Aware the Vulnerability

ผมได้ราวน์ ward กับโรฮีลา (Dr Roheela D'Cruz) ทุกวันจันทร์และพุธ เธอเป็น registrar ที่นี่และกำลังจะรอสอบเป็น consultant สำหรับ radiooncologist เดือนพฤษภาคม ซึ่งผมค่อนข้างทึ่งมากเพราะไม่ทราบมาก่อนว่า radio-oncologist จะต้องผ่าน palliative care attendant ที่หอผู้ป่วยหลายเดือนแบบนี้ และเธอทำได้ค่อนข้างดีมากทีเดียว เรายังมีราชีดา (Racheda) เป็น fellow อีกคนหนึ่ง รวมกับ Dr Meera เป็นสี่คน Meera เป็น consultant และเป็นหนึ่งใน lecturer ของ Flinders University ที่ต้องสอน palliative care ให้แก่หมอและพยาบาลจำนวนมาก เธอเลยต้องเดินทางไปโน้นมานี่บ่อย (เหมือนผมตอนอยู่เมืองไทยเหมือนกัน) ดังนั้นส่วนใหญ่ผมจึงได้ราวน์กับโรฮีลาและราชีดา

โดยปกติเราจะราวน์ไปค่อนข้างช้าอย่างที่เล่าให้ฟัง เพราะเรามักจะต้อง add psychosocial support ราวน์ไปด้วยเสมอ (ทั้งๆที่ก็จะมี social workers และ community nurses แวะเวียนมาคุยกับคนไข้และญาติเป็นประจำใน ward แต่ผมคิดว่านี่เป็น personal nice ของโรฮีลาและราชีดา) และบางทีเราก็จะเจอคนไข้หรือญาติที่ค่อนข้างจะมีอารมณ์เศร้า เสียใจ หรือเรียกร้อง เราก็บอกกับตัวเองเสมอว่า เรากำลังดูแลคนในภาวะที่ไม่ปกติ ทั้งญาติและคนไข้ และเมื่อคนเราอยู่ในภาวะเปราะบาง ตอนนั้นเรากำลังต้องการการปกป้องตัวเอง อยู่ใน mode ที่เน้น self-protection เป็นหลัก ตอนนั้นเราจะดูแลคนอื่นน้อยลง ดูแลตนเองมากขึ้น ถึงตอนนั้นคนไข้และญาติคนไข้อาจจะมีการแสดงออกหลายๆอย่าง (ที่หมอและพยาบาลมี term เรียก คือ "difficult patients หรือ difficult relatives") ที่เราจะต้องเตรียมตัวไว้ให้ดี

แล้ววันนี้เราก็เจอบททดสอบหนักๆ สองรายซ้อน

Case 1 The Over-Expectation (หวังมาก ผิดหวังมาก)

เราคงจะจำ case ที่ผมเล่าในเรื่อง We are who we are... till the end วันนี้ก็จะเป็นตอนต่อจากนั้น (ในเชิงไม่ค่อยสวยงามเท่าไร) Mr L มานอนที่ รพ. Braeside เพื่อที่เราจะวางแผนเจาะระบายน้ำออกจากท้องมานเนื่องจากโรคมะเร็งของลุงแอล การเจาะท้องเพื่อเอาสายระบายคาไว้ เราจะใช้สายพิเศษ เรียกว่า pig-tail catheter ซึ่งปลายจะม้วนเหมือนหางหมู เมื่อเอาปลายด้านนี้ใส่เข้าไปในช่องท้อง สายก็จะหลุดยาก เราสามารถจะคาสายเอาไว้ และค่อยๆระบายน้ำออกจากท้องได้หลายครั้งโดยไม่ต้องเจาะท้องซ้ำแล้วซ้ำอีก การใส่สายคาแบบนี้จะต้องทำที่แผนกรังสีวิทยา ซึ่งอยู่ที่โรงพยาบาล Fairfield เป็นโรงพยาบาลทั่วไป

