การดูแลที่  ต่อเนื่อง และ   การดูแลที่มากกว่า การรับยาจ่ายยาใน opd โรงพยาบาล  (  จนแพทย์ขี้เกียจเขียนการรักษา ที่เหมือนเดิม  ใช้คำว่า RM  ( Re med )  กันบ่อย ๆ   ก็คำย่อเขียนเหมือนกันกับ Risk Management  นั่นแหละครับ  ทำนองจะบอกว่าให้ระวังความเสี่ยงนะเฟ้ย เขียนอย่างนี้น่ะ  )   เป็นงานสำคัญของ การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ทีเดียวเลยครับ

จากกราฟ ที่เคยเสนอไว้

อัตราการเพิ่มของค่าใช้จ่ายต่อครั้ง ที่ ร.พ.วารินฯ    ในการรักษาผู้ป่วย HT สูงมากครับ  ผมลองนึกในใจ  ว่าอัตราเงินเฟ้อ เทียบจากราคาทอง  เมื่อ 4-5 ปีก่อน เพิ่มขึ้น 25 - 30 %  ( แปลว่าเมื่อก่อน ใช้เงิน ประมาณ 7,500 - 8,000 บาท ซื้อทองได้ หนัก 1 บาท  ตอนนี้ ต้องใช้เงิน ประมาณ 10,000 บาท ถึงจะซื้อทองได้ หนัก 1 บาท )    หักค่ายาที่แพงขึ้นตามอัตราเงินเฟ้อแล้ว    อัตราการเพิ่ม ของค่าใช้จ่ายก็ยังสูงมากอยู่ดีครับ   ขณะที่ % controlled case ไม่ได้เพิ่มขึ้นเล้ย

ผมมีตัวอย่าง ที่เคยเล่ามาแล้วแต่อยากเอามาเล่าใหม่ เพราะมันเกี่ยวข้องกับ บันทึกนี้ และก็มีผลลัพธ์ที่ไม่ได้บันทึกไว้เพิ่มเติมครับ

เมื่อสองวันก่อน ผมสอนนักศึกษาพยาบาลเรื่อง การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เอารูปนี้ให้ดู

บอกว่าชื่อยายเฟื่อง เป็น ความดันโลหิตสูง และไตวาย อยู่กับสามี ที่อายุมากกว่าแกสัก 2-3 ปี มาอย่างเนี้ยครับ  ผมถามว่าเห็นแล้วรู้สึกอย่างไร  นักศึกษาคนหนึ่ง พูดเบาๆ ว่า "สงสาร"   ผมบอก ลองนึกต่อซิว่า แกจะอยู่ จะกินยังไง  นักศึกษาบอก "น่านนะสิ"

วันนั้นที่มา  BP เป็นอย่างเนี้ยครับ

ผมนึกถึงเวลาอยู่ ร.พ. คุยกับคุณยายก็ งง ๆ ครับ ถามเรื่องการกินยาก็ งงๆ  คนที่พามาก็ไม่ค่อยได้มีโอกาสมาคุยครับ   ถ้าเป็นอย่างนี้ ก็หนีไม่พ้นเพิ่มยา  แนะนำเรื่องอาหารการกิน ( ที่เราเองก็ไม่รู้ว่าแกกินยังไง ) ก็ได้เท่านั้นแหละครับ เพราะ มีเวลาให้แกน้อยเหลือเกิน  

ผมเองตอนอยู่ที่ ร.พ.ก็มักจะถูกกำหนดให้เป็นแบบนั้น  ด้วยบริบทของสถานบริการ    แกได้ยาความดันโลหิตสูงประมาณ 3 ชนิด ยาโรคไตวายอีก 4-5 ชนิด ยาอื่น ๆ อีก 2 ชนิด  กินต่างกรรมต่างวาระกัน  มีตั้งแต่ 1 เวลา จนถึง 3 เวลา รวมทั้งมีก่อนนอน ด้วย

ที่ PCU เหมาะมากครับที่จะทำงานที่ต้องใช้การดูแลต่อเนื่อง   เพราะเป็นระบบบริการที่สามารถเข้าถึงได้ง่าย   ทั้งคนไข้เข้าถึงการบริการ และ เจ้าหน้าที่เข้าถึงคนไข้และครัอบครัว  ผมและเจ้าหน้าที่ก็ตามไปเยี่ยมบ้านบ่ายนั้นเลย  เห็นนี่เลยครับ

เป็นยาที่ผมเป็นคนสั่งจ่ายเอง เสียเสียด้วย   วันต่อมา แกก็ถูกส่งไปโรงพยาบาล เพราะท้องเสีย ( อันนี้ไม่เกี่ยวกับที่ผมไปเยี่ยมบ้านนะครับ )  ผมก็ตามไปรักษาที่ ร.พ. ต่อ เพราะเจอแกตอน ราวน์วอร์ดเช้า ( เป็นพวกกบ พวกเขียด ยังไงไม่รู้ เดี๊ยวอยู่ pcu เดี๋ยวอยู่ ร.พ. )   

