สรุป ความสำเร็จของ Discharge Planning ใน รพ. มอ.ที่ตัวเองภาคภูมิใจ คือ
ทีมดี คิดดี ทำดี ส่งผลต่อ คุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย เพราะเราไม่ได้ดูแลผู้ป่วยเพียงอวัยวะ แต่เราดูแลผู้ป่วยทั้งชีวิต
ผู้ป่วย Discharge Planning ของ รพ. มอ
ที่นับว่าได้ผลดีค่อนข้างเด่นกว่าวอร์ดอื่น ๆ ได้แก่ วอร์ด Neuro
โดยมีคุณเกษิณี เป็นหัวหน้าวอร์ด
มีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย ให้ครอบครัว
สามารถดูแลผู้ป่วยต่อที่บ้านได้ตามเป้าหมายที่กำหนด
จนได้รับรางวัลต่าง ๆ ทั้งจากคณะแพทยศาสตร์
สมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทย สาขาภาคใต้ และ BUPA Award
( โดยอ . สงวนสิน ) มี รพ.ต่าง ๆ
ที่ได้ฟังการนำเสนอของคุณเกษิณี ได้นำไปประยุกต์ใช้ใน
รพ.ของตนเอง กลเม็ดที่คุณเกษิณี
ได้ใช้ในการบริหารจัดการ คือ
1. การทำงานแบบสหวิชาชีพ
2. ทุกวิชาชีพไม่จำเป็นต้องมาประชุม ตัวจักรสำคัญ คือ
พยาบาลเจ้าของไข้ที่ต้องเป็นผู้ประสานงาน
3. ใช้บันทึก เป็นสื่อกลางในการติตดามงาน /
สื่อสารในทีมงาน
4. มีการทำ Pre-Conference ก่อนการทำงานทุกเวรเช้า
5. ใช้แนวคิด C3 THER ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย
6. มีการ Assess ให้ได้ข้อมูลที่ชัดเจนว่าใครคือ Care
Giver ที่บ้าน พร้อมทั้งมีการประเมิน
ศักยภาพของญาติก่อนการจำหน่ายทุกราย
7.
การจัดสิ่งแวดล้อมในวอร์ดให้เอื้อต่อการเรียนและฝึกทักษะของญาติภายใต้ชื่อ
"โครงการบ้านที่ 2"
8. การประสานงานเพื่อการส่งต่อ
9. การจัดอบรมพัฒนาศักยภาพของเครือข่าย รพ. โดยทีม PCT
ปัจจัยสู่ความสำเร็จในการทำ Discharge Planning คือ
1. มีระบบ Service round
โดยทีมสหสาขาวิชาชีพมานานกว่า 4 ปี
ต่อเนื่องทุกสัปดาห์
2. มีตัวชี้วัดผลการปฏิบัติงานด้านนี้ชัดเจน เช่น
อัตราการส่งต่อผู้ป่วยที่มี KPS
(คะแนนความสามารถในการดูแลตนเอง)น้อยกว่า 50 ,
3.
การมอบหมายงานแบบพยาบาลเจ้าของไข้ที่ส่งผลให้พยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วนเป็นองค์รวม
4. ใช้แนวคิด C3THER
ในการวางแผนดูแลผู้ป่วยทุกราย
5.
ความมุ่งมั่นของหัวหน้าหอผู้ป่วยสูง
สรุป
ความสำเร็จของ Discharge Planning ใน รพ.
มอ.ที่ตัวเองภาคภูมิใจ คือ
ทีมดี คิดดี ทำดี ส่งผลต่อ คุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย
เพราะเราไม่ได้ดูแลผู้ป่วยเพียงอวัยวะ
แต่เราดูแลผู้ป่วยทั้งชีวิต
ความเห็น
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 8 เม.ย. 2549 05:29 น.
ขอบคุณครับ
เรื่องแบบนี้แหละที่มีคุณค่าเมื่อเอามาเผยแพร่
ขอเรื่องเล่าลึกลงไปที่ ผป. รายเดียว ได้ไหมครับ
ผป. ที่ discharge planning ก่อผลต่อ ผป. อย่างยิ่งยวด
วิจารณ์ พานิช
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 8 เม.ย. 2549 20:53 น.
ดีใจจังค่ะ ที่ได้อ่านเรื่องดีๆ จากพี่จุดบน blog
เพราะคุยกับพี่จุดที่ไร ก็เล่าเรื่องโน้นเรื่องนี้ให้ฟัง เห็นไหมค่ะ
เขียน blog ไม่ยากเลย และเป็นประโยชน์ในวงกว้างอีกด้วย
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 11 เม.ย. 2549 07:50 น.
