ความสำเร็จของ Discharge Planning

ผู้ป่วย   Discharge Planning ของ รพ. มอ  ที่นับว่าได้ผลดีค่อนข้างเด่นกว่าวอร์ดอื่น ๆ ได้แก่ วอร์ด Neuro โดยมีคุณเกษิณี  เป็นหัวหน้าวอร์ด  มีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย ให้ครอบครัว สามารถดูแลผู้ป่วยต่อที่บ้านได้ตามเป้าหมายที่กำหนด  จนได้รับรางวัลต่าง ๆ ทั้งจากคณะแพทยศาสตร์ สมาคมพยาบาลแห่งประเทศไทย  สาขาภาคใต้  และ BUPA Award ( โดยอ . สงวนสิน ) มี รพ.ต่าง ๆ ที่ได้ฟังการนำเสนอของคุณเกษิณี  ได้นำไปประยุกต์ใช้ใน รพ.ของตนเอง  กลเม็ดที่คุณเกษิณี  ได้ใช้ในการบริหารจัดการ   คือ

1.  การทำงานแบบสหวิชาชีพ

2.  ทุกวิชาชีพไม่จำเป็นต้องมาประชุม  ตัวจักรสำคัญ คือ พยาบาลเจ้าของไข้ที่ต้องเป็นผู้ประสานงาน

3.  ใช้บันทึก เป็นสื่อกลางในการติตดามงาน / สื่อสารในทีมงาน

4.  มีการทำ Pre-Conference ก่อนการทำงานทุกเวรเช้า

5.  ใช้แนวคิด C3 THER  ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย

6.  มีการ Assess  ให้ได้ข้อมูลที่ชัดเจนว่าใครคือ Care Giver ที่บ้าน  พร้อมทั้งมีการประเมิน ศักยภาพของญาติก่อนการจำหน่ายทุกราย

7.  การจัดสิ่งแวดล้อมในวอร์ดให้เอื้อต่อการเรียนและฝึกทักษะของญาติภายใต้ชื่อ "โครงการบ้านที่ 2"

8.  การประสานงานเพื่อการส่งต่อ

9.  การจัดอบรมพัฒนาศักยภาพของเครือข่าย รพ. โดยทีม PCT

         ปัจจัยสู่ความสำเร็จในการทำ Discharge Planning  คือ

1.   มีระบบ Service round โดยทีมสหสาขาวิชาชีพมานานกว่า 4 ปี ต่อเนื่องทุกสัปดาห์
2.   มีตัวชี้วัดผลการปฏิบัติงานด้านนี้ชัดเจน เช่น อัตราการส่งต่อผู้ป่วยที่มี KPS (คะแนนความสามารถในการดูแลตนเอง)น้อยกว่า 50 ,
3.   การมอบหมายงานแบบพยาบาลเจ้าของไข้ที่ส่งผลให้พยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่างครบถ้วนเป็นองค์รวม
4.  ใช้แนวคิด C3THER ในการวางแผนดูแลผู้ป่วยทุกราย

5.   ความมุ่งมั่นของหัวหน้าหอผู้ป่วยสูง

                     สรุป  ความสำเร็จของ  Discharge Planning  ใน รพ. มอ.ที่ตัวเองภาคภูมิใจ คือ

ทีมดี คิดดี ทำดี ส่งผลต่อ คุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย เพราะเราไม่ได้ดูแลผู้ป่วยเพียงอวัยวะ แต่เราดูแลผู้ป่วยทั้งชีวิต

[วิจารณ์]

ขอบคุณครับ   เรื่องแบบนี้แหละที่มีคุณค่าเมื่อเอามาเผยแพร่   ขอเรื่องเล่าลึกลงไปที่ ผป. รายเดียว ได้ไหมครับ    ผป. ที่ discharge planning ก่อผลต่อ ผป. อย่างยิ่งยวด

วิจารณ์ พานิช

[ปารมี]

ดีใจจังค่ะ ที่ได้อ่านเรื่องดีๆ จากพี่จุดบน blog เพราะคุยกับพี่จุดที่ไร ก็เล่าเรื่องโน้นเรื่องนี้ให้ฟัง เห็นไหมค่ะ เขียน blog ไม่ยากเลย และเป็นประโยชน์ในวงกว้างอีกด้วย

[จุฑารัตน์]

ขอบคุณ อาจารย์วิจารณ์มากนะคะที่กรุณาเปิดประเด็นให้มีเรื่องเล่าอย่างต่อเนื่อง ขณะนี้หนูยังไม่ได้ลงลึกในผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง แต่จะชักชวนให้ผู้ทำโยตรง เช่น คุณเกษิณี คุณอุมา เป็นผู้เล่านะคะ

