พลังการเรียนรู้ สร้างสรรค์ สู่การเปลี่ยนแปลง “ผู้สูงอายุที่มีภาวะกลืนลำบากและกลัวการกลืน” สู่การฟื้นคืนสุขภาวะทางสังคม

ลองคิดกันเล่นๆนะคะว่า ถ้าวันหนึ่งเราไม่สามารถกินอาหารที่ชอบได้

ทั้งๆที่อาหารมาวางอยู่ตรงหน้าเลย เป็นเพราะอะไร เราจะรู้สึกอย่างไร

และเชื่อมั้ยคะว่ามีผู้ป่วยที่พบกับสถานการณ์ข้างต้นนี้จริงๆ

วันนี้เราจะมาเรียนรู้เกี่ยวกับภาวะกลืนลำบาก (Dysphagia)

และโรคกลัวการกลืน (Eating phobia) ในผู้สูงอายุกันค่ะ

รู้จักกับ Dysphagia

การกลืน(Swallowing) คือ การทำงานของอวัยวะในช่องปากจนถึงหลอดอาหาร ได้แก่ อวัยวะภายในช่องปาก(Oral cavity), คอหอย(Pharynx), กล่องเสียง(Larynx) และหลอดอาหาร(Esophagus) โดยถูกควบคุมจากระบบประสาทส่วนกลาง 5 คู่ คือ ประสาทคู่ที่ 5 (Trigeminal), ประสาทคู่ที่ 7 (Facial), ประสาทคู่ที่ 9 (Glossopharyngeal), ประสาทคู่ที่ 10 (Vagus) และประสาทคู่ที่ 12(Hypoglossal)

การกลืนแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ประกอบไปด้วย

1. Oral Preparatory Phase : ระยะเตรียมในปาก เริ่มตั้งแต่อาหารเข้าสู่ปาก เกิดการบดเคี้ยว คลุกเคล้ากับน้ำลายภายในช่องปาก และรับข้อมูลความรู้สึกต่างๆ เช่น รสชาติ อุณหภูมิ
2. Oral Transport Phase : ระยะเคลื่อนย้ายจากปาก เป็นระยะเริ่มต้นการกลืน โดยลิ้นจะช่วยเคลื่อนย้ายอาหารจากช่องปากไปยังคอหอยและหลอดอาหาร ซึ่งระยะนี้ใช้เวลาน้อยกว่า 1 วินาทีค่ะ
3. Pharyngeal Phase : ระยะคอหอย เกิดขึ้นหลังจากอาหารผ่านบริเวณต่อมทอนซิลลงมายังคอหอย ซึ่งถือเป็นระยะวิกฤตของร่างกาย เนื่องจากต้องหยุดหายใจและปิดกล่องเสียงขณะกลืน
4. Esophageal Phase : ระยะที่อาหารถูกนำสู่กระเพาะโดยผ่านหลอดอาหาร ซึ่งใช้เวลาในการเคลื่อนอาหารประมาณ 8-20 วินาที

ซึ่งถ้าผู้ป่วยมีความผิดปกติที่ระยะใดของการกลืน จะส่งผลให้เกิดภาวะกลืนลำบาก หรือ Dysphagia นั่นเองค่ะ

ในทางกลับกัน เราพบว่ามีกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่สามารถกลืนและรับประทานอาหารได้ปกติ แม้ว่าจะไม่มีความผิดปกติที่ระยะใดของการกลืน รวมถึงความสามารถในการควบคุมอวัยวะในช่องปาก และการรับข้อมูลความรู้สึกด้วย เป็นเพราะผู้ป่วยมีภาวะกลัวการกลืน หรือ Eating phobiaนั่นเองค่ะ

ทำไมถึงกลัวการกลืน?

โรคกลัวการกลืน พบว่ามีความสัมพันธ์กับภาวะสำลักเงียบ หรือการที่มีอาหารหรือน้ำตกค้างอยู่โดยที่เราไม่รู้ตัว ทำให้มีโอกาสหลุดเข้าไปในหลอดลมและเกิดการสำลักได้ ทำให้เกิดการตกใจอย่างมากเมื่อหายใจไม่ออก และเกิดเป็นความกลัวในที่สุด หรืออาจเกิดจากการมีประสบการณ์ไม่ดี มีความจำฝังใจ เมื่อเคี้ยวอาหารที่มีความเหลวและเนื้อสัมผัสมากจะเกิดความกลัวที่อาหารจะไหลเข้าสู่ช่องคอ จนแสดงอาการกลัวออกมาในแบบต่างๆที่ผู้ป่วยอาจไม่สามารถควบคุมได้