  เราเริ่มคิดใหม่  ทำยังไงจะทำให้  ยายกินยาได้ง่าย แล้วก็สมำเสมอ  ผมจำได้ว่า  เภสัชฯ บุ๋ม  ที่ ร.พ. เคยเล่าให้ฟัง  ( ระหว่างนั่งรถไป PCU )  ถึงการจัดยาเป็นซอง ๆ  ได้รางวัล นวตกรรม อะไรทำนองนี้ เลยให้เภสัช บุ๋ม มาดูคุณยาย ลองเอามาใช้ดู  แล้วก็ให้ pcu  ลองตามไปดูต่อว่า ใช้ได้ดีหรือไม่ อีก 2-3 ครั้งครับ

ช่วงหลังผมลดยา HT และยาอื่นลง   จัดยาแบบ พอดีพอดี  ยา HT เหลือเพียงชนิดเดียวเองครับ แล้วก็กินวันละครึ่งเม็ดเวลาเดียวด้วย   หยิบเป็นซอง ๆ กินง่านดีครับ BP ออกมาดีมากเลย ดีมาจนถึงทุกวันนี้  3 - 4 เดือนมาแล้ว ลองเอาราคายาก่อนเจอแกที่บ้าน กับช่วงหลัง มูลค่าลดลง 60 กว่าเปอร์เซนต์เลยครับ

 อีกเดือนหนึ่ง ผมก็เยี่ยมบ้านคนพิการครับ เจอยายเจียมซึ่งเป็นคนไข้ HT เหมือนกัน   วัด BP ได้เท่าเนี้ยครับ

แกไปกินกาแฟโสม ใจสั่นระริก ระริก ( เอ! ฟังแล้วแม่ง ๆ ชอบกล  เอาเป็นว่าสั่นเฉย ๆ ดีกว่า )  แกเลยหยุดกาแฟ ไม่หยุดเปล่า พาลหยุดยา HT ไปด้วย ทั้ง ๆ ที่กินมานานแล้ว ถามแกว่าทำไมหยุดยาไปด้วย แกบอกไม่รู้ทำไม  ใจคอไม่ค่อยดี   ( ทำให้รู้ว่า บางครั้งแค่ใจคอไม่ดี ก็ทำให้คนไข้หยุดยาได้นะครับ ) 

 ผมได้บทเรียนจาก ยายเฟื่องเมื่อเดือนก่อน  เลยขอดูยาแก เป็นอย่างเนี้ยเลยครับ

ตอน เภสัชฯ จ่ายยา ออกมาจาก PCU มันยังแยกกันอยู่เป็นแผง ๆ ซอง ๆ อยู่เลย ไหง กลับไปบ้าน มันกลายมาเป็นอย่างนี้ไปได้แฮะ ก็ จัดยาใหม่แหละครับ ทำเป็นซอง ๆ กินง่าย ๆ  วันละซอง ผลก็ดีแบบนี้แหละครับ

ยังมีอีกหลายรายที่เราเจอแบบนี้ครับ   ยายหมิ่งเป็น HT เหมือนกันครับ พอไปถึงบ้าน คุณยาย กำลัง post ท่าอย่างนี้เลยครับ  แกจัดยากินเองกินไม่ถูกหรอกครับ

ก็เหมือนเดิม แล้วก็ได้ผลเช่นกัน

เราได้เรียนรู้อะไรบ้าง

1. การดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ที่ต่อเนื่อง โดยเฉพาะระบบ primary care  น่าจะลดค่าใช้จ่ายได้จริง  เหลือแต่ระบบบริการที่จะต้องจัดให้ ตอบสนองต่อปัญหา และได้  ใช้ จุดเด่นของ งาน primary care  ให้เต็มที่

2. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สามารถเกิดได้ตลอดเวลา ขึ้นอยู่กับว่าเราจะเห็นเป็น โอกาส หรือเป็น อากาศ งานนี้ เป็นเพราะเภสัชบุ๋ม เล่าให้ฟังระหว่างนั่งรถแท้ ๆ เชียว  ระหว่างนั่งรถคุยกันก็ยังเกิด ความรู้ และที่สำคัญ วันหนึ่งก็ได้มีโอกาสนำมาใช้ได้จริง

3. อ.ประเวส บอกว่า โรคจะหายได้มากขึ้น  ค่าใช้จ่ายจะลดลง และ จะเกิด นวตกรรม อีกมากมาย  เห็นท่าจะจริง   ที่สำคัญ เรามีความสุขมากขึ้น กับการดูแลคนไข้  อันนี้จริงแท้แน่นอน 

4. primary care & secondary care เกื้อหนุนซึ่งกันและกัน  ข้อจำกัดของหมอคนเดียวกันที่ secondary care  สามารถ ชดเชยได้ที่ งาน primary care