[โอ๋-อโณ]

ตามมาอ่านจาก link ของอ.ปารมีค่ะ รู้สึกว่าได้เปิดหูเปิดตากับเรื่องราวในโรงพยาบาลที่เราทำงานอยู่มาตั้งนาน แต่ไม่เคยทราบมาก่อนเลยนะคะ

ขอเรียนถาม "พี่จุด"นิดเถอะค่ะว่า"แนวคิด C3 THER"นี่มีรายละเอียดว่าอย่างไรบ้าง ฟังดูน่าสนใจค่ะ เผื่อไปอ่านเจออะไรที่ไหนที่พอจะเอามาลปรร. (แลกเปลี่ยนเรียนรู้) ได้ในอนาคตค่ะ

ตั้งใจไว้ว่าจะติดตามอ่านบล็อกนี้เป็นกิจวัตรค่ะ 

[จุฑารัตน์]

ขอโทด้วยนะคะที่เพิ่งจะตอบ เนื่องจากคอมฯที่บ้านเสีย เพิ่งจะได้รับคืนค่ะ

  C 3 T H E R
C3   =   Care , Communication , Continuity
T     =   Team
H     =   Human Resource , Holistic
E     =   Environment , Empowerment
R     =   Record

 CARE
        ทีมงานให้การดูแลผู้ป่วยรายนี้ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้หรือยัง
§       การวินิจฉัยรักษาเหมาะสมหรือไม่

§       ยังมีความเสี่ยงอะไรที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ได้
§       ทีมงานดูแลในมิติด้านจิตใจ สังคม จิตวิญญาณ
§       สิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยดีแล้วหรือไม่ อย่างไร (Holistic)
§       ทีม Empower ผู้ป่วยและครอบครัวหรือไม่ อย่างไร ได้ผลและเพียงพอหรือไม่ (Empowerment)
§       การวางแผนพยาบาลสอดคล้องกับวิธีรักษา และข้อจำกัดของผู้ป่วยหรือไม่  (Lifestyle)
§       มีการวางแนวทางป้องกันการกลับเป็นซ้ำของผู้ป่วยรายนี้อย่างไร และจะป้องกันคนอื่นอย่างไร 
คำนึงถึงสิทธิผู้ป่วยถูกต้องเหมาะสมแล้วหรือไม่ (Prevention ad Patient Right)
§       ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถเลือกรับประทานอาหารได้เหมาะสมกับภาวะและ ข้อจำกัดด้าน สุขภาพ (Diet)

Communication
§       ผู้ป่วยได้รับการบอกเล่าเกี่ยวกับโรค แนวทางการรักษาและทางเลือก  ระยะเวลา ฯลฯ  (Information)
§       ผู้ป่วยได้รับข้อมูลอะไรบ้างก่อนลงนามยินยอมรับการรักษา ( inform consent )
§       ได้รับการอธิบายผลการชันสูตรที่สำคัญอย่างไรบ้าง (Investigation)
§       มีการถามชื่อผู้ป่วยก่อนให้ยา ฉีดยา เอกซเรย์ ผ่าตัด ฯลฯ
§       ได้รับการเตรียมตัวอย่างไรเมื่อจะต้องรับการผ่าตัดหรือทำ Invasive Procedure
§       ผู้ป่วยได้รับความรู้เกี่ยวกับยาที่ตนเองได้รับ (Medication)
§       ผู้ป่วยเข้าใจและทราบความสำคัญของการมาตรงตามนัด  การติดต่อขอความช่วยเหลือ   เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน (Out patient Referral)
§       ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อ / สรุปผลการรักษา และแผนการดูแลให้กับหน่วยงานอื่นที่จะรับ ช่วงดูแลต่อ

Continuity
§       ทีมงานวางแผนที่จะให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแล ตนเองที่บ้านได้อย่างเหมาะสม หรือไม่
§       ความต่อเนื่องเหมาะสมของแผนการดูแลรักษา
§       ผู้ป่วยและครอบครัวได้รับการวางแผนเตรียมจำหน่าย อย่างต่อเนื่อง
§       ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามแผน โดยบุคลากรมีความรู้และทักษะที่เหมาะสม
§       การติดตาม การเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง
§       การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยระหว่างเวรถูกต้อง ครอบคลุม
§       การส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย/ครอบครัวอย่างต่อเนื่องในเวลาที่เหมาะสม