ซึ่งทั้งสองภาวะการเจ็บป่วยข้างต้น ส่งผลถึงความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต การกลืน/รับประทานอาหาร(Eating/Swallowing) และอาจส่งผลถึงการเข้าร่วมสังคม(Social participation) เนื่องจากผู้ป่วยหลีกเลี่ยงที่จะรับประทานอาหารนอกบ้าน หรือขาดกิจกรรมทางสังคมที่ต้องรับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่น

การประเมินทางกิจกรรมบำบัด

วิเคราะห์โดยใช้ PEOP model คือ ประเมินปัจจัยภายในตัวผู้รับบริการ(Person) และปัจจัยสิ่งแวดล้อม(Environment) ที่เกี่ยวข้อง ที่ส่งผลถึงความสามารถในการทำกิจกรรมการกลืน/รับประทานอาหาร และประเมินสุขภาวะของผู้รับบริการก่อนการได้รับการบำบัดฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัด

ในการประเมินทางกิจกรรมบำบัด จะใช้วิธีการสัมภาษณ์ สังเกต และทดสอบ ได้แก่

(Person)

• ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ เช่น ชื่อ อายุ เพศ การวินิจฉัยโรค
• การประเมินภาวะกลืนลำบากแบบมาตรฐาน โดยการใช้เครื่องมือ ซึ่งสามารถบ่งชี้การสำลักเงียบได้อย่างแม่นยำ เช่น Videofluoroscopic swallowing syudy(VFSS)
• สภาพทั่วไปของผู้รับบริการ(General status) ได้แก่ ความตื่นตัว(Alertness), ความสามารถในการทำตามคำสั่ง(Follow directions), สมาธิ(Attention) และการให้ความร่วมมือ(Cooperativeness)
• สภาพร่างกาย(Physical status) เช่น ความสามารถในการควบคุมร่างกาย, การทรงท่านั่ง, ท่าทางการนั่ง, การควบคุมศีรษะและคอ
• ในผู้รับบริการ Eating phobiaควรสังเกตและสัมภาษณ์ถึงความสามารถในการควบคุมอารมณ์และพฤติกรรมในขณะเกิดอาการกลัวอย่างมาก
• การหายใจ(Respiratory status) สัมภาษณ์ญาติ/ผู้ดูแลถึงข้อมูลการดูดเสมหะ หรือการใช้ท่อช่วยหายใจ
• การควบคุมและการทำงานของอวัยวะในช่องปาก(Oro-motor control and function) โดยนักกิจกรรมบำบัดทดสอบการทำงานของอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการกลืน เช่น ริมฝีปาก ลิ้น กระพุ้งแก้ม ขากรรไกร
• การรับความรู้สึกในช่องปาก(Oral sensation) ประเมินทั้ง Superficial และ Deep sensation
• ปฏิกิริยาสะท้อนกลับภายในช่องปาก(Oral reflexes) ควรประเมินปฏิกิริยาที่ควรมี เช่น Gag reflex, Swallowing reflex, Cough และปฏิกิริยาที่ผิดปกติ เช่น Biting reflex
• ประวัติการได้อาหาร(Feeding history) ได้แก่วิธีการได้รับอาหาร ประวัติการสำลัก และรูปแบบของอาหารที่ผู้รับบริการรับประทานได้ในปัจจุบัน

• ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ เช่น ชื่อ อายุ เพศ การวินิจฉัยโรค
• การประเมินภาวะกลืนลำบากแบบมาตรฐาน โดยการใช้เครื่องมือ ซึ่งสามารถบ่งชี้การสำลักเงียบได้อย่างแม่นยำ เช่น Videofluoroscopic swallowing syudy(VFSS)
• สภาพทั่วไปของผู้รับบริการ(General status) ได้แก่ ความตื่นตัว(Alertness), ความสามารถในการทำตามคำสั่ง(Follow directions), สมาธิ(Attention) และการให้ความร่วมมือ(Cooperativeness)
• สภาพร่างกาย(Physical status) เช่น ความสามารถในการควบคุมร่างกาย, การทรงท่านั่ง, ท่าทางการนั่ง, การควบคุมศีรษะและคอ
• ในผู้รับบริการ Eating phobiaควรสังเกตและสัมภาษณ์ถึงความสามารถในการควบคุมอารมณ์และพฤติกรรมในขณะเกิดอาการกลัวอย่างมาก

(Environment)

