึงทฤษฎีของการเรียนรู้ของนักวิชาชีพ มีแนวคิดหนึ่งที่เรียกว่า การทำงานแบบการสะท้อนคิด (Reflective Practice) ซึ่งเป็นวิถีทางที่ทำให้นักวิชาชีพทั้งหลายพัฒนาความเชี่ยวชาญขึ้น โดยการสะท้อนคิดนั้นทำให้เกิดความแตกต่างระหว่างการทำงานแบบคนที่มีประสบการณ์ 20 ปี กับคนที่ทำงานแบบมีประสบการณ์ 1 ปีซ้ำๆ 20 รอบ

การสะท้อนคิดเป็นการนำการกระทำกลับไปสัมพันธ์กับทฤษฎีที่เคยเรียนรู้ และทำให้เกิดภาวะ “อ๋อ---มันเป็นอย่างนี้เอง” “อ๋อ---เข้าใจแล้วว่าในตำรานั้นพูดถึงอะไร” โดยเปรียบเหมือนการมีเข็มทิศและการสร้างแผนที่ในการเดินทางคือ นำเอาทฤษฎีที่ใช้ (Theory in use) มาเจอกับสถานการณ์จริงแทนที่จะทำงานตามความเคยชินแบบที่เคยๆทำอยู่

หากถามว่าการสะท้อนคิดนี้ต้องทำอย่างไรหรือ

ที่ทำง่ายและเราคงได้ทำกันอยู่แล้วบ่อยๆก็คือ การกลับมาตั้งคำถามตัวเองว่า วันนี้ / กับผู้ป่วยคนนี้ / เราทำอะไรไปบ้าง / ทำไมเราจึงทำอย่างนั้น / เราจะทำให้ดีขึ้นอีกได้อย่างไร

และยังอาจถามให้ลึกลงไปอีกเช่น หากเราทำอีกแบบหนึ่งนี้ซึ่งฉันคิดว่าน่าจะดีกว่า น่าจะได้ผลอย่างไร / ต่างจากที่เห็นวันนี้หรือไม่ /ผู้ป่วยจะรู้สึกอย่างไร

การเรียนรู้จากการสะท้อนคิดนี้จึงเป็นกระบวนการที่นักกายภาพบำบัดเฝ้าถามตนเองว่า “ทำไม” กับทุกสิ่งทุกอย่างตั้งแต่ผู้ป่วยแต่ละคน และใช้ได้ไปจนถึงการดำเนินไปขององค์กรและสังคม ทำให้นักวิชาชีพได้เรียนรู้จากประสบการณ์เกี่ยวกับตนเอง การงาน ความสัมพันธ์ชีวิตส่วนตัวกับการงาน คนอื่นๆเราที่ต้องสัมพันธ์เกี่ยวข้องและวัฒนธรรม จนถึงคำถามเชิงโครงสร้างสังคมและวัฒนธรรม เช่น การที่องค์กรก่อตั้งและควบคุมเรา เนื่องจากนักวิชาชีพต้องเผชิญหน้ากับสถานกรณ์ที่หลากหลายและไม่คาดฝันมากมาย ในการใช้ชีวิตตลอดเวลาจึงต้องอาศัยการสะท้อนคิด(reflection) –การใคร่ครวญสิ่งที่เกิดขึ้น และการสะท้อนกลับ (reflexivitity) -ความตระหนักถึงสัมพันธ์แบบส่งผลซึ่งกันและกัน ระหว่างสาเหตุและผลลัพธ์

เมื่อรักษาผู้ป่วยในคลินิกนักวิชาชีพสะท้อนคิด 3 แบบคือ

Reflection-on-action คือการย้อนกลับไปคิดใคร่ครวญถึงสิ่งที่ได้ทำไปแล้ว ให้เหตุผล และคิดถึงทางเลือกอื่นที่อาจทำรวมทั้งผลลัพธ์ที่อาจเกิดหากทำเช่นนั้น

Reflection-in-action คือการใคร่ครวญขณะทำสิ่งใดสิ่งหนึ่ง ให้เหตุผลว่าทำไมเราจึงเลือกทำสิ่งนี้และเราคาดหวังผลอะไร

Reflection-for-action คือการใคร่ครวญเพื่อเตรียมการ กรณีที่เราจะต้องพบกับสถานการณ์นั้นอีกครั้งหนึ่ง