Team
§       มีการประสานข้อมูลของทีมผู้ให้บริการ เพื่อทราบปัญหาของผู้ป่วย
§       ความเหมาะสมและการประสานแผน  ของทีมผู้ให้ บริการ
§       การมีส่วนร่วมของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในการตรวจเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยร่วมกันตามความจำเป็น (Clinical Quality Round)
§       การมีส่วนร่วมของวิชาชีพที่เกี่ยวข้องในการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย

Human  Resource
§       บุคลากรมีความรู้และทักษะที่จำเป็น เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยที่รับผิดชอบได้อย่างเหมาะสม เช่น การป้องกันการติดเชื้อการปฏิบัติการพยาบาล
§       บุคลากรมีความรู้และทักษะในการประเมินพฤติรกรมของผู้ป่วย และมี  Intervention  เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
§       บุคลากรมีพฤติกรรมบริการที่ดี

Environment
§       สิ่งแวดล้อมที่มิดชิดในการประเมินและบำบัดรักษา
§       การจัดสิ่งแวดล้อมที่สะอาด/ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย
§       สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการป้องกันการติดเชื้อ จัดสถานที่ล้างเครื่องมือ
§       ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย
§       จัดสถานที่ให้ผู้ป่วย/ญาติได้รับการพักผ่อน

Record
§       ใบลงนามยินยอมรับการรักษา ซึ่งระบุข้อมูลที่ให้แก่ผู้ป่วย
§       บันทึกการประเมินปัญหาผู้ป่วยอย่างครบถ้วน
§       บันทึกการใช้ยา/เหตุผล หรือข้อบ่งชี้ในการใช้ยา
§       บันทึกแผนการรักษา หรือ Care Map หรือComprehensive Patient Care Plan (Clinical Pathway)
§       บันทึกปัญหาที่พบ กิจกรรมการดูแล และผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
§       บันทึกการเฝ้าระวังการติดเชื้อ (มีใบ IC ในหน้าป้าย)
§       บันทึกการเฝ้าระวังความเสี่ยง การแก้ไขความเสี่ยง
§       บันทึกการสื่อสารระหว่างทีม

 

[โอ๋-อโณ]

งานมหาศาลอย่างนี้ พี่จุดน่าจะเก็บไปเล่าไว้ในบันทึกใหม่เลยก็ดีนะคะ เพราะดูเหมือนว่าน่าจะเป็นแนวทางที่มีประโยชน์สำหรับ กลุ่มงานที่ต้องวางแผนดูแลผู้ป่วย ซึ่งน่าจะมีมากมายใน GotoKnow อาจจะได้รับการต่อยอด แลกเปลี่ยนเรียนรู้มุมมองต่างๆกันอีกด้วยค่ะ อาจจะใช้วิธี copy จากนี้ไปสร้างแล้วขยายความบางส่วนเป็นตอนๆไปก็น่าสนใจนะคะ (ถ้าพี่จุด มีเวลาพอน่ะค่ะ...)

[จุฑารัตน์]

ขอบคุณมากค่ะคุณโอ๋-อโณที่ให้กำลังใจ ตอนนี้ค่อยๆเรียนรู้ไปเรื่อยๆว่าเขาทำอย่างไรกันบ้างใน gotoknow พยายามทำตัว"ไม่มีคำว่าแก่ สำหรับการเรียนรู้" คิดจะแก้ปัญหาการพิมพ์ดีดช้ามากด้วยการเขียนและให้เด็กๆพิมพ์ใส่ word แทน แล้วเราค่อย copyมาใส่น่าจะช่วยประหยัดเวลาได้มาก เพราะอยากจะเล่าตัวอย่างของคำแต่ละคำ เอาไว้จัดประชุมเสร็จแล้วจะลองทำตามที่คุณโอ๋เสนอแนะมานะคะ

[watcharee sangmanee]