ร่วมกับการประเมินปัจจัยสิ่งแวดล้อม เช่น บทบาทของญาติ/ผู้ดูแล ความสามารถในการดูแลความปลอดภัย ทัศนคติ การให้แรงจูงใจ และประเมินสภาพบ้านที่เกี่ยวข้องขณะรับประทานอาหาร เช่น ความสูงของโต๊ะเก้าอี้ ซึ่งส่งผลถึงการจัดท่าทางที่ปลอดภัยในขณะกลืน, แสงสว่าง, บรรยากาศและสิ่งรบกวนต่างๆ

(Occupation) ปัจจัยภายในตัวผู้รับบริการกับปัจจัยสิ่งแวดล้อมส่งผลถึงการทำกิจกรรมการกลืน/การรับประทานอาหาร

(Performance) เกิดความยากลำบากในการรับประทานอาหารด้วยตัวเอง หรือความสามารถในการกลืนได้อย่างปลอดภัย ผู้รับบริการที่ขาดการเข้าร่วมสังคมเป็นเวลานาน ส่งผลให้ไม่สามารถแสดงบทบาททางสังคมได้อย่างเต็มที่และมีทักษะการมีปฏิสัมพันธ์ร่วมกับผู้อื่นลดลงด้วย

ถ้าผู้รับบริการไม่แสดงความสามารถในการทำกิจกรรมดำเนินชีวิตได้ตามความต้องการและบทบาทของตัวเอง จะส่งผลทำให้สุขภาวะ(Well-being) ของผู้รับบริการลดลง

นอกจากนี้ ยังอาจมีปัญหาสุขภาพอื่นๆตามมาด้วย เช่น Aspiration pneumonia, Malnutrition, Dehydration

การบำบัดฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัด สู่การฟื้นคืนสุขภาวะทางสังคม

การบำบัดฟื้นฟูด้านการกลืนแบ่งเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ ได้แก่

การบำบัดทางตรง(Direct intervention) เป็นเทคนิควิธีการที่กระทำต่อผู้รับบริการโดยตรง เช่น Oral tactile stimulation, Oral motor exercise, Reflex normalization, Dysphagia treatment techniques

การบำบัดทางอ้อม(Indiirect intervention) เป็นวิธีการปรับสิ่งแวดล้อมต่างๆที่ส่งผลกระทบต่อภาวะกลืนลำบาก เช่น Positional, Safety swallowing, Food placement, Dietary management, Family education

ผู้รับบริการ Dysphagia จากปัญหาด้านระบบประสาทและEating phobia ควรได้รับการบำบัดฟื้นฟูการกลืนทั้งทางตรงและทางอ้อมร่วมกัน โดยพิจารณาการให้การบำบัดฟื้นฟูสอดคล้องกับปัญหาของผู้รับบริการแต่ละราย

ดังนั้น การให้การบำบัดฟื้นฟูผู้รับบริการ Dysphagia และ Eating phobia จะมีความแตกต่างกัน เนื่องจากผู้รับบริการ Eating phobia อาจไม่พบปัญหา Oro-motor control and function ร่วมด้วย แต่อาจพบปัญหา Oral sensation เช่นเดียวกับผู้รับบริการ Dysphagia และพบว่าผู้รับบริการ Eating phobia จะมีปัญหาที่เกิดจากจิตใจเป็นสาเหตุสำคัญ

การบำบัดฟื้นฟูผู้รับบริการ Eating phobia เริ่มจากการสร้างแรงจูงใจ(Motivation) โดยการให้ผู้รับบริการได้เลือกอาหารที่ต้องการฝึกกลืนด้วยตัวเอง จากความชอบ, นักกิจกรรมบำบัดต้องเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านการกระตุ้นกลืนเพื่อสามารถดูแลความปลอดภัยในขณะฝึกกลืนได้และทำให้ผู้รับบริการเกิดความเชื่อมั่นในการกลืนมากขึ้น,ผู้ดูแลต้องมีความเข้าใจในภาวะของผู้รับบริการ ให้กำลังใจและสนับสนุนในการฝึกกลืน, สิ่งแวดล้อมขณะฝึกกลืนต้องมีแสงสว่างเพียงพอ ให้ผู้รับบริการสามารถมองเห็นและพิจารณาอาหารได้อย่างชัดเจน และต้องมีความเงียบ ไม่มีสิ่งเร้าภายนอก เนื่องจากผู้รับบริการต้องการใช้สมาธิในการกลืนกลืนอย่างมาก