ที่นี้ตามระเบียบว่าด้วยความปลอดภัยของคนไข้ ในกรณี terminally-ill ขนาดลุงแอลนี่ การเคลื่อนย้าย ทำได้วิธีเดียวก็คือโดยรถพยาบาลเท่านั้น รถส่วนตัว รถอะไรก็ตาม ไม่อนุญาต เราก็เลยต้องรอรถพยาบาล ซึ่งวันศุกร์ที่ผ่านมา เป็นวันที่รถพยาบาลถูกต่อคิวกันแน่นไปหมด รวมทั้งเจ้าหน้าที่คนจัดการคิวรถ ก็ยังต้องไปเป็นคนขับไปส่งนั่นส่งนี่ตลอดทั้งวัน สุดท้ายลุงแอลก็เลยยังไม่ได้เจาะท้อง เราก็เพิ่มขนาดยาแก้ปวดไว้ เพื่อบรรเทาอาการลุงแอล แล้วก็ติดเสาร์-อาทิตย์สองวัน ระหว่างนั้นลุงแอลยังได้ยาแก้ปวด ทั้งตามเวลาและมี rescue dose เป็นช่วงๆตลอด แผนกรังสีและหมอที่จะใส่สายระบายหน้าท่้องแบบนี้ ไม่มีฉุกเฉินและไม่มีการทำระหว่างเสาร์-อาทิตย์ แน่นอน เพราะถ้าเกิดอะไรขึ้นก็จะถือเป็นความประมาท เนื่องจากการใส่สายระบายน้ำนี้ไม่ถือเป็นหัตถการฉุกเฉินแน่ๆ

ตอนเช้าพวกเรามาราวน์ ถึงห้องลุงแอล ก็เจอลูกสาว (คนที่ผมเจอที่บ้าน ตอนไปเยี่ยมบ้านนั่นแหละ) แกยืนหน้าบอกบุญกี่วัดๆก็ไม่รับ เจอหน้าปุ๊บ ฮัลโหลเสร็จ แกก็เริ่มเลย "เมื่อวานมี breakthrough pain 4 ครั้ง ตอนนี้ก็ยังมีปวดอยู่"

"เราทราบแล้วค่ะ เรากำลังปรับเพิ่มขนาดยาให้อยู่นะคะ" โรฮีลาตอบ

"เมื่อวานตอนขอยา breakthrough รออยู่ตั้งนานกว่าจะได้"

เราก็พลิก chart การให้ยาดู ก็เห็นยาให้เป็นระยะๆอยู่ ดูไม่ออกว่ามันห่างผิดสังเกตตรงไหน โรฮีลาบอกเธอไปว่า "ต้องขอโทษด้วยนะคะ เราพยายามจะทำให้ไม่เกิดเรื่องอย่างนั้น แต่ถ้ามันเกิดขึ้นมาก็ขออภัยด้วยค่ะ"

"ก่อนจะมา หมอบอกว่าที่ให้มา รพ. เพราะจะทำให้คุณพ่อดีขึ้น อาการดีขึ้น นี่เห็นแย่ลงกว่าเดิมอีก ทำไมเป็นยังงั้นล่ะ?"

"ถูกแล้วค่ะ ที่เราเอาลุงแอลมา รพ. เพราะแกมีอาการปวดมากขึ้น และเราคิดว่าปวดจากน้ำในท้องมีปริมาณมากขึ้น เลยเอามา รพ. เพราะถ้าจะเจาะเอาน้ำออก และไม่มีหมอไปดูที่บ้าน มันจะอันตรายมาก หมอเข้าใจว่า GP ของคุณแอล มาเยี่ยมที่บ้านไม่ได้ใช่ไหมคะ?"

"ใช่ GP ของพ่อไม่ยอมมาเยี่ยมที่บ้าน คุณหาหมอไปเยี่ยมที่บ้านให้ฉันได้ไหมล่ะ?"

"หมอ GP ตอนนี้กำลังขาดแคลนอยู่ค่ะ และรัฐบาลก็ไม่ยอมให้หมอจบใหม่ ทำหน้าที่เยี่ยมบ้านด้วย ต้องไปเรียนเป็น GP ก่อน (ที่ออสเตรเลียนี่ จะจัดระบบเป็น specialist ทุกสาขา รวมทั้ง GP ด้วย)

"งั้นตกลงก็ไม่เห็นมีใครมาเจาะท้อง เอาน้ำออกเลย? วันนี้จะได้ทำไหม?"

"วันนี้ยังไม่ได้ทำหรอกค่ะ เราต้องรอรถพยาบาลวันพรุ่งนี้ เพราะเราจะทำแบบถาวร เอาสายพิเศษคาไว้ เราจะไม่พยายามเสี่ยงเจาะวันนี้ใช้สายธรรมดา แล้ววันพรุ่งนี้เจาะซ้ำอีกที จะทำทีเดียวไปเลยนะคะ"

"แล้วยาแก้่ปวดทำไมให้แล้วยังปวดอยู่ล่ะ หมอบอกว่ามา รพ.แล้วจะดีขึ้นนี่ นี่ไม่เห็นดีขึ้นเลย"