ขอบคุณ
อาจารย์วิจารณ์มากนะคะที่กรุณาเปิดประเด็นให้มีเรื่องเล่าอย่างต่อเนื่อง
ขณะนี้หนูยังไม่ได้ลงลึกในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง
แต่จะชักชวนให้ผู้ทำโยตรง เช่น คุณเกษิณี คุณอุมา เป็นผู้เล่านะคะ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 18 เม.ย. 2549 22:44 น.
ตามมาอ่านจาก link ของอ.ปารมีค่ะ
รู้สึกว่าได้เปิดหูเปิดตากับเรื่องราวในโรงพยาบาลที่เราทำงานอยู่มาตั้งนาน
แต่ไม่เคยทราบมาก่อนเลยนะคะ
ขอเรียนถาม "พี่จุด"นิดเถอะค่ะว่า"แนวคิด C3
THER"นี่มีรายละเอียดว่าอย่างไรบ้าง ฟังดูน่าสนใจค่ะ
เผื่อไปอ่านเจออะไรที่ไหนที่พอจะเอามาลปรร. (แลกเปลี่ยนเรียนรู้)
ได้ในอนาคตค่ะ
ตั้งใจไว้ว่าจะติดตามอ่านบล็อกนี้เป็นกิจวัตรค่ะ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 29 เม.ย. 2549 11:15 น.
ขอโทด้วยนะคะที่เพิ่งจะตอบ เนื่องจากคอมฯที่บ้านเสีย
เพิ่งจะได้รับคืนค่ะ
C 3 T H E R
C3 = Care
, Communication ,
Continuity
T = Team
H = Human
Resource , Holistic
E = Environment
, Empowerment
R = Record
CARE
ทีมงานให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้หรือยัง
§
การวินิจฉัยรักษาเหมาะสมหรือไม่
§
ยังมีความเสี่ยงอะไรที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ได้
§ ทีมงานดูแลในมิติด้านจิตใจ
สังคม จิตวิญญาณ
§
สิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยดีแล้วหรือไม่ อย่างไร (Holistic)
§ ทีม Empower
ผู้ป่วยและครอบครัวหรือไม่ อย่างไร ได้ผลและเพียงพอหรือไม่
(Empowerment)
§
การวางแผนพยาบาลสอดคล้องกับวิธีรักษา และข้อจำกัดของผู้ป่วยหรือไม่
(Lifestyle)
§
มีการวางแนวทางป้องกันการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยรายนี้อย่างไร
และจะป้องกันคนอื่นอย่างไร
คำนึงถึงสิทธิผู้ป่วยถูกต้องเหมาะสมแล้วหรือไม่ (Prevention ad
Patient Right)
§
ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับภาวะและ
ข้อจำกัดด้าน สุขภาพ (Diet)
Communication
§
ผู้ป่วยได้รับการบอกเล่าเกี่ยวกับโรค
แนวทางการรักษาและทางเลือก ระยะเวลา ฯลฯ
(Information)
§
ผู้ป่วยได้รับข้อมูลอะไรบ้างก่อนลงนามยินยอมรับการรักษา ( inform
consent )
§
ได้รับการอธิบายผลการชันสูตรที่สำคัญอย่างไรบ้าง
(Investigation)
§ มีการถามชื่อผู้ป่วยก่อนให้ยา
ฉีดยา เอกซเรย์ ผ่าตัด ฯลฯ
§
ได้รับการเตรียมตัวอย่างไรเมื่อจะต้องรับการผ่าตัดหรือทำ Invasive
Procedure
§
ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับ (Medication)
§
ผู้ป่วยเข้าใจและทราบความสำคัญของการมาตรงตามนัด
การติดต่อขอความช่วยเหลือ เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน (Out
patient Referral)
§ ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อ
/ สรุปผลการรักษา และแผนการดูแลให้กับหน่วยงานอื่นที่จะรับ
ช่วงดูแลต่อ
Continuity
§
ทีมงานวางแผนที่จะให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแล
ตนเองที่บ้านได้อย่างเหมาะสม หรือไม่
§
ความต่อเนื่องเหมาะสมของแผนการดูแลรักษา
§
ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการวางแผนเตรียมจำหน่าย อย่างต่อเนื่อง
§
ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามแผน
โดยบุคลากรมีความรู้และทักษะที่เหมาะสม
§ การติดตาม
การเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง
§
การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยระหว่างเวรถูกต้อง ครอบคลุม
§
การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย/ครอบครัวอย่างต่อเนื่องในเวลาที่เหมาะสม
Team
§
มีการประสานข้อมูลของทีมผู้ให้บริการ เพื่อทราบปัญหาของผู้ป่วย
§
ความเหมาะสมและการประสานแผน ของทีมผู้ให้ บริการ
§
การมีส่วนร่วมของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในการตรวจเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยร่วมกันตามความจำเป็น
(Clinical Quality Round)
§
การมีส่วนร่วมของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
Human
Resource
§
บุคลากรมีความรู้และทักษะที่จำเป็น
เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยที่รับผิดชอบได้อย่างเหมาะสม เช่น
การป้องกันการติดเชื้อการปฏิบัติการพยาบาล
§
บุคลากรมีความรู้และทักษะในการประเมินพฤติรกรมของผู้ป่วย
และมี Intervention
เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
§
บุคลากรมีพฤติกรรมบริการที่ดี
Environment
§
สิ่งแวดล้อมที่มิดชิดในการประเมินและบำบัดรักษา
§
การจัดสิ่งแวดล้อมที่สะอาด/ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย
§
สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการป้องกันการติดเชื้อ
จัดสถานที่ล้างเครื่องมือ
§
ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย
§
จัดสถานที่ให้ผู้ป่วย/ญาติได้รับการพักผ่อน
Record
§
ใบลงนามยินยอมรับการรักษา ซึ่งระบุข้อมูลที่ให้แก่ผู้ป่วย
§
บันทึกการประเมินปัญหาผู้ป่วยอย่างครบถ้วน
§ บันทึกการใช้ยา/เหตุผล
หรือข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
§ บันทึกแผนการรักษา หรือ Care
Map หรือComprehensive Patient Care Plan (Clinical Pathway)
§ บันทึกปัญหาที่พบ
กิจกรรมการดูแล และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
§ บันทึกการเฝ้าระวังการติดเชื้อ
(มีใบ IC ในหน้าป้าย)
§ บันทึกการเฝ้าระวังความเสี่ยง
การแก้ไขความเสี่ยง
§
บันทึกการสื่อสารระหว่างทีม
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 30 เม.ย. 2549 01:44 น.
งานมหาศาลอย่างนี้ พี่จุดน่าจะเก็บไปเล่าไว้ในบันทึกใหม่เลยก็ดีนะคะ
เพราะดูเหมือนว่าน่าจะเป็นแนวทางที่มีประโยชน์สำหรับ
กลุ่มงานที่ต้องวางแผนดูแลผู้ป่วย ซึ่งน่าจะมีมากมายใน GotoKnow
อาจจะได้รับการต่อยอด แลกเปลี่ยนเรียนรู้มุมมองต่างๆกันอีกด้วยค่ะ
อาจจะใช้วิธี copy
จากนี้ไปสร้างแล้วขยายความบางส่วนเป็นตอนๆไปก็น่าสนใจนะคะ (ถ้าพี่จุด
มีเวลาพอน่ะค่ะ…)
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 3 พ.ค. 2549 17:42 น.
ขอบคุณมากค่ะคุณโอ๋-อโณที่ให้กำลังใจ
ตอนนี้ค่อยๆเรียนรู้ไปเรื่อยๆว่าเขาทำอย่างไรกันบ้างใน gotoknow
พยายามทำตัว"ไม่มีคำว่าแก่
สำหรับการเรียนรู้"
คิดจะแก้ปัญหาการพิมพ์ดีดช้ามากด้วยการเขียนและให้เด็กๆพิมพ์ใส่ word
แทน แล้วเราค่อย copyมาใส่น่าจะช่วยประหยัดเวลาได้มาก
เพราะอยากจะเล่าตัวอย่างของคำแต่ละคำ
เอาไว้จัดประชุมเสร็จแล้วจะลองทำตามที่คุณโอ๋เสนอแนะมานะคะ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 3 พ.ค. 2549 22:18 น.
