ทำงานประจำให้ดี มีอะไรให้คุยกัน ขยันทบทวน

ก่อนนอนคืนนี้  พอลล่าได้อ่านเอกสาร ผลการทบทวนของรพ.ที่ส่งมาเพื่อการเรียนรู้ร่วมกันค่ะ ต้องขอขอบคุณที่รพ.นี้ได้เปิดใจ เผยแพร่สิ่งที่ยังเป็นจุดอ่อน ในการดูแลรักษาเพื่อเป็นบทเรียนให้กับโรงพยาบาลอื่นๆได้เรียนรู้ค่ะ การนำเรื่องราวที่ผิดพลาดมาพูดคุยกันอย่างเปิดใจ ไม่หาคนผิด แต่มาพูดคุยกันด้วยความรัก ความเข้าใจ ความเอื้ออาทรซึ่งกันและกัน โดยมีเป้าหมายร่วมกันว่าเราจะพัฒนาระบบบริการของเราให้ดีขึ้น เพื่อผู้ป่วยปลอดภัยค่ะ เหตุการณ์ที่จะเล่าต่อไปนี้ อาจเกิดขึ้นในรพ.หลายๆแห่ง ขึ้นอยู่กับว่าเราได้นำเหตุการณ์นั้นมาทบทวนเพื่อป้องกันความผิดพลาดในครั้งต่อๆไปหรือไม่

บริบทเป็นรพ.เอกชน ขนาด100 เตียงแถบปริมณฑล มีแพทย์ผู้ชำนาญทุกสาขา

ผู้ป่วยชายอายุ 27 ปี รับไว้ในรพ.เมื่อวันที่ 5 มกราคม 2551 มาด้วยอาการปวดท้องมา 1 วัน คลื่นไส้อาเจียนถ่ายเหลว 2 วันก่อนมารพ.

มาตรวจที่รพ.ได้รับยาแก้อักเสบ ยาคลายกล้ามเนื้อกลับไปรับประทาน ต่อมาอาการไม่ดีขึ้นจึงมาพบแพทย์อีกครั้ง จึงรับไว้ในรพ. แรกรับไว้ในรพ.ไม่มีไข้ สัญญาณชีพปกติ มีอาการกดเจ็บ ใต้ลิ้นปี่ ผลตรวจปัสสาวะ(UA) ปกติ  ตรวจเลือด พบเม็ดเลือดขาวเกินเล็กน้อย 10,600 แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นลำไส้อักเสบเฉียบพลัน วันต่อมายังปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ มีไข้ แพทย์ให้ยาปฏิชีวนะฉีด ยังวินิจฉัยว่าเป็นลำไส้อักเสบ วันต่อมา ยังมีไข้ ปวดท้องมากขึ้น ปวดลงมาที่ท้องด้านล่างขวา  แพทย์สงสัยว่าเป็นไสิ้ติ่งอักเสบ ต่อมาผู้ป่วยปวดท้องมาก จึงปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน จึงเตรียมผ่าตัด หลังผ่าตัดวินิจฉัยว่าเป็นไส้ติ่งแตก นอนรพ. 13 วัน

ทีมได้ทบทวน พบว่า...มีการวินิจฉัยผิดพลาดล่าช้า  ประเมินอาการไม่ครบถ้วน ส่งตรวจวินิจฉัยไม่ครบถ้วนและการปรึกษาแพทย์เฉพาะทางล่าช้า จึงได้พัฒนาการตรวจอัลตราซาวด์ทุกราย  พัฒนาความรู้และทักษะในการประเมินภาวะไส้ติ่งโดยแพทย์เฉพาะทาง พัฒนาระบบการปรึกษาแพทย์เฉพาะทางที่ทันเวลา และมีแนวทางในการดูแลผู้ป่วยปวดท้องเป็นต้น และได้มีการติดตามการวินิจฉัยอย่างต่อเนื่อง สิ่งสำคัญคือการใส่ใจและประเมินอาการปวดทางหน้าท้องสม่ำเสมอ พัฒนาความรู้และทักษะของแพทย์และพยาบาลในการประเมินค่ะ ขอบคุณและเป็นกำลังใจให้รพ.นี้ค่ะ

อย่าลืม คำขวัญในการพัฒนานะคะ

ทำงานประจำให้ดี

มีอะไรให้คุยกัน

ขยันทบทวน ค่ะ

ราตรีสวัสดิ์ครับพี่น้อง บ๊ายบาย