• ขออนุญาตแสดงความคิดเห็นในมุมมองของคนไข้นะคะ...อ่านไปก็นึกไปด้วยว่าถ้าเราเป็นคนไข้คนนั้น....ความต้องการ "หายจากโรคร้าย"คงยังมีอยู่เต็มเปี่ยม แล้วการที่เขาต้องเซ็นใบไม่รักษานั้น คงจะทรมานใจน่าดู
• แล้วก็แอบสรุปเองว่า ไม่มีใครผิดหรอก.. ถ้าจะผิดก็เพราะวิธีการสื่อสารที่ไม่ได้เปิดใจคุยกัน ต่างคนต่างคิดแต่ทางเลือกของตัวเอง...

---

คุณหมอ...ก็ได้เล่าให้ฟังอย่างละเอียดว่าโรคนี้เป็นอย่างนี้ๆ ต้องรักษาอย่างนี้ๆ ยานี้เป็น first line มี second line, third line พยากรณ์โรค การดำเนินโรค ฯลฯ จบครบกระบวนความ ใช้เวลา 1 ชั่วโมงในการพูดอย่างเดียว เสียน้ำลายไปประมาณ 1 pint  
คนไข้... นั่งฟังอยู่ก็คงคิดตามในทางเลือกของเขาอยู่...โอ๊ย แพงมั๊ย กลัวจัง เจ็บมั๊ย ต้องหยุดงานมั๊ย มีทางอื่นบ้างมั๊ย...เช่นกัน  
---
หากการสื่อสารตรงนี้ได้ถูกปรับแก้ให้เป็นการสื่อสารแบบสองทาง (หมอว่ายังงี้ คุณว่ายังไง... เอาแบบนี้มั๊ย?...) ผลสุดท้ายอาจจะ win win กว่านี้นะคะ...

เห็นด้วยกับ พี่เม่ย ครับ

แต่ทว่าจะ work ถ้าหมอกำลัง aware ถึงเรื่อง two-way communication อยู่ทุกขณะจิต นั่นคือมี สติ นั่นเอง

บางทีหมอเพลินไป ยิ่งถ้ากำลังคิดว่าตนเองกำลังจะได้รักษาคนไข้หายอีกราย รู้สึก self บวมพอง อิ่มเอิบยินดี พอโดนปฏิเสธบางทีมันเหมือนลูกโป่งถูกเข็มจิ้มน่ะครับ คือ self มันแตกป้ง ก็เลยไม่พอใจ ก็เลยโกรธ ยิ่งจินตนาการต่อว่า "นี่ เดี๋ยวก็จะกลับมาหาเราตอนเป็นเยอะๆ โอกาสรักษาหายก็ลดลง เสียชื่อเราหมด" ยิ่งไม่พอใจ เพราะเรา set failure definition ไว้อย่างนั้นแต่แรกโดยไม่รู้ตัว

กับดักนี้เป็นเรื่อง vanity หรือ self importance เป็นกิเลสขั้นสูงครับ กิเลสขั้นต่ำคืออยากต่ำๆ เช่น sex, food แต่กิเลสขั้นสูงได้แก่ การ "ติด" ทำความดี คือติดที่ผลแห่งการทำความดี มีความผูกพันกับ "ผล" มากกว่าที่ "การกระทำความดี"

ซึ่งหลบยากขึ้นครับ เพราะดูเผินๆ ก็ดีแล้วนี่หว่า ครูสอนเด็กก็อยากเห็นเด็กเรียนดี หมอรักษาคนไข้ก็อยากเห็นคนไข้หาย ไม่เห็นผิดตรงไหน ผิดตรงที่เราไม่ยอมรับว่าเด็กมันอาจจะไม่ดีก็ได้ คนไข้อาจจะตายก็ได้ หรือที่ว่าดี ที่ว่าหายนั้น เป็นคนละนิยามกับของเราก็ได้

