เรียนรู้ย้อนทางสร้างความรู้ใหม่ - PBL

ด้วยเวลาจำกัด เนื้อหามากขึ้น จากการเป็นผู้รับความรู้ที่นำไปใช้จริงไม่ได้ จึงเปลี่ยนเป็นการเรียนรู้ร่วมมือกันโดยไม่จำเป็นต้องมีความรู้เรื่องนั้นมาก่อน เริ่มจากการจัดกลุ่ม 6-10 คนต่อผู้ชี้แนะ 1 คน เพื่อแสดงบทบาทตั้งคำถามให้ผู้เรียนคิด แสดงความคิดเห็นแบบไม่ตัดสินถูกผิด ติดตามสิ่งที่เกิดขึ้นในกลุ่ม ไม่สอนแบบป้อน ใช้เวลา 2-3 ชม.ต่อครั้ง อย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ขอบพระคุณทีมคณาจารย์นักกิจกรรมบำบัดได้ริเริ่มการเรียนรู้แบบใหม่ทุกอังคารและพฤหัส วันละ 1 ชม.

โจทย์ จากข้อมูลกรณีศึกษารายที่หนึ่งข้างล่างนี้ จงทำงานเป็นกลุ่มกิจกรรมครั้งที่ 1 ได้แก่ เข้าใจคำศัพท์ ระบุปัญหา วิเคราะห์ปัญหา ตั้งสมมติฐาน กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้ จากนั้นให้เวลาค้นคว้าข้อมูลรายบุคคล จบด้วยกิจกรรมครั้งที่ 2 ได้แก่ สังเคราะห์ความรู้ใหม่  

• ผู้รับบริการชายชื่อ คุณ ป. อายุ 69 ปี ได้รับการวินิจฉัย Vascular Dementia ตามเกณฑ์ DSM V จากแพทย์ ทันทีที่ผู้ดูแลโดยคุณ ป. ทำร้ายร่างกาย กรีดร้อง และอ่อนแรงแขนขาทั้งสองข้าง ขณะรอทานอาหารกลางวันที่ รพ. ด้วยนัดหมายตรวจสุขภาพคลินิกผู้สูงอายุประจำปี
• พยาบาลคัดกรอง MMSE พบว่า มี Moderate Cognitive Impairment ได้ 13 จาก 30 คะแนน
• นักจิตวิทยาคลินิกทดสอบด้วย UCLA Neuropsychiatric Inventory ได้ 30/144 คะแนน
• ทีมสหวิชาชีพลงความเห็นส่งปรึกษานักกิจกรรมบำบัด เพราะมีปัญหาเรื่อง Home & Emotional Management
• ผู้รับบริการเดินได้ด้วยตนเอง และมีสัมพันธภาพที่คับข้องใจต่อผู้ดูแลที่บ้าน ด้วยปัญหา Agitation & Aggression
• การประเมินทางกิจกรรมบำบัดเบื้องต้น ได้แก่ ACLS  3.6 จาก 6.0 คะแนน
• ติดตามความก้าวหน้าภายใน 3 เดือน โดยได้รับการรักษาด้วยยา Lithium และ Memantine

โจทย์ จากข้อมูลกรณีศึกษารายที่สองข้างล่างนี้ จงทำงานเป็นกลุ่มกิจกรรมครั้งที่ 1 ได้แก่ เข้าใจคำศัพท์ ระบุปัญหา วิเคราะห์ปัญหา ตั้งสมมติฐาน กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้ จากนั้นให้เวลาค้นคว้าข้อมูลรายบุคคล จบด้วยกิจกรรมครั้งที่ 2 ได้แก่ สังเคราะห์ความรู้ใหม่  

• ผู้รับบริการหญิงชื่อ คุณ ส. อายุ 78 ปี ได้รับการวินิจฉัย Frontotemporal Dementia ตามเกณฑ์ DSM V จากแพทย์
• นัดหมายประเมินซ้ำ พยาบาลใช้ Clinical Dementia Rating ได้ 2 จาก 3 คะแนน
• นักจิตวิทยาคลินิกใช้ Neuropsychiatric Inventory ได้ 4 คะแนนเต็มในหัวข้อ Depressive Anxiety & Insomnia
• ทีมสหวิชาชีพลงความเห็นส่งปรึกษานักกิจกรรมบำบัด ให้ประเมินซ้ำและปรับโปรแกรมที่มีประสิทธิผลใน 3 เดือน ด้วยปัญหาเรื่อง Sleep & Self-Care Management
• การประเมินทางกิจกรรมบำบัดเบื้องต้น ได้แก่ RTI-BADL 3.5 จาก 6.0 คะแนน (ข้อมูลได้จากผู้ดูแล) และได้ให้ Pleasant events schedule ร่วมกับ Identity Cards พร้อมให้ Psychoeducation แก่ผู้ดูแล
• ได้รับกิจกรรมบำบัดมาได้ 1 ปี พร้อมรักษาด้วยยา Trazodone และ Donepezil

