PCU Corner : สิ่งที่นำเสนอ สปสช. 3 ..... ผลลัพธ์ของการควบคุม FBS และ BP ในการจัดบริการ DM HT ที่ PCU

วันที่ 28 พฤษภาคม 2550 ที่ CMU ห้วยขะยุง นำเสนอ สปสช. ผลการดำเนินงาน 6 เดือนแรก ของศูนย์แพทย์ชุมชนห้วยขะยุง

มีคำถามที่ผมต้องหาคำตอบ ให้ได้ หลังจากเพิ่มศักยภาพของ pcu ให้สามารถบริการทางคลินิกสุขภาพหัวใจและหลอดเลือด คือ

1. ถ้าเพิ่มศักยภาพการบริการ คลินิก ที่ PCU จะช่วยลดปริมาณ opd visit แล้วทำให้มี โอกาสดูแล คนไข้ ที่ ร.พ. อย่างมีคุณภาพมากขึ้น ( เพราะ เรามีเวลามากขึ้น ) ได้บ้างหรือไม่ ( ใช้คำว่าโอกาสนะครับ เพราะ บางทีมีโอกาสแล้ว แต่ก็ไม่ได้ทำให้มีคุณภาพมากขึ้น )

2. ผลของการควบคุม ระดับ FBS และ BP ดีขึ้นกว่าอยู่ที่ ร.พ.หรือไม่ ?

3. สิ่งที่ผู้ป่วยได้รับจากการจัดระบบบริการ ( patient benefit ) เป็นอย่างไร ?

4. ถ้ามีพื้นฐานการบริการที่เพียงพอ เราจะ สามารถต่อยอดการทำงานได้อีก มากน้อยเพียงใด ?

คำตอบข้อที่ 1 ผมบันทึกไว้ ใน บันทึกก่อนหน้านี้ ถ้ายังไม่ได้อ่าน ก็อ่านได้ที่นี่ครับ

วันนี้จะลอง เสนอข้อมูลเพื่อลองตอบข้อที่ 2 ดู ว่าผลของการควบคุมระดับ FBS และ BP จะดีขึ้กว่าอยู่ที่ ร.พ.หรือไม่ ???

ลองเอาระดับ FBS มาจัดกลุ่ม ผู้ป่วย เป็น controlled , labile และ uncontrolled นะครับ ( รายละเอียด และผลลัพธ์ ของการควบคุมที่ ร.พ.วารินชำราบ click อ่านที่นี่ครับ )

controlled case หมายความว่า ในรอบหนึ่งปี ผู้ป่วย มีระดับ FBS อยู่ระหว่าง 70 - 130 mg% ทุกครั้ง ทำนองว่า มากี่ครั้ง ๆ ก็ระดับน้ำตาลไม่เคยเกิน 130 mg% เลย

เราเอาจำนวน controlled case หารด้วย ผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด คิดเป็น % controlled case ลองเอา มาดู ระหว่าง ร.พ. cmu ห้วยขะยุง และ pcu บัววัดนะครับ เป็น อย่างนี้ครับ

ผลการสำรวจ audit chart ข้อมูล DM HT ทั่วประเทศ ของ สปสช. ปี 2549 ( เพิ่งได้มาเมื่อสัปดาก่อน download ได้ที่นี่ครับ ) ผมเอาข้อมูลมาทำ graph วงกลม เป็นแบบนี้ครับ

ในการสุ่มสำรวจ ทุกเขต ระดับประเทศ ผู้ป่วย controlled case มี 1,783 ราย จาก ผู้ป่วยเบาหวานที่สุ่มสำรวจทั้งหมด 9,960 ราย คิดเป็น 17.9 %

ลองเอามาเป็น benchmarking ดู ในส่วนของ ร.พ. เปอร์เซนต์ ของ controlled case สูงกว่าค่า ของ สปสช. cmu ห้วยขะยุง พอ ๆ กัน ส่วนของ pcu บัววัด ต่ำกว่าค่า ระดับประเทศ

pattern ของ % controlled case เทียบรายปีแล้ว ไม่สามารถบอกแนวโน้มได้ ( สูง ๆ ต่ำ ๆ ไม่แน่นอน ) แต่ที่เห็น ๆ ผลการควบคุมที่ pcu ดูไม่ได้ดีกว่า ที่ ร.พ. ( หรืออีกนัยหนึ่ง ( นั่นแน่ เล่นคำเสียด้วย ) ผลการควบคุมที่ ร.พ. ดูดีกว่า ที่ pcu ทั้ง 2 แห่ง )