"เราเปลี่ยนจากยากินมาเป็นให้ใต้ผิวหนัง นั่นก็เป็น double dose เป็นสองเท่าแล้ว เราต้องค่อยๆปรับยานะคะ เพราะยามอร์ฟีน ถ้าปรับให้เร็ว เกิดขนาดไป จะกดการหายใจ ลุงแอลจะหยุดหายใจได้เลย เราต้องค่อยๆทำนะคะ"

"เนี่ย ถ้าฉันรู้่ว่าอาการคุณพ่อจะไม่ดีขึ้นอย่างที่บอก ฉันก็ไม่พามาที่นี่หรอก ฉันดูของฉันที่บ้านมาเป็นปีแล้ว"

พวกเรายืนฟังลูกสาวลุงแอลระบายความรู้สึกอีกพักนึง โรฮีลาก็บอกว่า "อย่างที่อธิบายนะคะ ยาแก้ปวดเรากำลังเพิ่มอยู่ ส่วนเรื่องน้ำในท้อง เราจะทำกันวันพรุ่งนี้ คิดว่าหลังทำอาการคุณลุงแอลก็จะดีขึ้น ยาแก้ปวดอาจจะทำงานได้เร็วและดีมากขึ้นด้วย ตอนนี้เราวางแผนไว้แค่นี้นะคะ"

".............."

ก่อนออกจากห้อง ผมบอกลูกสาวแกให้ทำใจเย็นๆ ลูกสาวแกค้อน บอกว่า "I am not happy. I am not happy at all."

 

 

นี่เป็นกรณีที่ค่อนข้างยากพอสมควร มีหลายปัจจัยมาเกี่ยวข้อง อันที่หนึ่งก็คือ ความสัมพันธ์ระหว่างลูกสาวและระบบสาธารณสุขค่่อนข้างตึงเครียดมาตั้งแต่ก่อนเข้า รพ. เพราะ GP ไม่มาเยี่ยมแกที่บ้าน ซึ่งตรงนี้บอกยากว่าเป็นความผิดของใคร GP ขาดแคลนเป็นประเด็นที่รู้กันทั่วประเทศ (และทั่วโลกมั้ง) แต่ลูกสาวลุงแอลก็เอาเรื่องนี้เป็นสาเหตุระหองระแหงกับฝั่งรักษาพยาบาล ซึ่งเป็นเรื่องธรรมดา เพราะการดูแลคนไข้ในระยะนี้ ไม่ใช่เรื่องง่ายเลย ในระยะที่คนไข้ทรุดลง การใช้ยาจะเริ่มซับซ้อนมากขึ้น มีหลักฐานบ่งชี้ชัดเจนว่าค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ในการรักษาพยาบาลจะตกอยู่ในช่วงสองปีสุดท้าย และมากที่สุดตอนช่วงก่อน terminal stage นี่เอง

ตอนที่ Vanessa และทีมเราไปเยี่ยมแกที่บ้าน ลูกสาวแกก็รู้สึกดีขึ้นมาบ้าง เพราะแกกำลังหมดหนทาง สู้กับอาการที่ทรุดลงมากไม่ไหว แต่ความหวังที่จุดขึ้นมาก็มากกว่าที่เราสามารถจะทำให้เกิดจริงได้ ตั้งแต่การเจาะท้อง การปรับยาแก้ปวดให้ทันใจ

ผมไม่แน่ใจเหมือนกันว่าระบบหลายๆอย่างที่ high standard เหล่านี้ ช่วยหรือไม่ช่วยในความเป็นจริง ออสเตรเลียเป็นประเทศที่ใช้ evidence-based ทางการแพทย์เป็นหลักการสำคัญมากๆ ดังนั้นข้อมูลที่ใช้ในการทำงานเมื่อมีความเสี่ยง อาทิ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การให้ยา หรือการทำหัตถการที่ไม่ฉุกเฉินนอกเวลา ฯลา เรียกว่า out of questions คือ ไม่มีใครทำแน่ๆ และผมก็ดูๆชาวบ้านก็ยอมรับเรื่อง evidence-based และ best practice ตามกฏ ตามหลักฐานต่างๆเหล่านี้ค่อนข้างมาก ในบรรดา palliative care ที่ถือว่่ายืดหยุ่นสุดแล้ว แต่ safety net หลายๆอย่างใน guideline ก็ยังเป็นถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัด ไม่มีใครคิดจะเอารถส่วนตัวมาขนคนไข้ไปเอง ไม่มีใครคิดว่าจะลองเจาะท้องเอา pig-tail ลองใส่เอง แต่จะรอผู้ที่มีหน้าที่และฝึกมาเท่านั้นมาใส่ เหมือนอย่างพยาบาลเจาะเลือดและให้ IV (intra-venous fluid) เหมือนกัน ก็เป็นพยาบาลเฉพาะ

