จะทำยังไงดีครับ คนไข้จะเอายาให้ได้ ไม่อยากให้เลย

ที่กระดานข่าวคณะแพทย์ ม.อ. กำลังมี นศพ. ส่งกระทู้มาอภิปราย  เรื่องที่เขาไปออก รพ. ชุมชน เห็นพี่หมอยอมจ่ายยาให้ผู้ป่วยมากเกินไป ขอนิด ขอหน่อยก็ให้ ถามว่าจะทำยังไงดี เราไม่ทำอะไรเลยหรือเรื่องนี่ แล้วก็ถามตรงๆกับผมว่า ถ้าเป็นผมจะทำยังไง

นี่คือสิ่งที่ผมตอบไป

บริบท มีความสำคัญต่อเรามากครับ อาจจะมากกว่าที่เราเคยคิดไว้ก็ได้
อาทิ ใน ม.อ. นี่ที่ OPD ผมคงจะรู้สึกเป็นอิสระพอสมควรที่จะชี้แจงคนไข้ว่าจะไม่ให้ยา เพราะอะไร หลังจากที่เราได้ "สร้าง" ความสัมพันธ์อันดีกับคนไข้ และคนไข้เกิดความ "ไว้เนื้อเชื่อใจ" ความไว้ใจ ความศรัทธาของผู้ป่วยต่อหมอเป็นสิ่งจำเป็นระดับ "รากฐาน" (ไม่ใช่พื้นฐานนะครับ ระดับรากเลย) ในการที่เราจะทำงานในลุล่วง ประสบความสำเร็จ

แต่ที่ผมทำได้ ไม่ใช่เพียงเพราะ "ผม" เป็นคนทำหรอกครับ เป็นเพราะผมอยู่ที่ ม.อ. ก็เป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญ คือมีชื่อเสียงคณะแพทยศาสตร์ ม.อ. รองรับ ไว้อย่างน้อยก็เป็นอาจารย์แพทย์ ม.อ. แนะนำ เป็นเพราะผมมีทีมที่ผมจะปรึกษาได้ หาข้อมูลการแพทย์เชิงประจักษ์ได้ เป็นเพราะว่าเรามีคนเยอะ เราจึงมีเวลาให้ผู้ป่วยได้เยอะ อธิบายได้นาน ดังนั้น ข้อมูลที่ผมได้ให้คนไข้ไป ก็จะให้ด้วยน้ำเสียงที่มีความมั่นใจ มี conviction ในเนื้อหาที่ผมพูดออกไป และเมื่อสิ่งที่ชี้แจงแนะนำไปยังไม่โดนใจผู้ป่วย ผมก็จะทราบอยู่ในใจว่ายังมีคนแวดล้อมที่จะให้ expertise opinion อยู่ การที่เราสามารถจะ "ดูดซึม" พลังจากสิ่งแวดล้อมทั้งหมดมาช่วยเหลือในการทำงาน ก็จะได้ตัวเราที่ถูก optimize ให้ดีที่สุดได้

แต่ผมคนเดียวกันนี้ ถ้าถูกจับริดรอน "บริบทที่เอื้ออำนวย" ออกไปที่ละอย่างสองอย่าง เพิ่มเติมบริบทที่ "กดขี่คุกคาม" อีกห้าอย่างสิบประการ สิ่งที่เคยทำได้ในที่หนึ่ง ก็จะไม่สามารถทำได้ในอีกที่หนึ่งครับ

จากที่เคยคุยกันเป็นสิบนาที ยี่สิบนาที ต้องคุยกันในหนึ่งหรือสองนาที
จากที่เคยมียามากมายให้เลือกใช้ ก็เหลืออยู่ไม่กี่อย่าง
จากที่เคยมั่นใจว่าจะมีคนปรึกษา คนให้ความช่วยเหลืออยู่ใกล้มือ ใกล้ตัว กลายเป็นคนรับผิดชอบคนสุดท้ายในสถานที่นั้นๆ

องค์ประกอบที่ "ไม่เอื้ออำนวย" เหล่านี้ก็จะมีผลต่อ performance ครับ ไม่ว่ากับใครก็ตาม

