เรียนเทคนิกการเป็นแพทย์กันตอนไหน?

อะไรกัน? มี "เทคนิก" การเป็นแพทย์ด้วยหรือนี่ อาจจะมีคนถามทันทีที่เห็นหัวข้อ  มีสิครับ เพียงแต่รู้ตัวหรือไม่รู้ตัว เราก็จะเกิดการเรียนรู้ไปตลอดเวลา ขณะที่เราคิดว่าไม่ได้เรียนอะไร ตอนนั้นอาจจะเป็นช่วงที่สมอง ร่างกาย และจิตใจของเรากำลังเรียนรู้ อย่างมากที่สุดก็เป็นได้

ยกตัวอย่าง นักเรียนแพทย์มาราวน์ (ดูคนไข้บนหอผู้ป่วย) ตอนวันหยุด เห็นพี่แพทย์แต่งตัวตามสบาย ไม่ได้ใส่เต็มที่ก็เลยสนใจ จะเอาบ้าง เพราะไหนๆ ราวน์เสร็จจะไปเที่ยวต่อ ทีนี้นิยาม หรือคำจำกัดความของคำว่า "ตามสบาย" มันไม่ได้มีการกำหนดไว้ตายตัว ก็จะเริ่มมีปัญหาตามมา เพราะมันอาจจะมีตั้งแต่ใส่เสื้อยืดคอกลม กางเกงขาก๊วย ลางรองเท้าแตะหนีบ จนไปถึงตามสบายของบางท่านอาจจะไปกาลาดินเนอร์ตามโรงแรมได้สบายๆ

นักเรียนแพทย์แ่ละคนก็จะได้ exercise judgement ของตนเองกันล่ะ ว่าอย่างไหนพอดิบพอดี บางทีก็จะใช้วิธีทดสอบจากความรู้สึกของอาจารย์ ใส่ๆไปเดินหมุนๆ แถวๆหน้าอาจารย์ ดูสิท่านทำหน้าอย่างไร มีความเห็นกับเรามากน้อยแค่ไหน ดุ หรือ ไม่ดุ ซึ่งวิธีนี้ไม่ได้เป็นการทดสอบการควร/ไม่ควรที่ตรงไปตรงมา แต่เป็นการทดสอบความอดทน ความเอาใจใส่ และจิตวิญญาณความเป็นครูของอาจารย์อีกด้วย บางท่านอาจจะมีประสบการณ์ตรงเรื่องการแนะนำนักเรียน (สมัยนี้) ที่เหมือนฝันร้ายกลางวันแทรกๆ ถูกเด็กถอนหงอก (โดยเด็กไม่รู้ตัว) ด้วยภาษาที่เราเองก็ฟังไม่ค่อยเข้าใจ ว่ามันรำพึงรำพันอะไรของมัน เด็กแต่ละคนก็จะได้ model ที่อาจารย์ยอมรับ (สรุปเอาเอง) ไป และแตกต่างกัน

นี่แหละคือการเรียนแบบไม่รู้ตัว

พวกเราเรียนรู้ตลอดเวลาเลยนะครับ นั่นไงเห็นอาจารย์ยกเท้าขึ้นมาตะกายข้างเตียงคนไข้ นี่แหลว่าทำได้ สมองก็จดบันทึกๆไป นั่นไงเห็นอาจารย์ดุคนไข้ อืม... เท่ห์ดีๆ บันทึกๆ นั่นไงเห็นอาจารย์อัดพี่แพทย์ใช้ทุนลงไปกองเลย มันจริงๆ ("อัด" เป็นสำนวนแพทยศาสตรศึกษาฉบับข้างเตียงครับ แปลว่า "การสอนโดยบีบคั้นความไม่รู้ของนักเรียนให้แสดงออกในที่สาธารณะ อาจจะประกอบความบันเทิงของผู้ชม แต่ไม่ใช่ของคนที่กำลังเป็นเป้า") บางคนถึงกับปวารณาตัวอยากเรียนวิชานั้น วิชานี้ต่อ ด้วยความสมาร์ท ความเท่ห์ ตอนที่พวกหมอๆเขา "อัด" กันนี่แหละ ที่จริงถ้าจะเปรียบเทียบก็คือการแสดง territory ว่า "ที่นี่ถิ่นใคร" ของคนที่เรียกตนเองว่าปัญญาชน ซึ่งบางครั้งบางคนก็ทำได้เนียน ได้น่ารัก พอดิบพอดี แต่บางคนก็ทำให้บน ward เหมือนป่าดงดิบไปได้เหมือนกัน