โจทย์ จากข้อมูลกรณีศึกษารายที่สามข้างล่างนี้ จงทำงานเป็นกลุ่มกิจกรรมครั้งที่ 1 ได้แก่ เข้าใจคำศัพท์ ระบุปัญหา วิเคราะห์ปัญหา ตั้งสมมติฐาน กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้ จากนั้นให้เวลาค้นคว้าข้อมูลรายบุคคล จบด้วยกิจกรรมครั้งที่ 2 ได้แก่ สังเคราะห์ความรู้ใหม่  

• ผู้รับบริการชายชื่อ คุณ ก. อายุ 35 ปี ได้รับการวินิจฉัย Medication-Induced Psychotic Disorder ตามเกณฑ์ DSM V จากแพทย์ มีโรคประจำตัวเป็นไมเกรนและเบาหวานชนิด 2
• แพทย์สั่งยา Haloperidol และ Olanzapine ส่งผลให้น้ำหนักเพิ่ม ง่วงนอน ความดันต่ำ
• พยาบาลตรวจ TMSE ได้ 23 จาก 29 คะแนน พบ Non-Auditory Hallucination และ Avolition ช่วงเช้าของทุกวัน
• นักจิตวิทยาคลินิกประเมินด้วย MDAS-T ได้ 14 จาก 30 คะแนน และมี Grandiose Delusion
• ทีมสหวิชาชีพลงความเห็นส่งปรึกษานักกิจกรรมบำบัด เพื่อประเมินและหาแนวทางการประกอบอาชีพครูตามเป้าประสงค์ของผู้รับบริการ
• ขอติดตามความก้าวหน้าภายใน 1 เดือน เพื่อลงความเห็นว่า ควรประกอบอาชีพครูต่อได้หรือไม่

แหล่งข้อมูลศึกษาเพิ่มเติมที่ Managing the behavioural and psychological symptoms of dementia - bpacnz 

และข้อมูลเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับผู้รับบริการ ด้วยความขอบพระคุณคลังความรู้จากสมาคมผู้ดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม คลิก เอกสารดาวน์โหลด - สมาคมผู้ดูแลผู้ป่วยสมองเสื่อม (The Alzhemeimer's Disease and Related Disorders Association : ARDA) : บทความที่เกี่ยวข้อง (azthai.org)

และ ตำรากิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา ดาวน์โหลดได้ที่ https://drive.google.com/file/d/1l2uNhjAUBeJXVlrjkfUo9gbdNt-3XIBF/view?usp=sharing 

หน้าปกตำรากิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา

ข้อสังเกตที่สะท้อนกลับไปยังผู้เรียน ได้แก่ 

• ความไม่รู้ในการสืบค้นหลักฐานเชิงประจักษ์ด้วยคำสำคัญเพื่อจับประเด็นสิ่งที่จะนำมาใช้ได้จริง
• ความไม่รู้ในการตั้งคำถามเพื่อแก้ปัญหาอย่างเป็นรูปธรรมเพราะขาดการฝึกหัตถการที่จำเป็น
• ความไม่รู้ในการประชุมทำงานเป็นทีมเพื่อกระจายงานให้สมาชิกค้นคว้านำเสนอในเวลาที่จำกัด
• ความไม่รู้ในการบูรณาการกรอบการทำงานของนักกิจกรรมบำบัดเพื่อบันทึกคำศัพท์เชิงเทคนิคตามมาตราฐานวิชาชีพ

สิ่งที่ควรเพิ่มพูนแผนที่ความคิดให้ฝึกสะท้อนคิดเป็นระบบ ได้แก่ 

• ความเข้าใจในกระบวนการให้เหตุผลทางคลินิกด้วยกรอบการทำงานของนักกิจกรรมบำบัด

• แนวทางการเขียนบันทึกขณะปรึกษาพี่เลี้ยงได้กระชับและเกิดความคิดสร้างสรรค์ - เกิดแนวทางกิจกรรมบำบัดที่ทำให้ชีวิตผู้รับบริการมีความหมายมากขึ้น Citation with Acknowledgement to  Crafting the Ideal OT Note • OT Potential

S: pt. รู้สึกไม่สบายใจเรื่อง … มีความคับข้องใจในการดูแลตนเองด้าน … มีความกังวลในอดีตเรื่อง … 

O: pt. มี MMT 3+/5 AROM WNL Mod A. Toileting ได้รับการตรวจ … จาก … พบ … เกี่ยวกับ Dx เรื่อง …

A: pt. ได้รายงานว่า มีความทนทานขณะทำกิจกรรม … แสดงถึง pt. เรียนรู้ Energy Conservation แต่ Rt. UE. Instability ขณะทำกิจกรรม … 

P: pt. Cont. Rt. Arm Stability & Endurance Tx @ Home เพิ่มจาก 2x/wk เป็น 3x/wk ค่อย ๆ ลด Verbal & Tactile Cues