เอาตัวอย่างที่ยกกันมา เช่น ไม่ให้ยาจะออกมาตะโกน โวยวาย หน้าห้องตรวจ ยกปืนแกว่ง ยกมีดดาบมาไกว ถ้าใน ม.อ. คงเกิดยาก เกิดแล้วก็ใช่ว่าเราต้องสั่งยาที่ไหน เพราะมันต้องสั่งผ่านคอมพิวเตอร์ เราก็ยังสามารถเอาตัวรอดออกจากสถาการณ์นั้นๆโดยที่คงในหลักการณ์ที่จะไม่จ่ายยาที่จำเป็นได้อยู่ดี มีทางออกเยอะ แต่ถ้าเราอยู่ตัวคนเดียวในโรงพยาบาล 30 เตียงข้างนอก มีคนไข้คลุ้มคลั่งที่ไม่คำนึง ไม่กลัวคุก กลัวตะราง กลัวบาปกรรม พร้อมจะฆ่าเรา ทำร้ายเรา ผมคิดว่าการเลือกเอาชีวิตรอดโดยยอมสั่ง paracetamol เป็น good and wise choice เหมือนกันครับ ถามว่าจะทำให้สูญเสียศักดิ์ศรีหมอมากไหม ตรงนี้คงจะแล้วแต่ตัวบุคคลกระมัง แต่เราก็รอกมานึกย้อนได้ครับว่า เราคิดว่าศักดิ์ศรีเรายัง intact หรือไม่ แต่ถ้าเราตายไป บาดเจ็บไป เรื่องนี้ก็อาจจะเป็นโศกนาฎกรรมสั้นๆ อยู่บนหน้าหนังสือพิมพ์อยู่ไมกีวัน

ถามว่าจริงๆเกิดแบบที่ว่าสักกี่เปอร์เซนต์? ที่จะเอาดาบ เอามีด เอาปืนมาขู่ มาโวยวายนี่น่ะ ผมว่าเรื่องนี้ไม่เกี่ยวกับ evidence-base level ไหนๆหรอกครับ ตอนที่เราไปออกเยี่ยม นศพ. ที่ immersion แค่ไม่กี่วัน ช่วงสั้นๆ ก็มีเรื่องที่น้องๆมาเล่ากันมากมายทุกปี ว่าได้เผชิญความตื่นเต้นในรูปแบบต่างๆกันมากน้อยแค่ไหน

การแก้ปัญหามีสองระยะ คือ ระยะเผชิญหน้า และระยะยาว ถ้าเมื่อไรก็ตามที่ลงเอยถึงขนาด relationship breakdown มี confrontation แล้วนั้น ผมแนะนนำให้หาทางออกรอดชีวิตไว้ก่อนครับ ระยะยาวมานั่งให้หายเหนื่อย หายตื่นเต้น มาใคร่ครวญว่าเมื่อกี้เกิดอะไรขึ้น
@ เราพูดอะไรไม่ดีกับผู้ป่วยไปบ้างหรือไม่?
@ เรา "เข้าใจ" ในความรู้สึก ความกังวลของผู้ป่วยจริงหรือไม่ และทุกเรื่องรึเปล่า?
@ ทำไมเขายังกังวลอยู่ หัลงจากที่เราอธิบาย กังวลขนาดไม่มีอะไรมาให้กิน จะไม่หาย?
@ สิ่งที่เขากังวลนั้น เขาเสแสร้งหรือ? ส่วนใหญ่คนไม่เสแสร้งเพื่อจะได้ฟันหัวหมอเล่นๆ หรือแสดงกิรกิยาป่าเถื่อนในที่สาธารณะ ใน รพ. ในสถานที่ราชการ ถ้าเขาเป็นอย่างนั้น มันคงจะมีอะไรบางอย่าง และถ้าเราไม่สามารถ empathy ได้ แสดงว่า เรายังไม่ได้ share ความรู้สึก ความทุกข์ทั้งหมดของผู้ป่วย ครับ
@ คนไข้ "ผ่านอะไร" มาบ้าง ก่อนที่จะถึงจุดระเบิด? รอคิวมาสามชั่วโมง ถูกแซงคิว หิวข้าว ไม่ได้กินอะไรมาหลายวัน ครอบครัวก้ไม่มีอะไรจขะกิน ถ้าเขาต้องป่วยหลายวัน เขาอาจจะคิดว่ากินยาทำให้หายเร็วขึ้นสักวัน จะได้ไปหาเงินมาเลี้ยงลูกได้เร็วขึ้น ฯลฯ
ฯลฯ
ฯลฯ