สิ่งที่สำคัญคือ การใช้เทคนิค Cognitive behavioral therapy(CBT) เพื่อให้เกิดการปรับความคิดความเข้าใจ ผู้รับบริการสามารถระบุสาเหตุของความกลัวของตัวเองได้ และสามารถคิดอย่างเป็นเหตุเป็นผลเกี่ยวกับการกลืนอย่างปลอดภัย กลไกการกลืนของร่างกาย

และผู้รับบริการต้องมีการสื่อสารเชิงบวก(Positive Intention)กับตัวเองซึ่งตามหลักการของ NLP เชื่อว่าทุกๆพฤติกรรมเกิดได้จากความตั้งใจเชิงบวก นำมาใช้โดย ในขณะการฝึกกลืน ผู้รับบริการต้องมีความเชื่อและบอกกับตัวเองว่าสามารถทำได้ สามารถกลืนได้

ซึ่งความสามารถในการกลืนได้ เกิดจากการที่ผู้รับบริการเรียนรู้สิ่งเหล่านี้ และลองด้วยตัวเอง ในระดับที่สามารถรับได้ และเพิ่มระดับตามความสามารถและความเชื่อมั่นที่มากขึ้นค่ะ เช่น ผู้รับบริการเรียนรู้การลดความไวของการรับความรู้สึกในช่องปากด้วยตัวเองก่อนการฝึก สามารถเลือก ตัก และวางอาหารในตำแหน่งที่เหมาะสม ทำสมาธิและให้กำลังใจตัวเองขณะฝึกกลืน ที่สำคัญคือการดูแลความปลอดภัยและควบคุมอารมณ์ของตัวเองได้ เช่น เมื่อรู้สึกกลัว ไม่กล้ากลืน ผู้รับบริการสามารถควบคุมความกลัวนั้นได้ แล้วคายออก

กระบวนการออกแบบโปรแกรมการรักษาทางกิจกรรมบำบัด

Therapeutic use of self to empathy : นักกิจกรรมบำบัดมีความเข้าใจในผู้รับบริการอย่างลึกซึ้ง การให้การบำบัดตามหลัก Client center และอย่างค่อยเป็นค่อยไป เช่น ผู้บำบัดให้การแนะนำและให้แรงเสริมทางบวกขณะให้ผู้รับบริการลองทำด้วยตัวเอง เมื่อผู้รับบริการมีความกลัวที่จะกลืนและไม่เริ่มทนไม่ไหว ให่คายออก และลองใหม่ได้

Therapeutic relationship to recovery : การบำบัดฟื้นฟูการกลืนต้องทำอย่างต่อเนื่อง เสมือนเป็นส่วนหนึ่งในชีวิตประจำวัน ซึ่งความถี่ในการฝึกประมาณ 3-5 คำ ก่อนรับประทานปกติที่สามารถรับได้ ดังนั้นการฟื้นฟูจะให้ความสำคัญกับการให้ความรู้ญาติหรือผู้ดูแลด้วย เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถฝึกกลืนที่บ้านได้อย่างต่อเนื่องและปลอดภัย

Therapeutic environment to empowerment : การส่งเสริม Empowerment ในผู้สูงอายุ คือการที่ผู้สูงอายุสามารถทำกิจกรรมการรับประทานอาหารได้ด้วยตัวเอง (Self-feeding) การจัดสิ่งแวดล้อมจึงมีความสำคัญมาก โดยการจัดความสูงของโต๊ะและเก้าอี้ให้เหมาะสม ซึ่งความสูงของโต๊ะประมาณ 28-30นิ้ว หรือจัดให้พื้นโต๊ะที่วางจานห่างจากปากของผู้สูงอายุ ประมาณ 10 นิ้ว, มีแสงสว่างเพียงพอ, จัดบรรยากาศให้มีความผ่อนคลาย อาจตกแต่งด้วยแจกันดอกไม้ ไม่มีเสียงดังรบกวน แต่สิ่งแวดล้อมที่สำคัญในการฝึกกลืนระยะแรก ก็คือตัวผู้บำบัดนั่นเอง

Therapeutic skill to active learning :

Cognitive levels 4-6 เนื่องจากการใช้ CBT ผู้รับบริการต้องสามารถเข้าใจและคิดเชื่อมโยงอย่างเป็นเหตุเป็นผลได้

Activity analysis and social skill levels of group dynamics การพัฒนาความสามารถในการกลืนอาหาร วิเคราะห์ได้จากประเภทของอาหารกระตุ้นกลืนซึ่งเริ่มจากอาหารหนืดไม่มีน้ำ(Thick puree-No liquid) และเพิ่มส่วนผสมของของเหลวแลพเนื้อสัมผัสมากขึ้น(ตามรูปด้านล่าง)

การเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มพลวัติ ต้องพิจารณาจากความพร้อมของผู้รับบริการเป็นสำคัญ เนื่องจากในการฝึกกลืนผู้รับบริการต้องใช้สมาธิอย่างมาก และอาจจะเกิดความตื่นเต้นเมื่อต้องฝึกกลืนเมื่ออยู่ร่วมกับผู้อื่นที่ไม่คุ้นเคย แต่นักกิจกรรมบำบัดควรส่งเสริมและให้แรงจูงใจในการเข้ากลุ่ม เพื่อส่งเสริม Social participation ของผู้รับบริการ โดยการเริ่มจากการฝึกกลืนและรับประทานอาหารกับสมาชิกในครอบครัวก่อน และเริ่มเข้ากลุ่มการทำอาหาร โดยเริ่มแรกอาจมีบทบาทเป็นสมาชิกกลุ่ม ส่งเสริมการพูดคุยกับผู้สูงอายุคนอื่นๆ ให้แรงจูงใจผู้ัรับบริการในการลองฝึกกลืนอาหาร ถ้าไม่สามารถทำได้ก็ให้คายออก ค่อยๆเพิ่มความคุ้นเคยและให้ผู้รับบริการรู้ความสามารถของตัวเอง เมื่อผู้รับบริการมีความคุ้นเคยกับกลุ่มมากขึ้น อาจเสนอให้ผู้รับบริการมีบทบาทเป็นผู้ช่วยผู้นำกลุ่มหรือผู้นำกลุ่ม ให้ผู้รับบริการได้มีส่วนร่วมในขั้นตอนการเตรียม และได้สอนหรือแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับสมาชิกคนอื่นในกลุ่ม เมื่อผู้รับบริการได้มีบทบาทในกลุ่มและคุ้นเคยกับกลุ่มมากขึ้น จะช่วยเพิ่มความมั่นใจในการฝึกกลืนและรับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่น ในบริบทและสิ่งแวดล้อมจริงจะทำให้ผู้รับบริการควบคุมสมาธิในการฝึกกลืนได้อย่างเป็นธรรมชาติมากขึ้นด้วย

การเขียนบทความนี้ดิฉันได้รวบรวมข้อมูลจากแหล่งต่างๆ ดังที่แนบไว้ข้างล่างนี้นะคะ

ขอบคุณทุกท่านที่ให้ความสนใจบทความนี้ หวังว่าจะเป็นประโยชน์นะคะ :D

ขอบพระคุณอาจารย์ศุภลักษณ์ เข็มทอง เป็นอย่างสูง สำหรับความรู้จากทฤษฎีและโอกาสที่ได้เรียนรู้เคสจากการอ่านค่ะ

มีคลิปน่าสนใจอยู่ที่นี่นะคะ --> 32 Service [by Mahidol] กลืนไม่เข้า คายไม่ออก

ศุภลักษณ์ เข็มทอง.เคล็ดไม่ลับในการลด Eating Phobia[อิเทอร์เน็ต].2557[เข้าถึงเมื่อ 4 มี.ค. 2559].เข้าถึงได้จาก: https://www.gotoknow.org/posts/565979

ศุภลักษณ์ เข็มทอง.กลืนอย่างไร…ไม่ให้กลัว[อิเทอร์เน็ต].2555[เข้าถึงเมื่อ 4 มี.ค. 2559].เข้าถึงได้จาก: https://www.gotoknow.org/posts/400478

ศุภลักษณ์ เข็มทอง.ชนะความกลัว…การกลืนอาหาร[อิเทอร์เน็ต].2555[เข้าถึงเมื่อ 4 มี.ค. 2559].เข้าถึงได้จาก: https://www.gotoknow.org/posts/555627

สมบัติ ศาสตร์รุ่งภัค.Cognitive behavioral therapy[อิเทอร์เน็ต].2557[เข้าถึงเมื่อ 4 มี.ค. 2559].เข้าถึงได้จาก: http://med.mahidol.ac.th/ramamental/sites/default/files/public/pdf/Cognitive%20behavior%20therapy.pdf

Anxiaty Care UK[Internet].Overcoming Eating Phobias.-[cited 2016 Mar 5]. Available from:http://www.anxietycare.org.uk/docs/eating.asp

John David Hoag.Behind Every Behavior is a Positive Intention[Internet].-[cited 2016 Mar 5]. Available from: http://www.nlpls.com/articles/positiveIntent.php