ขอแจ๋มเรื่องD/C Planing ด้วยคนค่ะ คืออยากเล่าให้ฟังถึงความภาคภูมิใจที่ทีมงานในหอผู้ป่วยเด็ก 1 (บุคลากรทุกระดับและสหสาขาวิชาชีพ) ดังนี้ มีผู้ป่วยเด็กชายไทยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาล มอ.ตั้งแต่เล็กๆด้วยเรื่อง Hydrocephalus ซึ่งได้ทำ V-P shunt หลังจากนั้นต้องเข้าๆออกๆโรงพยาบาลด้วยเรื่อง shunt infection บ้าง,ชักเกร็งบ้าง ต่อมาผู้ป่วยมีภาวะ CP,มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจบ่อย ระยะการดำเนินโรคทรุดลงเรื่อยๆจากรับประทานอาหารได้เองจนแพทย์ต้องทำGastrostomy ระบบการหายใจเลวลงจนต้องทำ Tracheaostomy สุดท้ายต้องใส่เครื่องช่วยหายใจ ครั้งหลังสุดที่ผู้ป่วยมานอนโรงพยาบาลด้วยเรื่องติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจผู้ป่วยไม่สามารถถอดเครื่องได้ทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลนานเป็นเวลาเกือบ 2 ปี(ปัจจุบันผู้ป่วยอายุ16ปี ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้เลย แต่ตอบสนองต่อการถูกกระตุ้น) จากการปรึกษากันในทีมรักษาพยาบาลเราวางเป้าไว้ว่าผู้ป่วยรายนี้ต้องกลับไปอยู่บ้านให้ได้ถึงแม้ว่าจะต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ จึงได้มีการวางแผนการจำหน่ายตั้งแต่การให้ข้อมูลญาติเกี่ยวกับภาวะของโรค คุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การให้การพยาบาลโดยการสอนญาติตั้งแต่การทำแผล Gastrostomy การทำแผลTracheaostomy การเคาะปอดดูดเสมหะ การให้อาหารทางสายยาง การป้องกันการเกิดแผลbedsore การทำpassive  excercise จนญาติสามารถทำด้วยตัวเองได้ ดังนั้นการอยู่โรงพยาบาลระยะหลังๆญาติจะให้การพยาบาลผู้ป่วยเองทั้งหมดรวมทั้งการบริหารยากิน ยาทาภายนอก (ยกเว้นยาฉีด) วึ่งในขณะเดียวกันแพทย์ก็พยายามจะหย่าเครื่องช่วยหายใจแต่ไม่สำเร็จ จึงต้องเปลี่ยนแผนใหม่โดยการติดต่อขอรับบริจาคเครื่องช่วยหายใจจากต่างประเทศ ระหว่างที่รอเครื่องช่วยหายใจทีมพยายามempower ให้ญาติมีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น ได้มีการช่วยกันคิดนวัตกรรมเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับโดยการใช้ถุงเยลลี่รองบริเวณปุ่มกระดูกต่างๆ เมื่อเราได้เครื่องช่วยหายใจมาระยะแรกญาติกลัวไม่กล้าทำกลัวว่าทำแล้วเกิดการผิดพลาดทำให้ลูกเสียชีวิตได้ ทีมต้องใช้เวลาในสร้างความมั่นใจให้แก่ญาติโดยเริ่มต้นให้เขาทำเองภายใต้การควบคุมของทีมงานจนเขาเริ่มคุ้นชินกับเครื่องมือใหม่ จากนั้นเราให้เขาทำเองทุกอย่างจนเขาแน่ใจ (ใช้เวลาประมาณ 1 wk) สุดท้ายญาติมาบอกเราเองว่าเขาพร้อมที่จะรับลูกกลับบ้าน(โดยที่เราไม่ได้ถามเลย) วันที่ผู้ป่วย D/C ทีมได้ไปส่งผู้ป่วยที่บ้านด้วยเพื่อช่วยสร้างความมั่นใจแก่ญาติอีกครั้งว่าอยู่บ้านอย่างไรจึงจะปลอดภัย

จนถึงณ.วันนี้(6เดือนเศษ)ผู้ป่วยยังคงใส่เครื่องช่วยหายใจอยู่ที่บ้านโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนแต่อย่างใด ทีมได้มีการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยเป็นระยะซึ่งจากการเยี่ยมบ้านแต่ละครั้งทำให้เราได้รับความรู้จากญาติทุกครั้งเพื่อมาสอนหรือแนะนำผู้อื่นได้ เช่น การต้องมีเครื่องสำรองไฟไว้ใช้ในกรณีไฟดับ

ปัจจัยความสำเร็จครั้งนี้คิดว่ามาจาก การทำงานเป็นทีมที่มีประสิทธิภาพ ความตั้งใจและปราถนาดีต่อผู้ป่วย ความพร้อมของญาติ และความเต็มใจที่จะให้บริการเมื่อญาติเกิดปัญหาต่างๆ

[จุฑารัตน์]

ดีใจมากค่ะที่มาร่วมแจ่ม อยากให้ช่วยเล่าว่า จากการไปเยี่ยมบ้านพบเห็นอะไรบ้าง เช่น ญาติมีปัญหาในการใช้เครื่อง? เขาแก้ปัญหาอย่างไร หรือเขาดูแลอย่างไรจึงไม่เกิดอาการแทรกซ้อนเลย เพื่อจะได้ร่วมกัน ลปรร ขอบคุณค่ะ

