ความสำเร็จของ Discharge Planning

ขอบคุณครับ   เรื่องแบบนี้แหละที่มีคุณค่าเมื่อเอามาเผยแพร่   ขอเรื่องเล่าลึกลงไปที่ ผป. รายเดียว ได้ไหมครับ    ผป. ที่ discharge planning ก่อผลต่อ ผป. อย่างยิ่งยวด

วิจารณ์ พานิช

ดีใจจังค่ะ ที่ได้อ่านเรื่องดีๆ จากพี่จุดบน blog เพราะคุยกับพี่จุดที่ไร ก็เล่าเรื่องโน้นเรื่องนี้ให้ฟัง เห็นไหมค่ะ เขียน blog ไม่ยากเลย และเป็นประโยชน์ในวงกว้างอีกด้วย

ตามมาอ่านจาก link ของอ.ปารมีค่ะ รู้สึกว่าได้เปิดหูเปิดตากับเรื่องราวในโรงพยาบาลที่เราทำงานอยู่มาตั้งนาน แต่ไม่เคยทราบมาก่อนเลยนะคะ

ขอเรียนถาม "พี่จุด"นิดเถอะค่ะว่า"แนวคิด C3 THER"นี่มีรายละเอียดว่าอย่างไรบ้าง ฟังดูน่าสนใจค่ะ เผื่อไปอ่านเจออะไรที่ไหนที่พอจะเอามาลปรร. (แลกเปลี่ยนเรียนรู้) ได้ในอนาคตค่ะ

ตั้งใจไว้ว่าจะติดตามอ่านบล็อกนี้เป็นกิจวัตรค่ะ 

ขอโทด้วยนะคะที่เพิ่งจะตอบ เนื่องจากคอมฯที่บ้านเสีย เพิ่งจะได้รับคืนค่ะ

  C 3 T H E R
C3   =   Care , Communication , Continuity
T     =   Team
H     =   Human Resource , Holistic
E     =   Environment , Empowerment
R     =   Record

 CARE
        ทีมงานให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้หรือยัง
§       การวินิจฉัยรักษาเหมาะสมหรือไม่

§       ยังมีความเสี่ยงอะไรที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ได้
§       ทีมงานดูแลในมิติด้านจิตใจ สังคม จิตวิญญาณ
§       สิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยดีแล้วหรือไม่ อย่างไร (Holistic)
§       ทีม Empower ผู้ป่วยและครอบครัวหรือไม่ อย่างไร ได้ผลและเพียงพอหรือไม่ (Empowerment)
§       การวางแผนพยาบาลสอดคล้องกับวิธีรักษา และข้อจำกัดของผู้ป่วยหรือไม่  (Lifestyle)
§       มีการวางแนวทางป้องกันการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยรายนี้อย่างไร และจะป้องกันคนอื่นอย่างไร 
คำนึงถึงสิทธิผู้ป่วยถูกต้องเหมาะสมแล้วหรือไม่ (Prevention ad Patient Right)
§       ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับภาวะและ ข้อจำกัดด้าน สุขภาพ (Diet)

Communication
§       ผู้ป่วยได้รับการบอกเล่าเกี่ยวกับโรค แนวทางการรักษาและทางเลือก  ระยะเวลา ฯลฯ  (Information)
§       ผู้ป่วยได้รับข้อมูลอะไรบ้างก่อนลงนามยินยอมรับการรักษา ( inform consent )
§       ได้รับการอธิบายผลการชันสูตรที่สำคัญอย่างไรบ้าง (Investigation)
§       มีการถามชื่อผู้ป่วยก่อนให้ยา ฉีดยา เอกซเรย์ ผ่าตัด ฯลฯ
§       ได้รับการเตรียมตัวอย่างไรเมื่อจะต้องรับการผ่าตัดหรือทำ Invasive Procedure
§       ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับ (Medication)
§       ผู้ป่วยเข้าใจและทราบความสำคัญของการมาตรงตามนัด  การติดต่อขอความช่วยเหลือ   เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน (Out patient Referral)
§       ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อ / สรุปผลการรักษา และแผนการดูแลให้กับหน่วยงานอื่นที่จะรับ ช่วงดูแลต่อ

Continuity
§       ทีมงานวางแผนที่จะให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแล ตนเองที่บ้านได้อย่างเหมาะสม หรือไม่
§       ความต่อเนื่องเหมาะสมของแผนการดูแลรักษา
§       ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการวางแผนเตรียมจำหน่าย อย่างต่อเนื่อง
§       ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามแผน โดยบุคลากรมีความรู้และทักษะที่เหมาะสม
§       การติดตาม การเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง
§       การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยระหว่างเวรถูกต้อง ครอบคลุม
§       การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย/ครอบครัวอย่างต่อเนื่องในเวลาที่เหมาะสม