รู้สึกเหมือนว่าเราไม่ได้เน้นการ"เอาใจเขา มาใส่ใจเรา" ซึ่งหลายๆอาชีพ โดยเฉพาะที่ต้อง deal กับผู้คนโดยตรงมักจะลืมเน้นย้ำนะคะ เพราสอนให้เข้าใจทฤษฎีและการนำไปใช้ แต่"วิธีใช้"ซึ่งสำคัญกว่ามากนั้นอาจจะย่อหย่อน

เห็นว่าการยิ่งเรียนสูงหรืออยู่ในสถานภาพที่สูงขึ้นๆ จะทำให้คนเรา"สวมหมวกความคิดคนอื่น"น้อยลง คิดแต่ว่าฉันคิดแบบนี้ทำไมเธอไม่เข้าใจ ฉันหวังดีกับเธอนะนี่ ไม่ทันได้คิดว่า เอ๊ะ ฉันพูดแบบนี้ ดูหน้าดูตาเธอแล้ว เธอคิดยังไงนะ เธอดูจะเข้าใจสิ่งที่ฉันต้องการสื่อสารหรือเปล่า

หลายๆครั้งคนเราต้องการคนที่เข้าใจมากยิ่งเสียกว่าคนที่รู้จริงนะคะ นั่นแหละหมอต้นน้ำถึงเป็นที่ต้องการ

แต่กระนั้นวันนี้เองในกระดานข่าว ผมก็ยังได้รับความเห็นหนึ่งว่า "จะต้องมีการทดสอบจริยศาสตร์ก่อนจบแพทย์ไปทำไม ไม่เห็นมีประโยชน์อะไร" สะท้อนถึง attitude ที่คณโอ๋ว่ามาพอดีเลยครับ

หมออย่างนี้คงจะเข้าใจยากนิดนึงว่าหมอต้นน้ำมีอะไรดี

คงจะเข้าใจยากอีกนิดนึง หรือไม่เข้าใจเลยว่า empathy คืออะไร หรือแพทยศาสตร์นั้นไปเกี่ยวกับสังคมศาสตร์อย่างไร

มันเกิดอะไรขึ้น ตอนไหน ในการ training ตอนเรียน ก็ไม่ทราบเหมือนกัน และระบาดวิทยาเป็นอย่างไร (หมายถึงสภาพอย่างนี้มากน้อยแค่ไหน) ก็ไม่ทราบครับ แต่ในฐานะของอาจารย์คนหนึ่ง ผมนับเรื่องนี้เป็น 1. อุปสรรค และ 2. ท้าทาย

ผมเคยยกตัวอย่างความผิดพลาดของตนเองสอนรุ่นน้องและนักเรียนอยู่เรื่อยๆว่า 

ผมเคยรู้สึกว่า ผู้ป่วยมะเร็งที่ถูกส่งตัวมาฉายแสง กลัวการฉายแสงแล้วปฏิเสธการรักษาไปอย่างน่าเสียดาย

สิ่งที่ผมทำคือ

นำคนไข้ที่เพิ่งถูกส่งตัวมา เข้าห้องประชุมผู้ป่วย แล้วผมก็อธิบายให้ฟังอย่างละเอียด เหมือนอาจารย์หมอผู้เชี่ยวชาญตามตัวอย่างข้างบนเด๊ะเลยว่าฉายแสงเป็นยังไง ผลดีัเป็ฯยังไง ผลข้างเคียงเป็นยังไง 

ผลลัพธ์ที่ตามมาคือ ผู้ป่วยมารับการรักษาน้อยลงกว่าเดิมอีก

ผมมาวิเคราะห์ตัวเองแล้ว พบว่า เพราะ

ผมเอาแต่พ่นคำพูดที่เราอยากจะพูดให้ผู้ป่วยฟังฝ่ายเดี่ยว เราคิดเอาเองว่า ผู้ป่วยขาดความรู้อะไร มีความเช่ือผิดๆอะไรเกี่ยวกับการรักษา

แต่เราไม่เคยถามผู้ป่วยตัวจริง ตัวเป็นๆเลยว่า เขารู้สึกอย่างไร กังวลเรื่องอะไร

หลังจากนั้นผมเลิกเปิด  concert แบบที่ว่า หันมาให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกผ่านโต๊ะพยาบาลที่อบอุ่น

