เรามีการเก็บข้อมูล ที่สำคัญคือ  HN  FBS และ วันที่รับบริการ   ซึ่งผมคิดว่าทุกแห่งก็มีการเก็บข้อมูลนี้เช่นกัน เพียงแต่ว่า เราเก็บอย่างไรและ นำมาประมวลผลอย่างไร   ที่ รพ.วารินฯ  เราเก็บข้อมูลด้วยโปรแกรม HI เป็น foxpro application เก็บขณะผู้ปฏิบัติงาน คือ nurse practitioner หรือแพทย์ ทำการตรวจ ไม่ต้องมาเก็บภายหลัง 

  ความจริง การประเมินผลการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด เราก็น่าจะใช้ HbA1C มาดูด้วย แต่เนื่องจาก ที่ผ่านมา   ไม่ได้ทำการตรวจ HbA1c  ครบทุกราย  ซึ่งก็เหมือนโรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่  การประมวลผลที่พอจะทำได้ คือ ประมวลจากระดับ FBS ( เอาไว้ปีหน้า คงได้ใช้ค่า HbA1C มาใช้ร่วมด้วยครับ ) เนื่องจากเก็บแบบ database อยู่แล้ว เราจะประมวลผลอย่างไรก็ไม่ยากเลย แล้วแต่เราจะกำหนด 

:: เราอยากดูว่า คนแต่ละคน ในรอบ 1 ปี ( 12 เดือน )  มีผลการควบคุม ระดับน้ำตาลในเลือดเป็นอย่างไรกันบ้าง  

:: การประมวลผล     เดิมทีทำอย่างนี้ครับ  ก็เอาค่า fbs มาบวกกันในรอบ 1 ปี  แล้วหารด้วยจำนวนครั้ง ( เป็น ค่า mean FBS ) ถ้า  mean FBS 70 – 130 mg % ถือว่า good control  ถ้า 131 – 160 mg % ถือว่า accept และ > 160 mg% ถือว่า poor control  เช่น นาย ก ไก่  ( ต้องมีไก่ด้วยนะครับ )   มา ร.พ. 10 ครั้งในรอบ ปี 2549 ค่า น้ำตาลรวม 10 ครั้ง ของนาย ก ไก่  เป็น  1,260 mg% หาร 10 ก็เป็น ค่าเฉลี่ย 126 mg%  เป็น good control ครับ  ผมลองเอาผู้ที่มารับบริการ ตั้งแต่ 4 ครั้งขึ้นไป เพื่อที่จะได้ดูผลการควบคุมที่ต่อเนื่อง  ถ้ามา แค่ครั้ง สองครั้ง ในปี ก็ยังไม่เอามาดูนะครับ เพราะมันน้อยครั้งเกินไป  ที่จะเอามาคำนวณ ผลเป็นดังนี้ครับท่าน

ช่างดูดีเสียจริง ๆ  good กับ accept รวมกัน ประมาณ 70 กว่าเปอร์เซ็นต์  แถม good เพื่มขึ้น ( 38.55 เป็น 43.29 % )  poor ลดลง ( 27.96  เป็น 23.11 %  )   ถ้าจะ present แสดงผลงาน  ดูดีไปหมดครับ

 แต่เดี๋ยวก่อน  ( เอ เหมือน โฆษณา tv direct ยังไงชอบกล  ที่โทรมาตอนนี้ แถมอีก 1 เครื่อง )   ปี 2548  ผมได้ เอกสารประเมินผลการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ( audit ) จาก สปสช. ทั่วประเทศทุกจังหวัด ทุกระดับบริการ  ( download ได้ที่นี่ครับ )   ถึงแม้จะเป็นข้อมูลที่ผมดูแล้วยังมี อคติ ( bias )  อยู่มาก เพราะ เป็นการสุ่มสำรวจและให้ สถานบริการคัดส่งมา audit  ( ซึ่งมักจะคัดที่ดี ๆ ส่งมา )   กระบวนการแปลผลอาจไม่ได้ดีนัก   แต่ที่ ได้อ่านดู  สปสช. ใช้ประมวลผลแบบนี้ครับ 