Team
§       มีการประสานข้อมูลของทีมผู้ให้บริการ เพื่อทราบปัญหาของผู้ป่วย
§       ความเหมาะสมและการประสานแผน  ของทีมผู้ให้ บริการ
§       การมีส่วนร่วมของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในการตรวจเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยร่วมกันตามความจำเป็น (Clinical Quality Round)
§       การมีส่วนร่วมของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

Human  Resource
§       บุคลากรมีความรู้และทักษะที่จำเป็น เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยที่รับผิดชอบได้อย่างเหมาะสม เช่น การป้องกันการติดเชื้อการปฏิบัติการพยาบาล
§       บุคลากรมีความรู้และทักษะในการประเมินพฤติรกรมของผู้ป่วย และมี  Intervention  เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
§       บุคลากรมีพฤติกรรมบริการที่ดี

Environment
§       สิ่งแวดล้อมที่มิดชิดในการประเมินและบำบัดรักษา
§       การจัดสิ่งแวดล้อมที่สะอาด/ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย
§       สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการป้องกันการติดเชื้อ จัดสถานที่ล้างเครื่องมือ
§       ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย
§       จัดสถานที่ให้ผู้ป่วย/ญาติได้รับการพักผ่อน

Record
§       ใบลงนามยินยอมรับการรักษา ซึ่งระบุข้อมูลที่ให้แก่ผู้ป่วย
§       บันทึกการประเมินปัญหาผู้ป่วยอย่างครบถ้วน
§       บันทึกการใช้ยา/เหตุผล หรือข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
§       บันทึกแผนการรักษา หรือ Care Map หรือComprehensive Patient Care Plan (Clinical Pathway)
§       บันทึกปัญหาที่พบ กิจกรรมการดูแล และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
§       บันทึกการเฝ้าระวังการติดเชื้อ (มีใบ IC ในหน้าป้าย)
§       บันทึกการเฝ้าระวังความเสี่ยง การแก้ไขความเสี่ยง
§       บันทึกการสื่อสารระหว่างทีม

ขอบคุณมากค่ะคุณโอ๋-อโณที่ให้กำลังใจ ตอนนี้ค่อยๆเรียนรู้ไปเรื่อยๆว่าเขาทำอย่างไรกันบ้างใน gotoknow พยายามทำตัว"ไม่มีคำว่าแก่ สำหรับการเรียนรู้" คิดจะแก้ปัญหาการพิมพ์ดีดช้ามากด้วยการเขียนและให้เด็กๆพิมพ์ใส่ word แทน แล้วเราค่อย copyมาใส่น่าจะช่วยประหยัดเวลาได้มาก เพราะอยากจะเล่าตัวอย่างของคำแต่ละคำ เอาไว้จัดประชุมเสร็จแล้วจะลองทำตามที่คุณโอ๋เสนอแนะมานะคะ

ขอแจ๋มเรื่องD/C Planing ด้วยคนค่ะ คืออยากเล่าให้ฟังถึงความภาคภูมิใจที่ทีมงานในหอผู้ป่วยเด็ก 1 (บุคลากรทุกระดับและสหสาขาวิชาชีพ) ดังนี้ มีผู้ป่วยเด็กชายไทยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล มอ.ตั้งแต่เล็กๆด้วยเรื่อง Hydrocephalus ซึ่งได้ทำ V-P shunt หลังจากนั้นต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาลด้วยเรื่อง shunt infection บ้าง,ชักเกร็งบ้าง ต่อมาผู้ป่วยมีภาวะ CP,มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจบ่อย ระยะการดำเนินโรคทรุดลงเรื่อยๆจากรับประทานอาหารได้เองจนแพทย์ต้องทำGastrostomy ระบบการหายใจเลวลงจนต้องทำ Tracheaostomy สุดท้ายต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ ครั้งหลังสุดที่ผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาลด้วยเรื่องติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจผู้ป่วยไม่สามารถถอดเครื่องได้ทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลนานเป็นเวลาเกือบ 2 ปี(ปัจจุบันผู้ป่วยอายุ16ปี ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เลย แต่ตอบสนองต่อการถูกกระตุ้น) จากการปรึกษากันในทีมรักษาพยาบาลเราวางเป้าไว้ว่าผู้ป่วยรายนี้ต้องกลับไปอยู่บ้านให้ได้ถึงแม้ว่าจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ จึงได้มีการวางแผนการจำหน่ายตั้งแต่การให้ข้อมูลญาติเกี่ยวกับภาวะของโรค คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การให้การพยาบาลโดยการสอนญาติตั้งแต่การทำแผล Gastrostomy การทำแผลTracheaostomy การเคาะปอดดูดเสมหะ การให้อาหารทางสายยาง การป้องกันการเกิดแผลbedsore การทำpassive  excercise จนญาติสามารถทำด้วยตัวเองได้ ดังนั้นการอยู่โรงพยาบาลระยะหลังๆญาติจะให้การพยาบาลผู้ป่วยเองทั้งหมดรวมทั้งการบริหารยากิน ยาทาภายนอก (ยกเว้นยาฉีด) วึ่งในขณะเดียวกันแพทย์ก็พยายามจะหย่าเครื่องช่วยหายใจแต่ไม่สำเร็จ จึงต้องเปลี่ยนแผนใหม่โดยการติดต่อขอรับบริจาคเครื่องช่วยหายใจจากต่างประเทศ ระหว่างที่รอเครื่องช่วยหายใจทีมพยายามempower ให้ญาติมีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น ได้มีการช่วยกันคิดนวัตกรรมเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับโดยการใช้ถุงเยลลี่รองบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ เมื่อเราได้เครื่องช่วยหายใจมาระยะแรกญาติกลัวไม่กล้าทำกลัวว่าทำแล้วเกิดการผิดพลาดทำให้ลูกเสียชีวิตได้ ทีมต้องใช้เวลาในสร้างความมั่นใจให้แก่ญาติโดยเริ่มต้นให้เขาทำเองภายใต้การควบคุมของทีมงานจนเขาเริ่มคุ้นชินกับเครื่องมือใหม่ จากนั้นเราให้เขาทำเองทุกอย่างจนเขาแน่ใจ (ใช้เวลาประมาณ 1 wk) สุดท้ายญาติมาบอกเราเองว่าเขาพร้อมที่จะรับลูกกลับบ้าน(โดยที่เราไม่ได้ถามเลย) วันที่ผู้ป่วย D/C ทีมได้ไปส่งผู้ป่วยที่บ้านด้วยเพื่อช่วยสร้างความมั่นใจแก่ญาติอีกครั้งว่าอยู่บ้านอย่างไรจึงจะปลอดภัย