ปัจจุบันเรามีผู้ป่วยมารักษาด้วยสัดส่วนที่สูงขึ้น จนน่าพอใจครับ

สารภาพว่ามีความรูู้และประสบกาณ์์้เรื่อง ใบเซ็น refusal of treatment  น้อยมากค่ะ คุ้นเคยแต่เรื่อง DNR เพราะทำงานใน long-term care facility

มีคำถามค่ะ

มุมมองกลับมาทีดูว่า ทำไมคนไข้ไม่เชื่อหรือไว้ใจหมอนิวโรคนนั้น นั้นก็ประเด็นนึงค่ะ การสื่อสารเป็นปัจจัยสำคัญ แต่ที่หนูสงสัยคือ ถ้าคนไข้ไม่ได้บอกว่า ไม่รักษาแบบหมอแนะนำนะ จะไปรักษาแบบทางเลือก หรือจะปล่อยไว้ ใช้เวลาที่เหลืออยู่ให้มีค่า แตคนไข้่บอกว่า

จะไปหา second opinion ...

 ---------------------------

อ่านแล้วเหมือนนร.ของอ.สื่อว่า หมอนิวโรคนนั้นอาจจะอยากให้คนไข้เซ็นเพราะ กันภัยให้ตัวเอง คนไข้กลับจะได้มาฟ้องไม่ได้

แต่ถ้าบันทึกในแฟ้มคนไข้ที่มา visit นั้นก็มีเขียนไว้ชัดว่า วินิจฉัยแล้ว คนไข้ทราบแล้ว แต่ขอไปหา second opinion แค่นี้ไม่พอที่จะเป็นหลักฐานทางกฎหมายเหรอค่ะ

ถ้าเอาหลัก moral มาจับ การที่ให้คนไข้เซ็นใบดังว่าดูออกจะผิด moral ด้วยซ้ำ

ในเมืองไทย ... มีการใช้ใบปฏิเสธการรักษากันมากน้้อยแค่ไหนค่ะ

ดูมันเป็นเครื่องมือที่น่าเกลียด น่ากลัวอย่างอ.ว่าจริงๆ 

---------------------------

หนูกำลังจะ blog เรื่อง วิธีการสอนเรื่องการสื่อสารให้นศ.สาขาวิทยาศาสตร์พอดีค่ะ

ถ้าอ. สนใจตามไปอ่านได้นะคะ

ขอบคุณค่ะ สำหรับบันทึกดีๆ 

สวัสดีครับ อ. มัทนา

เนื้อเรื่องที่ดูสามัญ ไม่มีอะไรนั้น บางทีซ่อนเร้นเรื่องราวอีกมากมาย เพียงแต่เราไม่ทราบเท่านั้นเอง

ที่คนไข้รายนี้ขอไปหาหมอต้นน้ำ อาจจะไม่เกี่ยวกับเรื่องในตัวหมอ neuro คนนี้เลย แต่อาจจะเป็น emotional drive ที่อยากจะคุยเรื่องความทุกข์กับ ใครสักคนที่เขารู้จักกันมาก่อน ไว้ใจจริงๆ และพูดคุยเปิดอกได้ คนๆนั้นคือหมอต้นน้ำนั่นเอง

เวลาที่เราไปพบแพทย์ครั้งแรกนั้น เรา "ไว้ใจ" หมอคนนั้น เพราะความเป็นหมอเท่านั้น ยังไม่ได้มีประสบการณ์อะไรมาก่อนเลย อาจจะเป็นชื่อเสียง เรื่องเล่า หรือแม้กระทั่งเป็นการเสี่ยงดวงว่าคนนี้น่าจะเป็น หมอดี ถ้าปัญหาหรือโรคไม่ได้รุนแรงอะไรมากมาย เราก็อาจจะยินดี "ทดลอง" รักษาไป ในขณะเดียวกัน ตลอดเวลาที่มีปฏิสัมพันธ์ จะมีสิ่งหนึ่งเกิดขึ้นขนานกันไปคือ doctor-patient relationship ตรงนี้ความไว้ใจจริงๆก็จะเพาะก่อเกิดขึ้น แล้วแต่ว่ามันจะงอกไปในลักษณะใด