[จุฑารัตน์]

ดีใจมากค่ะที่มาร่วมแจ่ม อยากให้ช่วยเล่าว่า จากการไปเยี่ยมบ้านพบเห็นอะไรบ้าง เช่น ญาติมีปัญหาในการใช้เครื่อง? เขาแก้ปัญหาอย่างไร หรือเขาดูแลอย่างไรจึงไม่เกิดอาการแทรกซ้อนเลย เพื่อจะได้ร่วมกัน ลปรร ขอบคุณค่ะ

[watcharee sangmanee]

ตอบคำถามพี่จุด(4/5/49 เวลา17.29น.) จากการเยี่ยมบ้านพบว่า 1.ญาติไม่กล้าปิดเครื่องช่วยหายใจเพราะกลัวว่าเมื่อเปิดเครื่องใหม่แล้วค่าต่างๆที่ตั้งไว้ไม่เหมือนเดิม ทีมจึงต้องสร้างความมั่นใจให้ญาติโดยการให้เขาลองปิด เปิดเครื่องฯด้วยตนเองหลายครั้ง จนเขาเชื่อมั่นว่าเครื่องยังคงทำงานได้เหมือนเดิม 2.ไฟฟ้าที่บ้านดับค่อนข้างบ่อย เขาแก้ปัญหาโดยการหาเครื่องสำรองไฟไว้ 1 เครื่อง 3.การป้องกันการเกิดแผลกดทับ เขายังคงใช้เยลลี่รองบริเวณบุ่มกระดูกตามคำแนะนำจากทีมตลอดจึงไม่เกิดแผลเลย 4.การเพิ่ม-ลดอาหารที่ให้ทางยาง ญาติจะยึดตามที่แพทย์สั่งให้ที่โรงพยาบาลตลอดทำให้บางครั้งผู้ป่วยดูซูบ บางครั้งอ้วนเกิน ทีมจึงแนะวิธีให้ญาติสังเกต ถ้าช่วงไหนดูซูบให้เพิ่มจำนวนอาหารได้ถ้าดูว่าอ้วนเกินให้ลดจำนวนอาหารลง 5.ปัญหาที่สำคัญคือเมื่อเกิดภาวะฉุกเฉิน เช่น TT-Tube,Gastros-tube หลุดจะทำอย่างไร ทีมจึงต้องสาธิตวิธีการใส่Tube เหล่านี้ให้ดู และเมื่อถึงเวลาเปลี่ยนTubeใหม่ทีมจะให้ญาติทำเอง เพื่อให้เกิดความมั่นใจในการทำถ้าเกิดเหตุฉุกเฉิน และทีมจะมีช่องทางให้ญาติสามารถติดต่อผู้ที่จะให้การช่วยเหลือได้ตลอดเวลาด้วยค่ะ

 

[โอ๋-อโณ]

เรื่องที่คุณ watcharee เล่าในนี่มีคุณค่ามาก อ่านแล้วก็ยังขนลุกด้วยความตื้นตันค่ะ อยากให้คุณ watcharee สร้างบล็อกของตัวเอง จะได้เขียนเป็นบันทึกที่คนอื่นจะได้เข้ามาอ่านได้กว้างขวางขึ้นกว่าอยู่ในความคิดเห็นเล็กๆเท่านี้ วิธีการเขียนเล่าก็ทำได้ดีมาก ทั้งๆที่เรื่องออกจะยาว แต่เราคนอ่านก็สนใจอยากอ่านทุกตัวอักษร ถ้าต้องการให้ช่วยอะไรเกี่ยวกับการเข้าใช้ ก็ติดต่อได้ที่ 1563 เลยค่ะ ยินดีช่วยเต็มที่ อยากให้งานเขียนบันทึกแบบนี้จากบุคคลากรมอ.ของเราได้มีอยู่ใน GotoKnow มากยิ่งขึ้น ได้รับรู้อยู่เสมอถึงความมีคุณภาพ ทุ่มเทของพวกเรา ภูมิใจที่เป็นคนคณะแพทย์ มอ.ค่ะ และอยากให้ผลงานของคนระดับคุณกิจแบบพวกเราได้เผยแพร่ให้ผู้อื่นมาลปรร.กับเราค่ะ

[ธัญพร]

KPS (คะแนนความสามารถในการดูแลตนเอง)ประเมินอย่างไรคะ