แหล่งความรู้ที่สำคัญที่สุดของนักเรียนแพทย์คือ "คนไข้" นั่นเป็นโจทย์ของจริง ที่สำคัญและเป็นคลังความรู้มหาศาล ตรงนี้ก็แปลกเหมือนกัน ผมเคยพาเด็ก (นักเรียนแพทย์... ซึงก็ไม่เด็กแล้ว เป็นเพราะเราชอบเรียกเขาว่าเด็กรึเปล่า? ที่ทำให้บางที นักเรียนแพทย์บางคนทำตัวเหมือนเด็กๆ จนจบก็มี!! ) ไปราวน์ที่หอผู้ป่วยศัลยกรรม โยนคำถามไปว่า "เอ้า น้องลองไปหาคำตอบมาสิว่า อาการอะไรเป็นอาการสำคัญของมะเร็งตับอ่อน"  เพราะตอนนั้นมีคนไข้เป็นโรคนี้มา admitted รพ.หลายคน เด็ก (อีกแล้ว!!) ก็แตกกระจายไปในพริบตา เราก็อมยิ้มนึกว่าเขาจะไปถามไถ่คนไข้ หาว่าอยู่เตียงไหนๆ ปรากฏว่ากลุ่มนี้ไปหยิบ textbook มาเปิด บางคนไปเข้า internet บางคนก็ไม่เปิด lecture note ของตนเอง แต่ไม่มีสักคนเดียวที่เดินไปหาคนไข้ แล้วถามว่ามาด้วยอาการอะไร

ตรงนี้บางคนก็อาจจะไม่ได้คิดอะไร แต่บางทีมันเป็นแค่ tip of the iceberg เราเรียน "การแพทย์เชิงประจักษ์ (evidence-based medicine)" (ซึ่งผมเองก็อยู่ในทีมสอนด้วย) บอกว่าเดี๋ยวนี้ การแพทย์เชิงประจักษ์ได้มาตรฐานที่สุด หมอพูดอะไรวางอยู่บนการศึกษาค้นคว้าวิจัย มีการแบ่งขั้น "ความน่าเชื่อถือ" ของวารสาร บทความทางการแพทย์ เป็นเกรด หนึ่ง เกรดสอง เกรดสาม เกรดที่ดีที่สุดก็เป็นการศึกษาที่มี sample size ใหญ่ๆ มีการสุ่ม เช่น meta-analysis ของ randomized-control trials หลายๆงานวิจัย ประสบการณ์ตรงของหมอหนึ่งคนก็ถูกจัดเป็นอันดับห้า เพราะมันมีทั้งหมด 5 เกรด ถ้ามี 6 เกรด เขาก็คงจะให้ไปอยู่ลำดับ 6

ก็ไม่ได้ต้องการจะโต้แย้งอะไร คนไข้ที่หมอแต่ละคนเจอ ไม่สามารถจะ represent โรคนี้ทั้งหมดได้ อันนี้เป็นความรู้ทางสถิติเบื้องต้นธรรมดาๆ เราโยนเหรียญออกหัวติดกัน 5 ครั้ง เราไม่สามารถสรปว่า การโยนเหรียญ จะออกด้านหัวเป็นส่วนใหญ่ได้ แต่การสื่อสารเรื่องแบบนี้ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง เพราะเด้กที่กำลังเรียนรู้ เขาจะมีแนวโน้มที่จะ generalize สิ่งที่เรียน ออกไปนอกบริบท และอาจจะทำให้เกิดผลตาม ในที่นี้ก็คือ การ degrade personal experience ทั้งของตนเอง และของคนไข้