ขอแจ๋มเรื่องD/C Planing ด้วยคนค่ะ
คืออยากเล่าให้ฟังถึงความภาคภูมิใจที่ทีมงานในหอผู้ป่วยเด็ก 1
(บุคลากรทุกระดับและสหสาขาวิชาชีพ) ดังนี้
มีผู้ป่วยเด็กชายไทยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล
มอ.ตั้งแต่เล็กๆด้วยเรื่อง Hydrocephalus ซึ่งได้ทำ V-P shunt
หลังจากนั้นต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาลด้วยเรื่อง shunt infection
บ้าง,ชักเกร็งบ้าง ต่อมาผู้ป่วยมีภาวะ
CP,มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจบ่อย
ระยะการดำเนินโรคทรุดลงเรื่อยๆจากรับประทานอาหารได้เองจนแพทย์ต้องทำGastrostomy
ระบบการหายใจเลวลงจนต้องทำ Tracheaostomy
สุดท้ายต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ
ครั้งหลังสุดที่ผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาลด้วยเรื่องติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจผู้ป่วยไม่สามารถถอดเครื่องได้ทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลนานเป็นเวลาเกือบ
2 ปี(ปัจจุบันผู้ป่วยอายุ16ปี
ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เลย แต่ตอบสนองต่อการถูกกระตุ้น) จากการปรึกษากันในทีมรักษาพยาบาลเราวางเป้าไว้ว่าผู้ป่วยรายนี้ต้องกลับไปอยู่บ้านให้ได้ถึงแม้ว่าจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ
จึงได้มีการวางแผนการจำหน่ายตั้งแต่การให้ข้อมูลญาติเกี่ยวกับภาวะของโรค
คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย
การให้การพยาบาลโดยการสอนญาติตั้งแต่การทำแผล Gastrostomy
การทำแผลTracheaostomy การเคาะปอดดูดเสมหะ การให้อาหารทางสายยาง
การป้องกันการเกิดแผลbedsore การทำpassive excercise
จนญาติสามารถทำด้วยตัวเองได้
ดังนั้นการอยู่โรงพยาบาลระยะหลังๆญาติจะให้การพยาบาลผู้ป่วยเองทั้งหมดรวมทั้งการบริหารยากิน
ยาทาภายนอก (ยกเว้นยาฉีด)
วึ่งในขณะเดียวกันแพทย์ก็พยายามจะหย่าเครื่องช่วยหายใจแต่ไม่สำเร็จ
จึงต้องเปลี่ยนแผนใหม่โดยการติดต่อขอรับบริจาคเครื่องช่วยหายใจจากต่างประเทศ
ระหว่างที่รอเครื่องช่วยหายใจทีมพยายามempower
ให้ญาติมีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น
ได้มีการช่วยกันคิดนวัตกรรมเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับโดยการใช้ถุงเยลลี่รองบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ
เมื่อเราได้เครื่องช่วยหายใจมาระยะแรกญาติกลัวไม่กล้าทำกลัวว่าทำแล้วเกิดการผิดพลาดทำให้ลูกเสียชีวิตได้
ทีมต้องใช้เวลาในสร้างความมั่นใจให้แก่ญาติโดยเริ่มต้นให้เขาทำเองภายใต้การควบคุมของทีมงานจนเขาเริ่มคุ้นชินกับเครื่องมือใหม่
จากนั้นเราให้เขาทำเองทุกอย่างจนเขาแน่ใจ (ใช้เวลาประมาณ 1 wk)
สุดท้ายญาติมาบอกเราเองว่าเขาพร้อมที่จะรับลูกกลับบ้าน(โดยที่เราไม่ได้ถามเลย)
วันที่ผู้ป่วย D/C
ทีมได้ไปส่งผู้ป่วยที่บ้านด้วยเพื่อช่วยสร้างความมั่นใจแก่ญาติอีกครั้งว่าอยู่บ้านอย่างไรจึงจะปลอดภัย
จนถึงณ.วันนี้(6เดือนเศษ)ผู้ป่วยยังคงใส่เครื่องช่วยหายใจอยู่ที่บ้านโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนแต่อย่างใด
ทีมได้มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเป็นระยะซึ่งจากการเยี่ยมบ้านแต่ละครั้งทำให้เราได้รับความรู้จากญาติทุกครั้งเพื่อมาสอนหรือแนะนำผู้อื่นได้
เช่น การต้องมีเครื่องสำรองไฟไว้ใช้ในกรณีไฟดับ
ปัจจัยความสำเร็จครั้งนี้คิดว่ามาจาก
การทำงานเป็นทีมที่มีประสิทธิภาพ ความตั้งใจและปราถนาดีต่อผู้ป่วย
ความพร้อมของญาติ
และความเต็มใจที่จะให้บริการเมื่อญาติเกิดปัญหาต่างๆ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 4 พ.ค. 2549 17:27 น.
ดีใจมากค่ะที่มาร่วมแจ่ม อยากให้ช่วยเล่าว่า
จากการไปเยี่ยมบ้านพบเห็นอะไรบ้าง เช่น ญาติมีปัญหาในการใช้เครื่อง?
