บทบาทของ PCT กับการจัดการกลุ่มผู้ป่วย

ถ้า PCT จะต้องรับมอบหมาย ให้ดูกลุ่มผู้ป่วย แสดงถึงการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนั้น จะทำอะไรบ้าง

มีคำถามจากทุก PCT ว่าเราก็ดูแลผู้ป่วยกันมานาน ถ้าจะต้องรับมอบหมาย ให้ดูกลุ่มผู้ป่วย แสดงถึงการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนั้น จะทำอะไรบ้าง ผมเลยลองสรุป ( ตามความเข้าใจของผม ) ไว้ดังนี้

ขั้นตอนการทำงานทีมดูแลผู้ป่วยแต่ละกลุ่มโรค

 

1. กำหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม โดยสะท้อนความต้องการของผู้ป่วยจริง ๆ เช่น

       -  ผู้ป่วยโรคหืด สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้ ไม่หอบ ไม่มา ER ไม่ Admit

       - ผู้ป่วย Stroke ไม่ตาย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่พิการ ประกอบกิจวัตรประจำวันได้

2. ทบทวนการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนั้น ในประเด็น

    - ผลลัพธ์การดูแล เช่น ตาย มีภาวะแทรกซ้อน นอนนาน ไม่ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ ตรงตามเป้าหมายที่ทีมกำหนดไว้มากน้อยเพียงใด

    - กระบวนการใดสำคัญ ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ตามมาตรฐานใน Part III ซึ่งส่งผลต่อผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย เราทำได้ดีแล้ว หรือมีโอกาสพัฒนาในขั้นตอนใด คือ

             i.      การเข้าถึงเข้ารับบริการ

             ii.      การประเมินผู้ป่วย ( การประเมินเมื่อแรกรับและประเมินซ้ำ ,การวินิจฉัย ,การส่งตรวจเพื่อประกอบการวินิจฉัย )

             iii.      การวางแผนการดูแลผู้ป่วย และการวางแผนจำหน่าย

             iv.      การดูแลผู้ป่วย ทั้งการดูแลทั่วไป การดูแลเฉพาะ และการดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

             v.      การให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ผู้ป่วย / ครอบครัว

             vi.      การดูแลต่อเนื่อง

     - ความเสี่ยงสำคัญของผู้ป่วยกลุ่มนี้คืออะไร ( Specific clinical risk ) เราจะวางแผนป้องกัน เฝ้าระวัง และแก้ไขเมื่อเกิดความเสี่ยงเหล่านี้ได้อย่างไร เช่น ผู้ป่วย STEMI มีโอกาสเกิด Cardiac arrhythmia จนเกิด cardiac arrest ในขณะให้ยา SK หรือความเสี่ยง Bleeding etc. ข้อมูลเหล่านี้ถ้าได้จากการทบทวนผู้ป่วยที่เกิดขึ้นจริง จะมีน้ำหนักว่าทีมมีความใส่ใจและตระหนักถึงปัญหา ไม่ได้ลอกตำรา

     - เรามีแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวหรือไม่เพียงใด แนวปฏิบัตินั้นควรจะกำกับในกระบวนการไหน และเราปฏิบัติตามแนวปฏิบัตินั้นมากน้อยเพียงใด เช่น ผู้ป่วย STEMI ต้องเน้นการประเมินและการวินิจฉัยให้รวดเร็วเพื่อไปให้ยา SK คนไข้โรคหืดต้องเน้นการให้ข้อมูลและเสริมพลังการพ่นยาที่ถูกวิธี คนไข้เบาหวานต้องเน้นการให้ข้อมูล วางแผนจำหน่าย เพื่อไม่ให้กลับมานอน รพ.ซ้ำ

    - บันทึกในเวชระเบียน สะท้อนสิ่งที่เราได้ปฏิบัติ ได้ชัดเจนเพียงใด สื่อสารกันในทีมเพียงพอจะเข้าใจไหม

   3. สรุปผลการทบทวน โดยเฉพาะสิ่งที่ทำได้ดี มีการวัดผล ถ้ามีโอกาสพัฒนา กำหนดแผนพัฒนาว่าจะทำอะไรต่อที่ได้จากการทบทวน เพื่อพัฒนาการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้ดีขึ้นในอนาคต

 

[ขจิต ฝอยทอง]

• ดีใจได้อ่านเรื่อง PCT ของกาญจนบุรี
• ที่อยุธยาทำได้ดีมากเลยครับ

[Dr. Ple]

 

บทบาทของ PCT กับการจัดการกลุ่มผู้ป่วย ==> เยี่ยมมากค่ะ ... ทุกขั้นตอนดีมากค่ะ

[kunrapee]

ทุกเรื่องที่เกี่ยวกับผู้ป่วย ตั้งแต่ก้าวแรกที่เข้ามาใจรพ.จนถึงสามารถกลับไปดำรงค์ชีวิตที่บ้านได้ตามข้อจำกัดของเค้า

 

[ศุภวัลย์ มั่นจิตร]

เรียนคุณหมอรักษ์พงศ์ ขออนุญาตแลกเปลี่ยนนะคะ   ในการดูแลผู้ป่วยนั้นนอกจากมาตรฐานตอนที่3 แล้ว ควรเชื่อมโยงไปยังระบบในมาตรฐานตอนที่ 2 ว่ามีความสอดคล้องเชื่อมโยงหรือไม่ เช่น ระบบยา lab x-ray การทำงานกับชุมชน(บางเรื่องบางราวทำเฉพาะรพ.ไม่ OK ) องค์กรพยาบาลเกี่ยวอย่างไร องค์กรแพทย์มีบทบาทหรือไม่ มองย้อนกลับไปในเชิง Management ตอนที่ 1 ตั้งแต่การนำองค์กร แผนยุทธ์+>> และ 3C  PDSA + ช่องเจ็ดสียอดฮิตด้วยเจ้าค่ะ(อย่าลืมเชียว จะสามารถ ตามรอยระบบและเขียน SAR ได้อย่างสบายใจ ) ว้า!เอามะพร้าวห้าวมาขายสวนอีกแร้ว อิ อิ ......พี่ไก่