ผมคิดว่าถ้าเราจะนำเอาอะไรพวกนี้มาใช้ เราอาจจะต้องมี evidence "ของเราเอง" มาประกอบ มากว่าการใช้ evidence ของต่างประเทศอย่างเดียว สาเหตุเพราะฝรั่งมีแนวโน้มที่จะให้คนฝึกงานเฉพาะทางทำหัตถการมานานแล้ว ดังนั้นเมื่อทำการศึกษา ระหว่างคนฝึก กับคนไม่ฝึก ผลก็ต่างกันชัดเจน แต่ในบ้านเรานั้น พยาบาลเกือบทุกคนช่วยหมอทำหัตถการมาตั้งแต่ต้น เพราะเราไม่มี specialist เยอะขนาดนั้น  ถ้าเราทำการศึกษาอัตราการเกิด complications การแทง IV ของพยาบาล อาจจะพบว่าพยาบาลเราได้มาตรฐานสากลของพยาบาลผู้เชี่ยวชาญฝรั่งก็เป็นไปได้ เพราะบริบทต่างกันเยอะ ยิ่งบอกว่าหมอจะแทงน้ำเกลือเก่งกว่าพยาบาลนั้น ผมว่ายาก ยกเว้นหมอวิสัญญีที่มีเส้นพิเศษที่เขาเชี่ยวชาญกว่าที่จะแทง แต่ถ้าเป็นสายที่ข้อมือ ข้อแขน เนื่องจากพยาบาลทั่วไปของเราทำมาทุกวัน วันละหลายๆครั้ง expertise โดยที่ไม่มีประกาศนียบัตรมันก็เกิดขึ้นมาเองโดยการทำจริงทุกๆวันนี่เอง ดังนั้นก่อนที่เราจะสรุปไปทางใดทางหนึ่ง การทำวิจัยเบื้องต้น ใช้ descriptive, observation study ธรรมดาๆ ก็อาจจะพอบอกได้ว่าเป็นเช่นไร ที่แน่ๆคือ เราไม่ควร assume การศึกษาที่ว่า competency พยาบาลฝรั่งในด้านน้ำเกลือ (ที่เขาแยกผู้แทงนำ้เกลือเป็นเฉพาะทาง) ในพยาบาลทั่วไปมันน้อย และยอมรับไม่ได้ในความปลอดภัย จะนำมาใช้ในบริบทของประเทศไทยได้เลยทีเดียว

เมื่อคนไข้ หรือญาติมีความคาดหวังสูง ก็มีความผิดหวังได้มากเหมือนกัน ตรงนี้เราต้องระมัดระวัง เพราะใน palliative care นั้น อาการคนไข้หนัก และซับซ้อน พอคนไข้หรือญาติเห็นหมอเข้าไปช่วย ยิ่งดีใจ บางทีเราเห็นคนไข้ดีใจ ญาติดีใจ เราก็เลยไม่สามารถจะหักใจบอกว่าเขาอาจจะผิดหวัง แม้ว่าเราจะพยายามเต็มที่ก็ตาม แต่เป็นครั้งเป็นคราวที่เราไม่บอก และเราทำไม่สำเร็จด้วย เราก็จะเจอเหตุการณ์แบบนี้

แต่ผมชอบใจในความใจเย็นของหมอโรฮีลามาก การที่เธอฟังลูกสาวลุงแอลบ่น พูด หรือแม้กระทั่งบางตอนจะตั้งข้อสงสัยเกี่ยวกับความสามารถของเธอ แต่เธอก็ใจเย็นมาก ที่จะฟัง แล้วพอได้โอกาสก็อธิบายไปให้เข้าใจว่าเรากำลังทำอะไร เรากำลังหวังว่าจะเกิดอะไรขึ้น จะเห็นว่าแม้แต่ใน unit อย่าง palliative care ที่มีความหมายถึงระยะสุดท้าย เราก็ยังถูกคาดหวังสูงและคนไข้ก็ยังผิดหวังได้อยู่เหมือนกัน

 

 

Case 2 Difficult Patients (จริงๆ!!)