เรื่องการเซ็นใบต่างๆนั้น จริงๆแล้ว ตามกม. แค่คำพูดก็เป็นการสัญญาแล้ว การมี documentation เพียงเพื่อประโยชน์ในการสืบพยานเท่านั้นเอง ตรงนี้ในสายตาของคุณหมอ neuro อาจจะเห็นว่าถ้าหากคนไข้ไปรักษากับหมอต้นน้ำจริง แล้วเกิด complications มา ในฐานะหมอคนแรกที่ให้คำแนะนำ เขาอยากจะ ป้องกันตัว ในกรณีที่มีการฟ้องร้องว่าเขามีความบกพร่องในการแนะนำ โชคไม่ดีที่ปัจจุบันนี้มีเหตุการณ์คล้ายๆกันเกิดมากขึ้น และ defensive medicine แบบนี้กำลังทะลักมาจากทางอเมริกา รวมทั้ง malpractice insurance ที่กำลัง break and destroy doctor-patient relationship ลงไปเรื่องๆ นั่นคือ มีปัญหาก็ฟ้องไป เรามีประกัน บริษัทประกันจ่าย ค่าประกันต่างๆก้กลายมาเป็นค่ารักษาพยาบาล คือนับเป็น "ต้นทุน" นั่นเอง นี่คือ ugliness of capitalism ที่เอามา apply ในระบบสุขภาพ

ในยุคแห่งการฟันธง อาหารจานด่วน ที่การสนทนาจนกว่าคนไข้จะเข้าใจ เกิดความสัมพันธ์อันดีกับหมอ กำลังหดสั้นลง องค์กร non-profit กำลังหันไปใช้หลักบริหารตจัดการทาง business model มาใช้มากขึ้นเรื่อยๆ เช่น Balanced Scorecard ของ Kaplan and Norton ที่เขียนเอาไว้หน้าแรกๆเลยว่า Only things that measurable is improvable ของที่วัดไม่ได้ พัฒนาไม่ได้ ทีนี้พวก อารมณ์ ความคิด คุณภาพชีวิต มันจะเหลืออะไรล่ะครับ มันก็ต้องเอาตัวเลข สถิติ profit หรือ เงิน มาวัด มาชดเชย มาทำโทษ มาให้รางวัลกันแทน

การที่มีคนไข้ฟ้องร้องหมอมากขึ้น และระบบเป็นการ claim เอา "เงิน" เป็นหลักตัววัดว่าความยุติธรรมเกิดขึ้นแล้วหรือยัง หมอ average เริ่มมีความำลบาก มีความกลัว ตามธรรมชาติ ว่าอะไรก้อาจจะเกิดขึ้นได้ complications นั้นรับประกีนว่าในช่วงชีวิตหมอทุกคน จะมีเกิดขึ้นแน่นอนครับ Mistake only happens to someone who does somethings คนที่ไม่เคยทำงานอะไรเลยเท่านั้นที่ไม่เคยทำความผิด และ scale ในการร้องเรียนเดี๋ยวนี้เป็นระดับสิบล้าน อีกหน่อยก็เป็นร้อยล้าน พันล้านบาท อันนี้ไม่ใช่สั่งสอนให้ไม่ประมาทแล้ว แต่เป็นกะเอารวย และกะเอาให้อีกฝ่ายฉิบห..ย ล่มจมไปเลย ในที่สุดก็จะมีคน "จำยอม จำเป็น" ต้องใช้ใบนี้มากขึ้นเรื่อยๆ ทั้งๆที่ตอนแรกอาจจะไม่ชอบ