ทั้งนี้ การรักษาที่ pcu ตรวจและรักษาโดยแพทย์ จ่ายยาโดยเภสัชกร และมียาทุกตัวที่ ร.พ.ใช้นะครับ

ทีนี้เรามาดูผลการควบคุม BP ในคนไข้ ความดันโลหิตสูงกันบ้าง เป็นอย่างเนี้ยครับ

controlled case หมายความว่า ในรอบหนึ่งปี ผู้ป่วย มีระดับ systolic BP < 140 mmHg และ diastolic BP < 90 mmHg ทุกครั้ง ทำนองว่า มากี่ครั้ง ๆ ระดับความดันโลหิต เหมือนคนปกติครับ

ลองเอาข้อมูล ปี 2549 ของสปสช.มา ทำ graph ดู เป็นอย่างเนี้ยครับ

controlled case มี 3,626 ราย จาก 12,568 ราย คิดเป็น 28.9 % ครับ

% controlled case ที่ ร.พ.วาริน ฯ ดูดีกว่า ค่าที่สุ่มสำรวจทั่วประเทศครับ แต่ที่ CMU ห้วยขะยุง ไม่ค่อยดีเลยก็อย่างที่เห็นนั่นแหละครับ ส่วน ที่ pcu บัววัด ปี 2547-48 ดูดีจริง ๆ ดีกว่า ที่ ร.พ.เสียอีกครับ แต่ปี 2549 ( เกิดอะไรยังไม่รู้ ) % ลดฮวบฮาบ น่าใจหาย

ดู pattern เทียบรายปี แล้ว การควบคุมของ ร.พ. ดู สม่ำเสมอดีครับ ค่อนข้าง stable ขณะที่ cmu ห้วยขะยุงก็สมำเสมอดีครับ สม่ำเสมอทางขาลง ส่วนของบัววัดสูง แล้วก็ต่ำลง

ถ้าจะดู ผลการควบคุม BP ในคนไข้ HT ร่วมกับ DM เราต้องใช้ ค่า systolic BP < 130 mmHg และ diastolic BP < 80 mmHg ทุกครั้ง ถึงจะนับเป็น controlled case นะครับ ผลเป็นอย่างเนี้ยครับ

จากข้อมูลข้างต้น น่าจะพอสรุปได้คร่าว ๆ ว่า ผลการควบคุม ทั้งระดับ FBS และ BP หลังจากจัดบริการ คลินิกสุขภาพหัวใจและหลอดเลือด ที่ pcu แล้ว ไม่ได้ดีไปกว่า ผลการควบคุม ในกลุ่มคนไข้ที่รักษาที่ ร.พ. และ ยังไม่น่าประทับใจเท่าใดนัก ( แม้ การรักษาที่ pcu ตรวจและรักษาโดยแพทย์ จ่ายยาโดยเภสัชกร และมียาทุกตัวที่ ร.พ.ใช้ก็ตามที )

อย่างไรก็ดี ( ทำไม วันนี้ดูเป็น ทางการตลอด แฮะ ) สิ่งที่ผมสังเกต คือ การเปรียบเทียบนี้ เป็นการเปรียบเทียบผล การจัดบริการทางคลินิก ล้วน ๆ ครับ การบริการที่ ร.พ. มีบุคคลากรที่ ทำงานมานานมากกว่า 10 ปี มาแล้วครับ รูปแบบการบริการ ค่อนข้างลงตัวกว่าที่ PCU มาก

นอกจากนั้น การบริการที่ pcu ยังเป็นลักษณะแพทย์หมุนเวียน อันนี้น่าจะมีส่วนสำคัญ ในผลที่เกิดขึ้น กับการจัดระบบบริการ ซึ่งอาจต้องใช้เวลาสักระยะ เพื่อให้การบริการ stable

แต่จุดแข็งของ pcu ที่ยังไม่ได้มีโอกาสใช้ ก็คืองาน primary care การดูแลต่อเนื่องที่เหนือกว่า ผมเคยเสนอไว้แล้ว click อ่านที่ครับ น่าจะช่วยเรื่องของ ผลลัพธ์ทางการดูแลได้มากขึ้น

