ข้อผิดพลาดจากการผ่าตัด

The 6th National Seminar on Infection Control

“Quality Improvement in Infection Control”

July 20th-24th, 2009

Ambassador City, Jomtien, Cholburi

 

วันที่ 20 -24thกรกฎาคม 2552  สถาบันบำราศนราดูร, สรพ. ,กรมควบคุมโรค ชมรมควบคุม

โรคติดเชื้อในโรงพยาบาลและ SHEA ได้ร่วมกันจัดสัมนาทางวิชาการการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อระดับชาติ ครั้งที่ 6 ขึ้นที่ โรงแรมแอมบาสเดอร์ ซิตี้ พัทยา จ.ชลบุรี ทางสถาบันฯได้รับการอนุเคราะห์จากผู้จัดในการเข้าร่วมเรียนรู้ทุกปีเลยค่ะ ขอบพระคุณเป็นอย่างสูงค่ะ

ที่โรงแรมชั้น 14 พอลล่ามองเห็นทะเลแต่ไกล แต่ไม่ได้ลงไปเล่นน้ำอีกแล้วครับท่าน มาประชุมก็อยู่แต่ในห้องประชุม ตั้งแต่เจ็ดโมงจนถึงหกโมงเย็น พระอาทิตย์สุดสวย และคุณท้องฟ้าสดใส ก็ไม่รอเราซะแล้ว ต่างหนีหน้า เข้าไปแอบหลังเมฆฝนที่หนาทึบกันหมด พรุ่งนี้เอาใหม่ เราต้องไปถ่ายภาพทะเล ท้องฟ้าให้ได้ ค่ะ….

นพ.อนุชา อภิศาลธนรักษ์ จากรพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติค่ะ

วันนี้เป็นการประชุมวันแรก ผู้เข้าร่วมประชุมที่มาจากโรงพยาบาลทั่วทุกสารทิศของประเทศไทย เริ่มมาลงทะเบียนเพื่อเข้างาน พี่ประกาย คนหน้าตาดี ก็มาร่วมงานกับเขาด้วยค่ะ

Pพี่ประกาย ~natadee ค่ะ

 เตรียมผลงานไว้นำเสนอมากมายค่ะ วันนี้นำเสนอเรื่องสุขาภิบางอาหาร ของร้านค้าในรพ.ศรีนครินทร์ ไปหนึ่งเรื่องแล้วค่ะ พี่ประกายเป็นตัวช่วยให้น้อง แต่พอถึงเวลา ...มะ มา พี่พูดเอง จ้า อธิบายได้ชัดเจน แจ่มแจ๋ว เพราะทำมาเองกับมือ คริคริ

ช่วงนี้ข่าวการระบาดของไข้หวัด 2009 เป็นไฮไลท์ของงาน จะมีเครื่องพ่นน้ำยาเจลล้างมือแบบอัตโนมัติตั้งบริการไว้หน้างานค่ะ นอกจากนี้ยังมีตุ๊กตาน่ารักๆ ไว้สมนาคุณเมื่อเล่นเกมส์ชนะค่ะ ตอบโจทย์ได้เลยว่า ไม่ว่าอายุเท่าไหร่ก็ยังชอบตุ๊กตาค่ะ อิอิ ปีที่แล้วได้มา 1 ตัว ปีนี้ รอลุ้นนะคะ

ยื่นมือเข้าไปปุ๊บ...เจลก็หยดมาปั๊บเลยค่ะ อิอิ

ตุ๊กตาพี่หมีหมอ กับพยาบาล น่ารัก น่ารักค่ะ

วันนี้ขอสรุปบทเรียนเรื่อง “ความผิดพลาดจากการผ่าตัด เป็นที่ระบบหรือที่คน” โดยศัลยแพทย์ชื่อ John Bohnen วิทยากรรับเชิญ ผู้มาไกล...จากแคนาดา

สรุปได้ดังนี้ค่ะ

ศัลยแพทย์ท่านนี้ได้พบความผิดพลาดที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัด จำนวนหนึ่ง จึงอยากพัฒนาจึงนำมาวิจัย เพื่อต้องการทราบว่าควสามผิดพลาดนั้นเป็นจาระบบหรือจากศัลยแพทย์เองโดยตรง จากการศึกษาพบว่าระบบเป็นสาเหตุหลัก การสร้างระบบที่ดี ผู้นำจะต้องเป็นการนำที่ผู้ใช้ แพทย์ที่เกิดผิดพลาด ควรมาเป็นผู้วางระบบหรือวางระบบแบบมีส่วนร่วมนั่นเอง เช่นปัญหาพบเครื่องมือตกค้างในช่องท้อง เป็นข้อผิดพลาดของศัลยแพทย์ การรักษาผู้ป่วยหนามตำที่หน้าอกเกิดการติดเชื้อเข้าช่องเยื่อหุ้มปอดทำให้นอนรพ.นาน 9 เดือนอาจจะเป็นความผิดพลาดของระบบ

เขาได้ทำการศึกษาrisk factor ของตัวแพทย์ พบว่าแพทย์อายุมากกว่า 45 ปี เป็นแพทย์ประจำบ้านที่อายุน้อย หลังผ่าตัดเกิดภาวะแทรกซ้อนได้เช่น hernia ของลำไส้ เป็นต้น เขาได้ศึกษา human error จาก 9800 กว่าราย ซึ่งพบว่ามีการเกิดข้อผิดพลาดมากมายที่มาจากระบบ เขาจึงสรุปว่าคนเป็นส่วนหนึ่งของระบบ ต้องรับผิดชอบที่นำมาวางแนวทางแก้ไขทั้งสามด้าน ก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัด และหลังผ่าตัด และพบว่าข้อผิดพลาดแบ่งเป็น 2 ประเภท การวางแผนไม่ดีและ การกระทำที่ไม่ถูกต้อง ซึ่งจะรุนแรงกว่าการวางแผนที่ไม่ถูกต้อง เช่นการผ่าตัดผิด เป็นต้น

นอกจากนี้ยังได้มีการนำเอา WHO checklist  มาใช้เพื่อลดความผิดพลาดในการผ่าตัดอีกด้วย ส่วน check list จะเป็นอย่างไร ติดตามได้ใน SIMPLE ค่ะ

วันนี้จะเป็นวันที่สองของการอบรม โปรดติดตามตอนต่อไปนะคะ