ผมเคยบอกนักศึกษาแพทย์เสมอๆว่า คนไข้และญาติที่เรากำลังมีปฏิสัมพันธ์อยู่ด้วยนั้น เป็นคนที่ไม่ได้อยู่ในบริบทปกติธรรมดาเหมือนคนทั่วๆไป ความเจ็บป่วยทำให้เราเปราะบาง ทำให้เราเห็นอกเห็นใจ หรือเกรงใขคนอื่นลดลง ขึ้นอยู่กับว่าเดิมเราเป็นคนมีบุคลิกเช่นไรด้วยมาประกอบกัน ดังนั้นเวลาเราไปพูดจากับคนไข้่หรือญาติ แล้วรู้สึกว่าเขาสนทนากับเราด้วยอารมณ์ที่ไม่ดี ภาษาที่อาจจะไม่สุภาพ หรือมีการใส่อารมณ์กับเรานั้น ไม่ได้แปลว่าเขาจงใจจะทำร้ายหรือทำให้เราไม่สบายใจ แต่เกิดจากการสับสนและอึดอัด ช่วยตนเองไม่ได้ และเครียดในความเจ็บป่วยของคนที่เขาเป็นห่วง อาจจะเป็นคุณพ่อ คุณแม่ ภรรยาสามี หรือลูก ก็แล้วแต่

เราเคยทำสัมมนาเรื่อง difficult patients แล้วก็พบว่า พอเอา case ทั้งหมดมาทบทวน และถามไถ่ผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดแล้ว ปรากฏว่า เป็นการเข้าใจผิด เมื่อเอาเหตุผลทุกฝ่ายมารวมกัน เราจะเกิดความเข้าใจว่าทำไมแต่ละฝ่ายถึงทำอย่างนั้น ถึงพูดอย่างนั้น ถึงไม่ทำอย่างนั้น ถึงไม่พูดอย่างที่เราคาดหวังไว่้ มีน้อยมากที่เราจะเจอะเจอกรณีที่เป็น real difficult patient

แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าไม่มี!! เพราะถ้าเจอที เรียกว่าเราต้องเพิ่ม awareness (และจิตเมตตา) อีกเยอะเลย)

แล้วเหตุก็เกิดตามหลัง case แรกเมื่อสักครู่มาติดๆ!

case นี้เป็นผู้ชาย อายุ 68 ปี เป็นเนื้องอกในสมองมาสักสองปี ขาเดินไม่ได้ และช่วยตัวเองไม่ค่่อยได้ อาศัยอยู่กับภรรยาและลูกสาวสามคน เป็นครอบครัวชาวอิตาเลี่ยน (อาจจะช่วยทำให้เข้าใจ background มากขึ้น... รึเปล่า?) เดิมคนไข้มาที่ Day Centre ทุกวันๆ ต่อมาครอบครัวบอกว่าดูแลไม่ไหว ขอมา admit ที่เรา คนไข้ก็มาที่ Braeside hospital บ่ายวันพฤหัสที่แล้ว ตรวจดูก็พบว่าแกมีขาเป็นอัมพาตทั้งสองข้าง มีการพูดที่ค่อนข้างไม่ชัดเลย และการรู้สติมีสับสนมากพอสมควร ซึ่งญาติบอกว่าเป็นมากขึ้นมาไม่นานมานี้ คนไข้ได้ยามอร์ฟีนแก้ปวดอยู่แล้ว ในขณะเดียวกัน ก็มีเนื้องอกที่กระดูกสันหลังตอนปลาย (Cauda Equina) และมีปัญหาเรื่องกลั้นอุจจาระปัสสาวะ ตอนนี้จะสืิ่อสารค่อนข้างลำบาก และบางทีต้่องให้ญาติช่วยแปล

ตรงนี้ต้องอธิบายเพิ่มเติมนิดหน่อย เพื่อให้เข้าใจ คนไข้ palliative care จะมีปัญหาที่พบบ่อยที่สุดคืออาการปวด และยาแก้ปวดที่ดีที่สุดในโลกคือกลุ่ม opioid ได้แก่ มอร์ฟีน เฟนตานิล ออกซิโคโดน ยามอร์ฟีนใช้แก้ปวดได้ดีมาก และไม่มี upper dose คือ ตราบใดที่เพิ่มขนาดยา เราจะเพิ่มฤทธิ์แก้ปวดไปด้วยเสมอ ฉะนั้น ข้อจำกัดของยามอร์ฟีนจะอยู่ที่ side effects แทน ผลข้างเคียงที่น่ากลัวคือการกดการหายใจ ที่ขนาดสูงมากถึงกับหยุดการหายใจได้ แต่ side effects รองๆลงมา ในขนาดรักษาที่เราใช้อยู่ก็ได้แก่ อาการท้องผูก และคลื่นไส้อาเจียน คนไข้ palliative care ทุกคนที่ได้รับยามอร์ฟีนจะได้ยาระบายอ่อนๆไปด้วยเสมอ มิฉะนั้น บางครั้งคนไข้จะมีอาการคล้ายลำไส้อุดตันเลยทีเดียว เพราะอุจจาระที่ไม่ถ่ายจะจับตัวแข็งอุดเอาไม่ออก จนบางทีต้องล้วงควักออกเลยทีเดียว