ถ้าสิ่งที่นักเรียนอาจจะค้นหาจากคนไข้ได้ ถูกอาจารย์หรือพี่แพทย์บอกว่า มันใช้ได้เหมือนกัน แต่คุณค่าไม่แม่นยำ ไม่มาก เด็กก็จะรู้สึกว่าแล้วจะไปเอาจากตรงนั้นทำไม แต่สิ่งที่นักเรียนจะได้จาก "ประสบการณ์ตรง" ของตนเอง ขณะปฏิบัติหน้าที่นั้น ไม่ได้เป็นแค่เฉพาะความรู้ที่เกี่ยวกับโรคเท่านั้น แต่เป็น relationship ที่นักเรียนกำลังไปสร้างกับคนไข้และญาติ ความสัมพันธ์ที่กำลังสร้างนี้เองเป็นวิธีที่สำคัญที่สุดในการก่อเกิดความไว้วางใจ ในการก่อเกิด trust ที่จะเป็นรากฐานสำหรับสิ่งต่อๆไปที่กำลังจะเกิด ระหว่างหมอคนนี้กับคนไข้รายนี้ 

ดังนั้นในขณะนี้ power of representative ของประสบการณ์ตรงของหมอ อาจจะเป็นลำดับสุดท้าย ในเชิงความน่าเชื่อถือทางสถิติ แต่กลับเป็นลำดับแรกสุด ในการสร้าง professionalism ให้แก่นักเรียน เพราะถ้าเด็กไม่สามารถ ซึมซับคุณค่าของประสบการณ์ตรง ที่สร้างได้จากการมีความสัมพันธ์กับคนไข้ "ความเป็นแพทย์" จะมาจากที่ใด จาก textbook จาก internet นั้น ไม่มีอะไรที่จะสอน "bedside manner" ได้ 

ภาพยนต์ UBC เรื่องหนึ่ง ชื่อ HOUSE เป็นเรื่องของหมอที่ "โคตรเก่ง" แต่มีกิริยาข้างเตียงที่เลวร้ายมากๆ เป็นหนังอเมริกัน ในขณะที่ผมชมเชยคนสร้างมา สามารถเอา clinical details มาเสริมสร้างบุคลิกตัวเอก คือ Dr House นี้ได้ดีมากๆ สามารถจำ และสังเกตพบเห็น clinical evidence เล็กๆน้อยๆของคนไข้ ทำให้สามารถให้การวินิจฉัยโรคที่ยากๆได้สำเร็จทุกตอน แต่ผมเกรงว่า อีกด้านหนึ่งเขากำลังสื่อว่า bedside manner ไม่ได้มีความสำคัญมาก ไม่ได้อยู่ใน characters ของพระเอกเลย คนที่ชื่นชมพระเอก ก็เป็นคนที่โรคภัยไข้เจ็บหายไปได้ แต่ในชีวิตจริง เราไม่สามารถรักษาโรคให้หายได้อย่างมหัศจรรย์เหมือนในภาพยนต์ และ value ของวิชาชีพนั้น อยู่ที่ทำไมเราจึงทำหน้าที่นี้อยู่ แม้ว่าในกรณีที่หมอทราบดีว่า จะไม่มี glory ของ "รักษาหาย" ในรายนั้นๆ แต่เราก็ยังเดินทางบนวิถีแห่งการบรรเทาทุกข์ของคนไข้ได้ต่อไป