ถ้าเราไม่มีข้อมูลต่างๆเหล่านี้ เราก็จะขาด "empathy" หรือ อตฺตานํ อุปมํ กเร ไม่สามารถเอาใจเขามาใส่ใจเราได้

เราอาจจะ apply absolute rule ว่าฉันไม่สน ฉันไม่ care ว่าแกรู้สึกอย่างไร แต่ฉัน "ถูก" ในการที่จะใช้หลักการนี้ นั้น แต่การที่หมอไม่ care ว่าเขารู้สึกอย่างไรนั้น เป้นสิ่งถูกต้องหรือไม่? จริงหรือที่มี absolute rule หรือกฏสัมบูรณ์ เพราะกฏสัมบูรณ์หมายถึงกฏที่จะไม่อิงบริบท เป็นความจริงตลอดกาลนาน มนุษย์เรานั้นเป็นสัมบูรณ์หรือเป็นสัมพัทธ์กันแน่?

[โอ๋-อโณ]

ที่สำคัญที่สุดอีกอย่างที่เราน่าจะช่วยคุณหมอในสถานการณ์เช่นนี้คือ เราน่าจะมีสื่อที่สามารถช่วยเพิ่มขวัญกำลังใจและเป็นที่ปรึกษาทั้งทางภาคปฏิบัติและทางใจแบบนี้ในเวลาอันรวดเร็วด้วยนะคะ

เห็นด้วยกับอาจารย์อย่างมากว่า เราควรจะให้แง่คิดเรื่องการเอาศักดิ์ศรีหรือหลักการไปผูกติดกับชีวิต ต้องคิดให้ยึดหยุ่นและยาวไกลหน่อยนะคะ คุณหมอ 1 คนสามารถช่วยคนให้มีอายุยืนยาวอย่างมีคุณภาพได้อีกจำนวนหลายเท่าตัว อย่าเอา 1 ชีวิตไปเสียสละกับเรื่องที่ไม่ควรเลยนะคะ สมัยนี้ ที่คนดีๆต้องเสียชีวิตโดยเหตุอันไม่สมควรนั้นมีมากเกินพอแล้ว หากปกป้องตนเองได้ แม้จะต้องย่อหย่อนอะไรไปบ้างก็ยอมเถอะค่ะ

[Phoenix]

ที่คุณโอ๋พูดมานั้นสำคัญมากทีเดียวครับ กำลังใจสำหรับคนที่กำลังจะผิดหวังเพราะการยึดมั่นในหลักการเป็นเรื่องสำคัญมากๆ คนๆนั้นอาจจะ "ทน" อยู่ได้พักหนึ่ง แต่ของพรรณนี้มักจะมีมาตอกย้ำให้โยกเยกได้ทุกบ่อยๆ

สิ่งหนึ่งที่เราต้อง encourage ก็คือ อย่าผูกมัดอะไรแบบ linear หรือเชิงเดี่ยวเกินไป เช่น ศักดิศรีแพทย์ไม่ได้จำเป็นต้องผูกกับการไม่สั่งยาเมื่อไม่จำเป็นเท่านั้น เรื่องราวทั้งหลายแหล่มันเป็นองค์รวม มันซับซ้อน เป็น matrix ที่มี interconnectedness อย่างมากทุกๆเรื่องไป (ขออภัยที่เหมือนแผ่นเสียงตกร่องเรื่องนี้ แต่กำลังชอบและศึกษาเรืองความเชื่อมโยงอยู่ครับ)

ปัญหาคือสื่อมักจะทำหน้าที่ทับถมมากกว่าเกื้อกูล ข่าวดี ข่าว พระ ข่าวหมอ ถ้าเป็นเรื่องดีๆมักจะอยู่หน้าสี่ หน้าห้า หน้าแปด อะไรทำนองนั้น แค่ถ้าเป็นคดีเมื่อไรก็หน้าหนึ่งแน่นอน

[Little Jazz]

อ่านคำตอบประโยคสุดท้ายที่อาจารย์ตอบพี่โอ๋แล้วนึกถึงคำนี้ค่ะ "ข่าวร้ายลงฟรี ข่าวดีเสียเงิน" เป็นเรื่องแย่แต่จริง - - " เห็นตำตาอยู่ทุกวันแต่แก้ไม่ได้เพราะเราเสียงดังไม่พอ