อีกอย่างคือตอนที่ขอย้ายโรงพยาบาล หรือปฏิเสธการรักษานั้น มักจะเป็นเหตุการณ์ที่มี emotion involved ค่อนข้างมาก พอเหตุการณ์ผ่านไปนานๆ เราก็จะเกิด selective perception, selective memory มาใช้ จำไม่ได้ว่าตอนนั้นที่ยืนกรานจะเอาคนไข้ออกไป คิดอะไรอยู่ รู้สึกอย่างไรอยู่ หลักฐานประเภท one-way record คือ หมอ พยาบาล บันทึกว่าตอนนั้นพูดอย่างนี้ๆ มีการโต้เถียงว่าไม่ได้พูดสักหน่อย ก็เป็นอีกเหตุผลหนึ่งที่มีการ documentation เรื่องนี้มากขึ้นครับ

What matters…is…

making what is important measurable and NOT

making what appears easily measurable important.

- Jonathan H Robbins

ประโยคนี้มัทเขียนไว้ใน thesis proposal เลยค่ะ : ) 

เพิ่งบันทึกเสร็จหมาดๆเลยแวะมาแจก link ค่ะ 

แวะไปอ่านบันทึกเรื่อง Interconnectedness 
เมื่อกี้นี้ค่ะ ดีใจค่ะที่มีคนช่วยกันส่งเสริมกรอบความคิดแบบนี้

เรื่องระบบทุนนิยมในการแพทย์อเมริกันนั้นคงต้องบันทึกอีกยาว

มัทอยู่แคนาดาค่ะ เห็นความแตกต่างของสองประเทศนี้มาก

ขอบคุณอีกครั้งนะคะสำหรับบันทึกดีๆ วันนี้แค่นี้ก่อนนะคะ ไว้มาใหม่ค่ะ

คุณมัทครับ

Or do we have to measure it at all?

ลูกผมเรียน ป.3 วาดรูปไปให้ครู ครูบอกว่า "ไม่สวย เอาไป 3 คะแนนเต็ม 10" เกือบเป็นเรื่อง

การวัด กับ คุณค่า อาจจะไม่สัมพันธ์มากเท่าที่เราอยากเห็นก็ได้ ถ้าหากมนุษย์ใช้อารมณ์ ต่อ เหตุผล ประมาณ 24:1 ประเดี๋ยวฝรุ่งก็จะเริ่มวัด "อารมณ์" กันอีก เช่น The Fifth Vital sign หรือ pain score

ผมเห็นดีด้วยนะครับ มีการบันทึก pain score และนำมาใช้ เพราะยังไงๆ symptom control โดยเฉพาะเรื่อง pain ก็เป็นเรื่องสำคัญมากๆสำหรับ palliative care แต่เราควรทราบด้วยว่า ความปวด ความหายใจขัด หอบเหนื่อยนั้น ไม่ไดเป็น biological อย่างเดียว แต่มีผลจากอารมณ์ ความรู้สึกได้ด้วย

ของสำคัญๆ อาทิ สติ ธัมมวิจัย วิริยะ ปิติ ปัสสัทธิ สมาธิ อุเบกขา ตามวิถีนี้คือวิถีสู่การตรัสรู้ (โพชฌงค์ 7) ดูๆแล้ว คงไม่ต้องวัดกระมังครับ แต่สำหรับพวกเราอาจจะสำคัญมากๆทีเดียว

อ่านเรื่องที่หมอต้องพบกับคนไข้ที่มีความหลากหลายแล้วก็เข้าอกเข้าใจ.....สุดๆๆ  ว่าต้องพบคนไข้ทุกรูปแบบ...อย่างอดทน

เห็นการเปลี่ยน แนวคิดของแพทย์อย่างท่านในการเข้าใจผู้รับบริการในเชิงpositive มากขึ้น...น่าจะเป็นเรื่องดี...ขอบคุณ

ถ้าคนไข้ที่มีพฤติกรรมน่าละอาย   หรือวุ่นวายได้มาอ่านคงจะได้คิด

อย่าท้อนะ.....ทำดี...เมื่อไรๆๆๆ ก็ดีตลอด บุญพระรักษา...สาธุ

ในประสบการณ์อาจารย์ เรื่องการรู้เท่าทันตัวตนที่ติดดี พอจะจัดกระบวนการเรียนรู้ได้ผลบ้างไหมคะ