  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">::  เอาระดับ FBS ทุก visit ในรอบ 1 ปี มา ดู  ถ้า FBS  70 – 130 mg % ทุกครั้ง ( หมายความว่า 100 % )  ถือเป็น controlled  case   ถ้า FBS  70 – 130 mg %  80 %  ขึ้นไป แต่ไม่ถึง 100 %   ของจำนวนครั้ง  ถือว่า labile case แต่ถ้า FBS  70 – 130 mg % น้อยกว่า 80 % ของจำนวนครั้ง ถือว่า uncontrolled case </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p>เช่น นาง ช ช้าง      FBS ใน ปี 2549 คือ  122,129,110,111,128,100  ถือว่า controlled case ครับ   แต่ นาย ฮ นกฮูก FBS 122,188,159,100,123,144,111,135,112,120  มีระดับน้ำตาลในเลือด 70 – 130 mg %  6 ใน 10 ครั้ง ( 60 % )  ถือเป็น uncontrolled   case  </p><p> </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ตอนแรกผมว่าเป็นการประมวลผลที่โหดมาก ครับ บ่นในใจงึมงำ ว่าใครจะไปทำได้จ๊ะ  (  ความจริงเป็น  ว แทน จ )   สปสช. ช่าง โหดร้ายกับเราจริงจริง        132 mg% เราก็พออนุโลม  ถ้ามีครั้งเดียวไม่ได้ อยู่กลุ่ม controlled case ทันที      แต่พอนำมาใช้จริง ๆ กลับชอบมากกว่า แบบ mean FBS มากครับ  คนที่อยู่กลุ่ม controlled case แปลความหมาย ภาษาไทย  แบบเป็นประโยค  คือ คนเป็นเบาหวานที่ระดับ FBS เหมือนคนปรกติ ทุกครั้งไม่เคยเกินค่าปรกติเลย   ( ถ้าแบบไม่เป็นประโยค คือ ควบคุมได้ ดูมันห้วน ๆ ชอบกล )   ดูสมเหตุสมผลดีและมีการนำไปใช้ประโยชน์ต่อไปได้ นะครับ ผมเลยเขียนโปรแกรมประมวลผลใหม่ ผลที่ประมวลได้ ในเวลา 2.27 วินาที  คือ</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p></p><p>ก็ Controlled case ประมาณ 20 – 24 % ครับ Uncontrolled case ก็ประมาณ 70 %   ดูช่างสวนทางกับแบบแรกเลยนะครับ  อย่างนี้แสดง ว่า ผู้ป่วย 100 คน ในคลินิกของเรา มี ประมาณ 20 - 24 คน  ที่  ระดับ FBS เหมือนคนปรกติ  5 ปีที่ผ่านมา ก็ไม่ต่างกันเท่าไหร่  ช่วงแรกดูแล้ว “ รับบ่อได้ .” อยากกลับไปใช้แบบแรก แต่พอพินิจพิจารณา แล้ว แปลเป็นไทย แบบประโยค ได้อีกว่า  1 คน ในผู้ป่วยเบาหวาน 4 คน มีระดับน้ำตาลในเลือด เหมือนคนปรกติ  ถ้าเอา labile มารวมด้วย ก็เป็น 1 ใน 3 ของผู้ป่วยเบาหวาน   คิดไปคิดมา พอจะรับได้    ผมเริ่มพอใจกับข้อมูลดูมันสะท้อนได้ดีกว่าแบบแรกมากครับ   </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">เราได้เรียนรู้อะไรบ้าง :</p>  <p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">1. การประมวลผล จากข้อมูลดิบเดียวกัน แต่ด้วย แนวคิดและวิธีการประมวลผล ที่ต่างกัน เราอาจแปลผลไม่เหมือนกัน แม้แต่บางที กลับสวนทางกันได้ด้วย </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ตัวอย่างนี้  นาย ข ไข่ ( ชื่อ ข นามสกุล ไข่ )  FBS  ในปี  2549  เป็น   170,90,160,100,166,94   ค่า mean FBS =  130 mg% ในแบบแรกเป็น good เลย  ครับ แต่แบบที่ใช้  