เมื่ออาทิตย์ก่อน ผมได้มีโอกาสไปทำ workshop ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เจ้าหน้าที่ PCU และอาสาสมัคร กับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่รพ.สวรรค์ประชารักษ์ จังหวัดนครสวรรค์ เป็นวิสัยทัศน์ที่ผมชื่นชมคนจัดมากๆ ที่พยายามหาวิธีใหม่ๆ ดีๆ มาเพื่อช่วยเหลือคนไข้ในรูปแบบต่างๆให้มากที่สุด รายละเอียดอาจจะหาอ่านได้จาก link  และบทวิจารณ์ที่ผมคัดมาลงใน gotoknow ทั้งสองภาค (ภาค 1 , ภาค 2 )   ที่ผมประทับใจมากก็ืคือ พลังสภาวะของพ่อเฒ่าแม่เฒ่าที่มานั้น ช่างเหลือเฟือ ความเอ็นดูลูกหลาน ที่มาเป็นอาสาสมัคร มาช่วยดูแลนั้น ออกมาทั้งสีหน้า วาจา และท่าทาง ได้อย่างมากมาย ดูไปดูมา บางทีผมก็ดูไม่ออกว่าใครเป็นฝ่ายคนไข้ ใครเป็นฝ่ายไปช่วยเหลือ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเราจะวัดจากพลังงานที่เหลือเฟือที่จะเผื่อแผ่แก่คนรอบข้าง ซึ่งตามปกติ เป็นหมอ เป็นพยาบาล หน้าที่หลักเราคือ "แบ่งปันพลังงานชีวิต" เอาไปให้คนที่เขาขาดแคลนและต้องการ แต่ที่ผมเห็น พลังงานจากจิตอาสาก็ดี พลังงานความรักในชุมชนก็ดี มันสับสนปนเปไปหมดเลย เป็นบรรยากาศที่หาได้ยากใน รพ. ที่เคยพบ

ผมนึกย้อนไป เคยโยนคำถามไปให้นักเรียนแพทย์ "น้องรู้ไหม น้องจบปีหก ในอีกไม่กี่ปีนี้ จบปุ๊บ น้องอาจจะต้องไปแนะนำคุณลุง คุณป้า เจ้าอาวาสอายุ 80 พรรษา ว่าท่านเหล่านั้นควรจะดำเนินชีวิตอย่างไร น้องได้เตรียมตัวยังไง?" ซึ่งก็ได้ผลครับ แต่ละคนก็ทำหน้าเลิ่กลั่ก อำ้อึ้ง ยิ้มอายๆบ้าง ยิ้มแหยๆบ้าง ผมก็เลยแย็บต่อ "ผมขอให้เครื่องมือไปสองชิ้น ถ้าไม่รู้จะทำยังไง ชิ้นแรก ขอให้เรียนไปเยอะๆก่อน สามปีชั้นคลินิก น้องจะ expose ชีวิต ได้มากกว่าเกณฑ์เฉลี่ยที่คนทั่วๆไปจะได้เห็น จะได้สัมผัส ถ้าน้องตั้งใจ น้องจะมีประสบการณ์ชีวิตของคนหลายร้อยคน ติดตัวไปก่อนจะจบ จดจำมาแนะนำคนอื่นๆได้"

"ส่วนชิ้นที่สองก็คือ บางทีน้องไม่จำเป็นต้องเป็นคนสอนก็ได้ครับ เราเป็นนักเรียนก็ได้ ไปขอเรียนชีวิตจากคนที่จบมาก่อน พ่อเฒ่า แม่เฒ่า ไม่ได้มีปริญญาแพทยศาสตร์ แต่การที่ท่านอายุ 80-90 ปี นั่นคือปริญญาชีวิตอันเป็นประจักษ์พยาน เราควรที่จะศิโรราบ ขอเรียนรู้ชีวิตจากท่าน นำมาใคร่ครวญ ไตร่ตรอง และเอาไปช่วยเหลือคนอื่นๆต่อไป แม้จะเป็นแค่ประสบการณ์ตรงจากคนๆหนึ่งก็ตาม"