อีกด้านหนึ่งที่สำคัญในการพัฒนาวิชาชีพ คือการใช้กระบวนการนี้ในการสอนนักศึกษา ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับครูทางคลินิก แทนที่จะให้นักศึกษาเรียนรู้จากการสังเกตและเลียนแบบสิ่งที่ครูทำเท่านั้น เราจำเป็นต้องตั้งคำถามเพื่อพาให้เขาย้อนกลับไปคิดใคร่ครวญและให้เหตุผลถึงสิ่งที่ทำในการดูแลผู้ป่วยตลอดกระบวนการอย่างละเอียด เช่น

การซักประวัติและรวบรวมข้อมูลสุขภาพ – ทำไมเราจึงถามคำถามนี้ในผู้ป่วยคนนี้ เราได้ข้อมูลอะไร ไปเชื่อมโยงกับสมมติฐานใดที่เราคิดอยู่ในใจหรือสังเกตเห็น

การตรวจร่างกาย – ทำไมเราจึงเลือกการตรวจนี้ เมื่อได้ผลออกมาอย่างที่เห็นแบบนี้แล้วมันบอกอะไรแก่เรา

การประเมินข้อมูลและการวินิจฉัยปัญหาทางกายภาพบำบัด – เมื่อนำข้อมูลประวัติและการตรวจร่างกายมาประเมิน เราบอกปัญหาของผู้ป่วยได้หรือไม่ว่ามีอะไรบ้าง ถูกต้องและครบถ้วนครอบคลุมหรือไม่ บอกการวินิจฉัยว่าอะไร อธิบายสาเหตุอย่างเป็นเหตุเป็นผลหรือไม่

การวางแผนการรักษา – เราเลือกใช้การรักษาใดบ้าง ทำไม เราพยากรณ์โรคหรือคาดหวังผลการรักษาที่เราวางแผนว่าอย่างไร

การรักษา – เราให้การรักษาด้วยเทคนิคที่เหมาะสมหรือไม่ ได้ผลตามที่เราคาดหวังหรือไม่ ผู้ป่วยตอบสนองอย่างไร ทำไมจึงเป็นเช่นนั้น

ครูต้องฝึกให้นักศึกษารู้จักใคร่ครวญย้อนคิดในประเด็นต่างๆทางคลินิกเหล่านี้

เป็นกัลยาณมิตรเดินทางร่วมกับนักศึกษาด้วยการทำ reflection-on-action

อยู่กับเขาเมื่อเขาทำ reflection-in-action ในขณะที่เขาดูแลผู้ป่วยด้วยตนเอง

และเป็นที่ปรึกษาในเวลาที่เขาทำ reflection-for-action เพื่อเตรียมพัฒนาการทำงานของตัวเองให้ดีขึ้น

แต่ที่สำคัญที่สุดคือ นักกายภาพบำบัดสามารถใช้กระบวนการแบบนี้ในการสอนตนเอง เพื่อการพัฒนาประสบการณ์และเชี่ยวชาญทางคลินิกโดยใช้ผู้ป่วยเป็นครู คนที่ทำอย่างนี้เป็นประจำนั้นเราอาจเรียกเขาได้ว่า เป็นผู้เรียนรู้ตลอดชีวิต (Lifelong learner)

หรือหากใครโชคดี มีเพื่อนร่วมงานที่สามารถใช้กระบวนการนี้ด้วยกันบ่อยๆ การแลกเปลี่ยนทางความคิดจะทำให้เราเก่งขึ้นได้อย่างรวดเร็วขึ้นอีก

"We do not learn from experience. We learn from reflecting on experience."

---John Dewey

ขอขอบคุณ ผศ.สุวิทย์ อริยชัยกุล และรศ.ดร.วิทยา เมธิยาคม สำหรับเอกสาร บทความ หนังสือ และการเป็นแรงบันดาลใจของการเป็นนักวิชาชีพและครูผู้เป็นกัลยาณมิตรของผู้เรียนรู้

หนังสือ และบทความ

Bolton Gillie. Reflective Practice: Writing and Professional development. 4th edition. SAGE , 2014.

Wojciechowski M. How to improve clinical reasoning skills. Published in PT in Motion. July 2016, Vol. 8 Issue 6, p32, 5 p.