ผิดพลาดโดยไม่ได้ตั้งใจ
สวัสดีครับ
วันนี้ขอนำเสนอความผิดพลาดที่เกิดขึ้นจากงานประจำ ที่ไม่ได้ตั้งใจ มาเล่าสู่กันฟัง ครับ
เรื่องมีอยู่ว่า...
นักรังสีเทคนิค มาปรึกษาผมว่า...
ภาพถ่ายรังสีไม่ชัดเจน มีแถบดำเป็นริ้วๆ(ศรชี้) ปรากฏบนภาพ
ผมบอกนักรังสีฯ ว่า...
ดูภาพแล้ว น่าจะต้องเกิดจากอุปกรณ์ที่ เรียกว่า กริด(grid) หรือ บัคกี้ (bucky) บกพร่อง
อาการ คือ อุปกรณ์ดังกล่าว ไม่ทำงาน ไม่ตัดลำรังสีที่มีมากระทบแผ่นรับภาพ
และเมื่อไปตรวจ ณ จุดที่ทำงานของ Bucky
พบว่า...
สวิทซ์ (switch) ที่เลือกว่า จะให้ Bucky ทำงานหรือไม่ เปลี่ยนไปอยู่ในตำแหน่ง normal คือ เลือกให้ Bucky ไม่ต้องทำงาน
สาเหตุความผิดพลาด
โดยปกติ สวิทซ์ จะตั้งไว้ที่ Bucky
แต่... น่าจะมีใคร ไปเปลี่ยนโดยไม่ได้ตั้งใจ
หรือ มือผู้ป่วย ไปโดนสวิทซ์ เนื่องจากในการถ่ายภาพบ้างท่า ผู้ป่วยต้องเอื้อมมือไปใกล้ๆบริเวณ นั้น
แนวทางการแก้ไข
จัดหากล่องพลาสติก ชนิดเปิด-ปิด ได้ มาครอบสวิทซ์
เพื่อป้องกันการมาสมัผัส เปิด-ปิด โดยไม่ได้ตั้งใจ
สรุป
1. ความผิดพลาด สามารถเกิดขึ้นโดยไม่ทราบว่า เกิดจากใครทำ (บางครั้ง ก็ไม่ต้องไปหาว่าเกิดจากใคร)
2. ความผิดพลาด เกิดจากการไม่ได้ตรวจสอบเครื่องมือ ก่อนใช้งานประจำ
เพราะคิดว่า เหมือนเดิม ไม่เปลี่ยนแปลง จึงไม่ได้มีการตรวจสอบ
3. การตรวจสอบคุณภาพ เครื่องก่อนใช้งาน มีความจำเป็น
4. ป้องกันการเกิดความผิดพลาดซ้ำ โอกาสพัฒนา มีอยู่ในงานประจำ
ความเห็น (2)
ผิดเป็นครูนะคะ...
ดีนะผิดเป็นครู
อาจารย์ต้อมเลยรอด 555
นักศึกษาคงหาสาเหตไม่พบ
อาจารย์สบายดีนะครับ