ทุกวันนี้ เป็น uncontrolled case ครับ  เพราะระดับน้ำตาล < 131 mg% แค่ 50 % เท่านั้น  </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p></p><p>ขณะที่  นาย ง งู  FBS  ในปี 2549 เป็น  300,125,130,127,128 mg%    ค่า mean FBS คือ  162 mg% เป็น poor control แต่จริง ๆ เป็น labile case เพราะ มี ระดับ FBS < 131 mg%   จำนวน 80 % ของ visit  ตอนนี้ก็ใช้แบบนี้ไปก่อน  เพราะยังนำไปใช้ประโยชน์ได้ แต่วันข้างหน้าก็น่าจะปรับเปลี่ยนวิธีประมวลผลให้ดีได้อีก  เพราะเรามีข้อมูลดิบพร้อมปรุงใหม่ได้ตลอดเวลา ( การเก็บข้อมูลในกระดาษ ทำให้การเปลี่ยนแปลง  การประมวลผลเป็นไปได้ยากกว่ามาก ๆ )  </p><p></p><p>2. การนำไปใช้  การประมวลผลน่าจะใช้ เพื่อการวางแผนการทำงานต่อได้ ไม่เพียงแค่เอามาดูไว้เฉย ๆ ว่าดูดี  ช่วงนี้ กำลังเริ่มวางระบบ การตรวจ Hb A1C ที่ไม่ได้ทำในช่วงที่ผ่านมา   เนื่องจากปัญหาทางเทคนิค ในการตรวจ lab ที่มีราคาสูง และการ set เครื่องมือ   ช่วงเริ่มต้น คิดไว้ว่า เราน่าจะเริ่มตรวจในกลุ่ม ที่ FBS ดีทุกครั้งก่อน  ( controlled case )  ว่าที่ดีนะดีจริงหรือ  เราก็สามารถ นำรายชื่อ controlled case มาเป็นกลุ่มเป้าหมายแรก ได้เลย  และสามารถคำนวณค่าใช้จ่ายได้  ว่าประมาณ 20 % ของจำนวนผู้ป่วยทั้งหมด  ส่วนที่ Uncontrolled case ไว้ทีหลัง ใน phase ต่อไป   </p><p>เป็นการ set priority เพื่อให้สามารถตรวจ Hb A1C ได้ พอมีเงินที่จะตรวจ  และมีกลุ่มเป้าหมายที่ชัดเจน ที่ ร.พ.วารินชำราบ  ถ้าตรวจทุกราย ปีละ 2 ครั้ง ที่ ร.พ.วารินชำราบ  จะใช้เงิน 8 แสน ถึง 1 ล้านบาท ( เฉพาะค่า HbA1C) ซึ่งพวก uncontrolled case ส่วนหนึ่งจำนวนมาก ก็น่าจะ HbA1C สูงกว่าปรกติอยู่แล้ว  ถ้ากำหนดความสำคัญกลุ่มได้  เราใช้เบื้องต้นแค่ 160,000 – 200,000 บาท ก็ทำให้การทำงานพอเป็นไปได้มากขึ้น  ปีต่อไปก็น่าจะมีข้อมูล  ผู้ป่วยที่ controlled case มี HbA1C ปรกติอยู่เท่าไหร่    มีเรื่องราวอีกมากมายที่จะต่อยอดได้ สนุกสนุกดี ครับ </p><p>3. เราสามารถดูเปรียบเทียบ การเปลี่ยนแปลง   ปีต่อปีได้ ว่า จากที่ uncontrolled case กลับมาเป็น controlled case ในปีต่อมาเป็นกี่ %   </p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal">ก็พบว่า มีผู้ป่วย ประมาณ 10 % ของ uncontrolled case  ที่ เปลี่ยนกลับมา เป็น controlled case ในปีต่อมา</p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p style="margin: 0cm 0cm 0pt" class="MsoNormal"></p><p></p><p>และเราก็พบว่า  ประมาณ 30 % ของ controlled case เปลี่ยนไปเป็น uncontrolled case ในปีต่อมา  </p><p></p><p> มี  ประมาณ 60 % ของ controlled case ที่ยังสามารถ เป็น controlled </p><p>case ได้ในปีถัดมา ด้วย </p><p> </p><p></p><p>  เรื่องนี้ยังเป็นหนังยาวครับ  ที่แสดงมาทั้งหมด คือ เป็นเรื่องราวระหว่างการเดินทาง ( journey not destination ) </p>