ปรากฏว่าคนไข้รายนี้ ได้ทั้งยามอร์ฟีนและมีปัญหาเรื่องกลั้นอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ ซึ่งเราก็ยังไม่แน่ใจว่าจะออกหัว ออกก้อย แต่ตอนนั้น เราคิดว่าปัญหาสำคัญไม่ได้อยู่ที่เรื่องนี้ อยู่ที่การไตเตรทขนาดยาแก้ปวด และการพิจารณาเรื่องระดับการรู้สติของแกที่เปลี่ยนไปมากกว่า ซึ่งอาจจะเป็นไปได้ทั้งเรื่องของเกลือแร่ในร่างกาย และเรื่อง stroke (โรคหลอดเลือดในสมอง อาจจะแตก หรือตีบ หรืออุดตัน)

โรฮีลาอ่าน progress note ก็เห็นแล้วว่าพยาบาลบอกว่า ลูกสาวคนไข้โกรธทีมของโรงพยาบาลมาก เพราะเมื่อวันหยุด คนไข้มีอาการถ่ายเหลว 3 ครั้ง แล้วเขารู้สึกว่าเราไม่ได้ทำอะไรเพื่อแก้ปัญหาเรื่องนี้

โรฮีลาก็เดินเข้าไปที่เตียง ซึ่งอยู่ในห้องรวม 4 เตียง แต่ละเตียงก็มีคนไข้และญาติคนไข้เฝ้าอยู่ เตียงละ 2-3 คน ที่เตียงนี้ก็มีภรรยาและลูกสาวนั่งเฝ้าอยู่

"หมออ่าน note ที่พยาบาลเขียนแล้ว ทราบว่าญาติค่อนข้างจะ upset (โกรธ) หมอขอโทษด้วยเรื่องที่เกิดขึ้น เราจะพยายามแก้ไข" โรฮีลาเริ่มก่อน

"ทำไมหมอถึงไม่ยอมทำอะไรเพื่อการดูแลคนไข้เลย?" ลูกสาวเริ่ม

"เมื่อวาน คนไข้ถ่ายเหลว 3 ครั้ง หมอจะทำอะไรกับมันบ้าง?" ลูกสาวถามต่อ

" ปัญหาคือเส้นประสาทที่ควบคุมการกลั้นอุจจาระปัสสาวะของคนไข้เสีย และคนไข้่ก็ได้ยามอร์ฟีนแก้ปวด ซึ่งปกติจะทำให้คนไข้ทุกคนท้องผูก ตอนแรกเรายังไม่ทราบปัญหาแต่ตอนนี้ทราบแล้ว เราก็จะหาทางแก้ไข"

"หมอก็ดีแต่พูด จะหาทาง จะหาทาง จะรักษา จะทำอะไรก็ทำไปเลยสิ ไม่งั้นพวกเราจะมาหาหมอทำไม แล้วทำไมต้องรอให้ถาม ทำไมไม่บอกมาเลยว่าจะรักษาอย่างไร เห็นพวกเราโง่ยังงั้นเหรอ ไม่ถามก็ไม่ตอบเหรอ"

เราก็เริ่มอึ้งไปวูบ ผมคิดในใจ "อะไรวะนี่?"

"ไม่ใช่อย่างนั้น ก็หมอกำลังมาบอกคุณอยู่นี่ไง ว่าเราคิดว่าเกิดอะไรขึ้น แล้วจะรักษาอย่างไร" โรฮีลายังชี้แจงอย่างใจเย็น

"ไม่จริงหรอก นี่ถ้าไม่ถามก็ไม่บอก ที่บอกนี่ก็แก้ตัวทั้งนั้นแหละ ชั้นบอกหมออาลิเชีย (หมออีก รพ.หนึ่ง) ไปแล้วว่าพ่อมีท้องเสีย ทำไมหมอไม่ยอมคุยกันเลยเหรอ ต้องให้ญาติคนไข้มาบอกทุกอย่างถึงจะรักษาได้เหรอ"