เขาแก้ปัญหาอย่างไร หรือเขาดูแลอย่างไรจึงไม่เกิดอาการแทรกซ้อนเลย
เพื่อจะได้ร่วมกัน ลปรร ขอบคุณค่ะ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 4 พ.ค. 2549 17:29 น.
ดีใจมากค่ะที่มาร่วมแจ่ม อยากให้ช่วยเล่าว่า
จากการไปเยี่ยมบ้านพบเห็นอะไรบ้าง เช่น ญาติมีปัญหาในการใช้เครื่อง?
เขาแก้ปัญหาอย่างไร หรือเขาดูแลอย่างไรจึงไม่เกิดอาการแทรกซ้อนเลย
เพื่อจะได้ร่วมกัน ลปรร ขอบคุณค่ะ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 5 พ.ค. 2549 11:28 น.
ตอบคำถามพี่จุด(4/5/49 เวลา17.29น.) จากการเยี่ยมบ้านพบว่า
1.ญาติไม่กล้าปิดเครื่องช่วยหายใจเพราะกลัวว่าเมื่อเปิดเครื่องใหม่แล้วค่าต่างๆที่ตั้งไว้ไม่เหมือนเดิม
ทีมจึงต้องสร้างความมั่นใจให้ญาติโดยการให้เขาลองปิด
เปิดเครื่องฯด้วยตนเองหลายครั้ง
จนเขาเชื่อมั่นว่าเครื่องยังคงทำงานได้เหมือนเดิม
2.ไฟฟ้าที่บ้านดับค่อนข้างบ่อย เขาแก้ปัญหาโดยการหาเครื่องสำรองไฟไว้
1 เครื่อง 3.การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
เขายังคงใช้เยลลี่รองบริเวณบุ่มกระดูกตามคำแนะนำจากทีมตลอดจึงไม่เกิดแผลเลย
4.การเพิ่ม-ลดอาหารที่ให้ทางยาง
ญาติจะยึดตามที่แพทย์สั่งให้ที่โรงพยาบาลตลอดทำให้บางครั้งผู้ป่วยดูซูบ
บางครั้งอ้วนเกิน ทีมจึงแนะวิธีให้ญาติสังเกต
ถ้าช่วงไหนดูซูบให้เพิ่มจำนวนอาหารได้ถ้าดูว่าอ้วนเกินให้ลดจำนวนอาหารลง
5.ปัญหาที่สำคัญคือเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉิน เช่น TT-Tube,Gastros-tube
หลุดจะทำอย่างไร ทีมจึงต้องสาธิตวิธีการใส่Tube เหล่านี้ให้ดู
และเมื่อถึงเวลาเปลี่ยนTubeใหม่ทีมจะให้ญาติทำเอง
เพื่อให้เกิดความมั่นใจในการทำถ้าเกิดเหตุฉุกเฉิน
และทีมจะมีช่องทางให้ญาติสามารถติดต่อผู้ที่จะให้การช่วยเหลือได้ตลอดเวลาด้วยค่ะ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 5 พ.ค. 2549 14:23 น.
เรื่องที่คุณ watcharee เล่าในนี่มีคุณค่ามาก
อ่านแล้วก็ยังขนลุกด้วยความตื้นตันค่ะ อยากให้คุณ watcharee
สร้างบล็อกของตัวเอง
จะได้เขียนเป็นบันทึกที่คนอื่นจะได้เข้ามาอ่านได้กว้างขวางขึ้นกว่าอยู่ในความคิดเห็นเล็กๆเท่านี้
วิธีการเขียนเล่าก็ทำได้ดีมาก ทั้งๆที่เรื่องออกจะยาว
แต่เราคนอ่านก็สนใจอยากอ่านทุกตัวอักษร
ถ้าต้องการให้ช่วยอะไรเกี่ยวกับการเข้าใช้ ก็ติดต่อได้ที่ 1563 เลยค่ะ
ยินดีช่วยเต็มที่
อยากให้งานเขียนบันทึกแบบนี้จากบุคคลากรมอ.ของเราได้มีอยู่ใน GotoKnow
มากยิ่งขึ้น ได้รับรู้อยู่เสมอถึงความมีคุณภาพ ทุ่มเทของพวกเรา
ภูมิใจที่เป็นคนคณะแพทย์ มอ.ค่ะ
และอยากให้ผลงานของคนระดับคุณกิจแบบพวกเราได้เผยแพร่ให้ผู้อื่นมาลปรร.กับเราค่ะ
ไม่ระบุ
เขียนเมื่อ 17 ต.ค. 2552 07:55 น.
KPS (คะแนนความสามารถในการดูแลตนเอง)ประเมินอย่างไรคะ