น่าจะทำให้เราเห็นว่า การพัฒนา pcu เพื่อเป็นเพียง extended opd อาจได้รับประโยชน์ น้อยกว่าที่ควรจะเป็น และยังไม่ได้ใช้จุดเด่นที่มีศักยภาพ ของ pcu

ผมเดาเอาว่าถึงแม้ เราพัฒนาให้ pcu มีความสามารถทางคลินิก เท่าเทียมกับ ร.พ. ( ซึ่งมีโอกาสเป็นไปได้ ในอนาคตอันใกล้ อยู่แล้ว ) ผลลัพธ์ก็คงได้ไม่ต่างจาก ร.พ.มากมาย นัก แต่ การจัด บริการที่ pcu มีโอกาสที่จะต่อยอดงาน primary care ที่เด่นในเรื่อง การดูแลต่อเนื่อง ผสมผสาน องค์รวมเข้าถึงได้ง่าย ร่วมในการดูแลด้วย น่าจะทำให้ผลลัพธ์ ในอนาคตดีขึ้นด้วย

ตอนต่อไป ก็ถึง เวลาต้องตอบคำถาม ว่า ผู้ป่วยและญาติ จะได้อะไรบ้าง นอกจากการดูแลที่ (น่าจะ) ดี ( patient benefit profile )

สิ่งที่เราได้เรียรู้

1. เราน่าจะเก็บข้อมูลไว่ใน database ( ฐานข้อมูล อิเลคโทรนิก ) อะไรก็ได้ ครับ เพราะข้อมูลที่นำมาแสดงทั้งหมดนี้ ใช้เวลาเพียงไม่กี่นาที ก็สามารถนำมาเสนอได้ แต่ถ้าเราเก็บเป็นเอกสาร ยากมากครับที่จะนำมา ประมวลผล ข้อมูลที่ pcu เริ่มเก็บตั้งแต่ปี 2546 - 47 เลยไม่สามารถหาข้อมูลก่อนหน้านี้มาประมวลได้

2. การนำเสนอข้อมูล ที่เป็นตัวเลขเชิงสถิติ ไม่น่าจะมีประโยชน์เพียงแค่นำเสนอสรุปผลงาน จบแล้วก็จบ แต่ประโยชน์ของข้อมูลจะเกิด เมื่อเรานำมาใช้ ช่วยตัดสินใจ การทำงานของเรา ทำให้เราทำงานบนพื้นฐาน ความจริง management by fact ( คำนี้ชอบจิง ๆ )

3. primary care มีประโยชน์แน่ เพียงแต่ทุกวันนี้ เรายังไม่ได้มีโอกาสนำมาใช้ อย่างเต็มที่เท่านั้น ด้วยปัจจัย หลาย ๆ อย่าง

ถ้าเราวัดเฉพาะเรื่องทางคลินิก ล้วน ๆ การจัดบริการที่ pcu อาจยังไม่ดีเท่า ร.พ. ( มันก็น่าจะเป็นอย่างนั้น ) หรือไม่ก็อย่างมาก ก็พอ ๆ กับ ร.พ. แต่ โอกาสที่ pcu ทำได้เพิ่มไปอีก ก็คือ การนำ primary care มาดูแล ผลทางคลินิกก็จะออกมาดี มากขึ้น ดังที่ได้เขียนบันทึกมาหลาย บันทึกแล้ว ( และก็จะเขียนต่อไปเรื่อย ๆ )

เขียนใน GotoKnow โดย หมอจิ้น
ใน การแพทย์ที่มีหัวใจของความเป็นมนุษย์

คำสำคัญ (Tags): #cmu#dm#ht#pcu#ความดันโลหิตสูง#ศูนย์สุขภาพชุมชน#ศูนย์แพทย์ชุมชน#สปสช.#เบาหวาน

หมายเลขบันทึก: 100508เขียนเมื่อ 3 มิถุนายน 2007 22:12 น. ()แก้ไขเมื่อ 6 กันยายน 2013 18:02 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่าน

ความเห็น (7)

โรจน์

เขียนเมื่อ 4 มิถุนายน 2007 07:31 น. ()

ติดตามอ่านครับ ผมเชื่อว่าในระยะยาว primary health care น่าจะไปได้ดี ผลสำเร็จในเชิงตัวเลขอาจต้องรอบ้าง แต่ผลสำเร็จในการเข้าถึงประชาชนนั้น ถ้าเราทำจริงก็รับประกันว่าความสำเร็จไม่ไปไหนครับ