เราเงียบฟัง เพราะท่าทางแกจะเก็บไว้เยอะ

"แล้วเนี่ย ทำไมมาทีไร ก็คุยกับชั้น คุยกับแม่ทุกที ไม่ยอมคุยกับคนไข้เอง ไม่มีมารยาทเลย bedside manner น่ะมีบ้างรึเปล่า เห็นคนไข้เป็นหัวหลักหัวตอ ไม่เห็นต้องคุยผ่านชั้นเลย มีอย่างทีไหน อย่างนี้เขาเรียกไม่มีมารยาทเลย รู้่รึเปล่า"

ตอนนี้ผมเร่ิมรู้สึกไม่พอใจ เพราะผมราวน์กับโรฮีลาเกือบทุกวัน และยืนยันได้ว่า bedside manner ของโรฮีลานั้นดีที่สุดคนหนึ่งที่ผมเคยเห็นมา และเธอคุยกับ "คนไข้" ทุุกคน "ถ้าญาติไม่ได้มาแทรกแซงเสียก่อน และใน case นี่้ ลุงแกก็พูด Italian ไม่ได้พูดอังกฤษด้วย ถึงกระนั้นโรฮีลาก็หันหน้าคุยกับคนไข้เสมอเวลาพูด ผมเริ่มรู้สึกว่าลูกสาวคนไข้ใช้อารมณ์มากไป และคิดเรื่องมากกว่าที่เกิดขึ้น

"หรือว่ามาจากที่อื่น ภาษาแรกไม่ใช่ภาษาอังกฤษรึเปล่่่า (หน้าตาเราสามคนไม่ใช่่คอเคเชี่ยนแน่ๆ แต่ในออสเตรเลีย เป็น multiracial culture ที่ไม่น่าจะยกเรื่องนี้มาพูดกันตอนนีี้เลย) อย่างนี้จะดูคนไข้ยังไงกันนี่"

ผมรู้สึกว่าตรงนี้ลูกสาวคนไข้กำลังเดินบนขอบเหวที่กำ้กึ่งมาก โรฮีลาเป็นหมอมาหลายปี และภาษาเธอนั้น impeccable สามารถเข้าใจคนไข้ terminal พูดได้นี่ เรียกว่าต้องเข้าใจภาษากระซิบ ภาษากาย ภาษาอะไรมากเป็นธรรมชาติ และพ่อแม่เธอก็อยู่ที่นี่มานานมากด้วย

......

......

ลูกสาวแกยัง abuse โรฮีลาต่อไปอีกหลายเรื่อง จนในที่สุดโรฮีลาทนไม่ไหว บอกว่า

"I am sorry. I cannot be here anymore. I will come back in half an hour." แล้วก็เดินจากไป เหลือผมกับราชิดายืนฟังต่อสองคน ลูกสาวแกเริ่มทำท่าจะรู้ตัวว่าแกเสียงดังลั่น ward และคนไข้และญาติๆเตียงอื่นๆกำลังได้ยินแกพูดว่าอะไร แกสะบัดเสียงต่อ "OK, I hope we understand each other. I hope we start from now anew." เราก็เดินออกมาด้วยอารมณ์ที่ปั่นป่วนพอสมควร

โรฮีลานั่งอยู่ที่ counter พยาบาล ผมมองหน้าเธอด้วยความสงสาร ถามว่าเป็นไงบ้าง แค่นั้นแหละ แกก็ร้องไห้ออกมาเลย ราชิดารีบเข้าไปปลอบแก อีกสักพักเราค่อยเริ่มราวน์ต่อได้

เราเดินไปบอกจูดี head ward ว่าเกิดอะไรขึ้น ปรากฏว่าลูกสาวคนไข้รายนี้ abuse ไม่เพียงแต่โรฮีลาคนเดียว แต่กับคนอื่นๆด้วย

ในตอนบ่ายวันนี้เรามี conference รวมอีกครั้งหนึ่ง เราก็ได้ภาพที่ชัดเจนมากขึ้น

คนไข้รายนี้เป็นคนที่มี demand สูงมาก และหงุดหงิดง่าย และยากที่จะทำให้ถูกใจได้ ไม่ว่าทำอย่างไรก็จะไม่ถูกใจ พอไม่ถูกใจปุ๊บ แกจะด่ากราดอย่างหยาบคาย "Help me! move my neck there! not there, Stupid this way. A little bit more Stupid! How idiot you are! that's it. and move my leg here. Not there!, HERE! stupid Idiot! เป็นชุดเลยทีเดียว จนกระทั่่งญาติๆแกเอง ทั้งภรรยาและลูกๆก็ยากที่จะทนแกได้