จนถึงณ.วันนี้(6เดือนเศษ)ผู้ป่วยยังคงใส่เครื่องช่วยหายใจอยู่ที่บ้านโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนแต่อย่างใด ทีมได้มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเป็นระยะซึ่งจากการเยี่ยมบ้านแต่ละครั้งทำให้เราได้รับความรู้จากญาติทุกครั้งเพื่อมาสอนหรือแนะนำผู้อื่นได้ เช่น การต้องมีเครื่องสำรองไฟไว้ใช้ในกรณีไฟดับ

ปัจจัยความสำเร็จครั้งนี้คิดว่ามาจาก การทำงานเป็นทีมที่มีประสิทธิภาพ ความตั้งใจและปราถนาดีต่อผู้ป่วย ความพร้อมของญาติ และความเต็มใจที่จะให้บริการเมื่อญาติเกิดปัญหาต่างๆ

ตอบคำถามพี่จุด(4/5/49 เวลา17.29น.) จากการเยี่ยมบ้านพบว่า 1.ญาติไม่กล้าปิดเครื่องช่วยหายใจเพราะกลัวว่าเมื่อเปิดเครื่องใหม่แล้วค่าต่างๆที่ตั้งไว้ไม่เหมือนเดิม ทีมจึงต้องสร้างความมั่นใจให้ญาติโดยการให้เขาลองปิด เปิดเครื่องฯด้วยตนเองหลายครั้ง จนเขาเชื่อมั่นว่าเครื่องยังคงทำงานได้เหมือนเดิม 2.ไฟฟ้าที่บ้านดับค่อนข้างบ่อย เขาแก้ปัญหาโดยการหาเครื่องสำรองไฟไว้ 1 เครื่อง 3.การป้องกันการเกิดแผลกดทับ เขายังคงใช้เยลลี่รองบริเวณบุ่มกระดูกตามคำแนะนำจากทีมตลอดจึงไม่เกิดแผลเลย 4.การเพิ่ม-ลดอาหารที่ให้ทางยาง ญาติจะยึดตามที่แพทย์สั่งให้ที่โรงพยาบาลตลอดทำให้บางครั้งผู้ป่วยดูซูบ บางครั้งอ้วนเกิน ทีมจึงแนะวิธีให้ญาติสังเกต ถ้าช่วงไหนดูซูบให้เพิ่มจำนวนอาหารได้ถ้าดูว่าอ้วนเกินให้ลดจำนวนอาหารลง 5.ปัญหาที่สำคัญคือเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉิน เช่น TT-Tube,Gastros-tube หลุดจะทำอย่างไร ทีมจึงต้องสาธิตวิธีการใส่Tube เหล่านี้ให้ดู และเมื่อถึงเวลาเปลี่ยนTubeใหม่ทีมจะให้ญาติทำเอง เพื่อให้เกิดความมั่นใจในการทำถ้าเกิดเหตุฉุกเฉิน และทีมจะมีช่องทางให้ญาติสามารถติดต่อผู้ที่จะให้การช่วยเหลือได้ตลอดเวลาด้วยค่ะ

KPS (คะแนนความสามารถในการดูแลตนเอง)ประเมินอย่างไรคะ