ลูกๆแกก็ออกมามีวิธีการในการขอความช่วยเหลือเหมือนแก และเหมือนทุกอย่าง คือทุกอย่างจะเป็นไปตามที่ตนเองคิด ลูกสามคนและภรรยาจะเสนอวิธีการดูแลที่ไม่เหมือนกันเลย สี่วิธี แล้วก็จะโต้เถียง ด้วยภาษาที่รุนแรงและก้าวร้าวตลอดเวลา

พวกเราตกลงกันว่าจะ report เรื่องนี้ บอก Dr Meera ให้เป็นคนชี้แจงแก่ครอบครัวนี้ว่า ถึงแม้ว่าเราจะพยายามทำความเข้าใจ และเห็นใจในความรู้สึกของคนไข้ และความเป็นห่วงของญาติ แต่การ abuse staff ในโรงพยาบาลของรัฐนั้น เราจะไม่ยอม tolerate เด็ดขาด และพร้อมที่จะให้ authority รับทราบเรื่องที่เกิดขึ้นเพื่อการตัดสินที่ยุติธรรม

 

 

ผมคิดว่าโรฮีลาถูกกระทบมามากพอสมควรกับ case แรก ซึ่งเธอ handle ค่อนข้างดีมาก แต่เป็นใครก็จะไม่สามารถเตรียมตัวที่จะเจอกับ case ที่สองได้ และการ abuse เธอ ต่อหน้าที่สาธารณะ ต่อหน้าคนไข้คนอื่นๆและญาติ attack bedside manner และ Ethics และ Etiquette อย่างไม่เป็นธรรม​ และพูดจาเชิง racism นี่ ผมว่ามากเกินไป ไม่ว่าเราจะ excuse vulnerability คนขนาดไหน เราก็ไม่สามารถบอกว่าคุณเศร้าเสียใจอยู่ ฉะนั้นคุณจะไปฆ่าใครเพื่อให้สบายใจซะหน่อย อย่างนั้นคงจะไม่ได้

ในกรณีนี้ผมคิดว่าโรฮีลาทำดีที่สุดแล้ว และการโต้ตอบของเธอก็สมกับเป็นแพทย์ทุกกระเบียดนิ้ว (ผมบอกกับเธอทีหลังว่า การ response ของเธอนั้น ผมประทับใจมาก และเป็นผมก็ทำไม่ได้อย่่างเธอด้วย)

ปัญหาที่เราต้องแก้ไขต่อไปก็คือ ทำอย่างไรเราจึงจะ maintain trust ระหว่างครอบครัวนี้กับเราให้ได้ เราตกลงที่จะใช้การทำความเข้าใจ ตัดเรื่องเข้าใจผิดออกไปให้หมดก่อน อธิบายว่าที่เกิดขึ้นเราคิดว่าอย่างไร จึงทำหรือไม่ทำอะไร และทั้งหมดเป็นความหวังดี และต้องการให้เกิดผลดีต่อผู้ป่วย

ในขณะเดียวกัน เราต้องชี้แจงเธอให้ชัดเจน ผ่านทาง consultant คือ Dr Meera ว่าเราคิดอย่างไรกับสิ่งที่เธอทำกับเรา และเรายอมรับการกระทำอย่างนี้ไม่ได้ ขออย่าให้เกิดขึ้นอีก

เหตุการณ์อย่างในวันนี้ ผมเห็นความสำคัญของ "สังฆะ" อย่างมาก การที่พวกเราเข้าใจในงานของกันและกัน และทราบว่าแต่ละคนมีความรับผิดชอบและความตั้งใจดีขนาดไหน เมื่อไรก็ตามที่จะมีอะไรมากระทบ เราจะต้องช่วยกันดูแลซึ่งกันและกัน motto ประเภท customer's always right ถ้านำมาใช้พร่ำเพรื่อ ไม่ดูบริบท ไม่ดูความรู้สึกของคนในทีมของเราเองให้ดีก่อน เราอาจจะพบว่าเรากำลังถีบผลักคนดีๆให้ทำงานต่อไปไม่ได้ และไม่ได้อะไร gain ขึ้นมากับการหลับหูหลับตาทำตาม motto ไปตลอดก็ได้ ไหนๆเราจะทำงานทางสุขภาพกันแล้ว หันทำตัวให้มี moral sensitivity กันมากๆหน่อย ดูแลจิตใจนอกเหนือจากดูแลกฏกระดาษต่างๆ หาสมดุลให้ดี

เหนื่อยจริงๆเลย วันนี้