• หลักฐานเชิงประจักษ์ที่น่าสนใจเพื่อเพิ่ม Clinical Teaching มากกว่า Classroom Teaching เช่น Tailored Activity Program to Reduce Behavioral Symptoms in Individuals With Dementia: Feasibility, Acceptability, and Replication Potential | The Gerontologist | Oxford Academic (oup.com) ซึ่งผู้เรียนควรฝึก Skim และ Scan ประเด็นได้รวดเร็วเป็นภาพข้างล่าง

Recap from Gitlin LN, Winter L, Burke J, Chernett N, Dennis MP, Hanck WW. (2009). DOI: 10.1093/geront/gnp087

• ส่งเสริมให้อ่านมาตราฐานวิชาชีพ คลิกที่ https://mrd-hss.moph.go.th/roksil/doc_standard/มาตรฐาน กบ.pdf
• การประเมิน Burden ของผู้ดูแลนั้นเป็นเรื่องสำคัญมาก นักกิจกรรมบำบัดน่าจะเพิ่ม Self-Management Model of Time-Family-Multiple Role เช่น ผู้สูงวัยปิดปากแน่น ไม่ยอมกินข้าว เป็นเพราะนอนนาน น้อยใจ ผู้ดูแลอ่านใจไม่ตรงตามที่ต้องการ หรือ Unmet Needs สุดท้าย นักกิจกรรมบำบัดแนะนำให้จับนั่ง ขยับลำใส้ เพราะไม่ถ่ายหลายวัน เป็นต้น คลิกเรียนรู้แนวทางการให้ความรักความเข้าใจผู้ดูแลได้ที่  https://www.otatthai.com/attachments/view/?attach_id=242005
• การประยุกต์กรอบอ้างอิงให้เป็นกรอบการทำงานตามบริบทของผู้รับบริการ (ผู้ป่วยและผู้ดูแล) ให้เชื่อมโยงทั้งองค์รวมเป็น Occupational Goals กับข้อมูลที่ดึงมาจากการประเมินและการวิเคราะห์ตาม PEOP ที่ชัดเจน ก็จะเห็นตัวอย่างของการต่อยอดแบบจำลอง/เทคนิคอื่นๆ ที่สมเหตุสมผล เช่น ใช้ Cognitive Disability Model เพื่อให้ Cue & Prompt เพิ่มคะแนน RTI-E หากมีปัญหาการจัดการอารมณ์ตามพยาธิสภาพสมอง ใช้ Cognitive Therapy (ประเมิน State Mx + EFT) ถ้าอารมณ์ตึงเครียดไม่ลดลง ก็จัดการความเครียดเรื้อรัง ใช้ Psychosocial Rehabilitation + Motor Relearning ในการทำ PMR และ Graded Relaxing Activities และถ้าต้องการให้ความรู้ในการจัดการเวลาอย่างไรให้รู้จักจัดลำดับคุณค่าของเวลา ก็ใช้ MoHo (Prioritization) หรือ จะจัดลำดับความคิดต่อการเลือกปัญหาต่าง ๆ จากจัดการได้เลยจนถึงใช้เวลาแก้ปัญหา ก็ใช้ CBT + MI (Self-efficacy ในการจัดการปัญหาเฉพาะเรื่อง) ตลอดจนฝึกเทียบเคียงจาก RTI-E ที่ Independent BADL ที่ 4.4 ก็ให้เป็น 100% ถ้าประเมินได้ 2.6 คิดเป็นคนไข้ช่วยเหลือดูแลตนเองได้ Effort เพียง 59.09% ต้องการ Moderate Assistance (40.91%) เป็นต้น ทำให้เราอธิบายเหตุผลทางคลินิกด้วยภาษาที่ทีมสหวิชาชีพเข้าใจง่ายและอยากมาทำงานร่วมกันได้ในกรอบการทำงานที่นักกายภาพบำบัดรู้จักเช่น Motor Relearning หรือที่พยาบาลรู้จัก เช่น Psychosocial Rehabilitation หรือที่นักจิตวิทยารู้จัก เช่น CBT + MI ทำให้วิชาชีพนักกิจกรรมบำบัดได้ยกระดับมืออาชีพมากขึ้นดังภาพข้างล่าง

 

• เรียนรู้การจัดการความกังวลในการเรียนรู้ที่มีเวลาจำกัดและสะสม “ความไม่รู้” จากชั้นเรียนแบบป้อนความรู้ให้จำมากกว่าการฝึกประยุกต์ใช้ความคิดอย่างเป็นระบบ

Recap from Master of Sport Science Online Classroom entitled 'Arousal Intervention & Anxiety Sport Performance

• แนวทางการแปลคำเขียนภาษาไทยให้เข้าใจศัพท์วิชาชีพ คือ อาจารย์เขียนให้ผู้เรียนดู โดยรอจังหวะ “การนึกข้อความด้วยตัวผู้เรียนเอง" ผ่านการกระตุ้นถามในข้อความตัวหนาข้างล่าง จะได้ตรงประเด็น แล้ว “อาจารย์ก็แก้คำที่เหมาะสมให้ทันที” ดังตัวอย่างข้างล่าง

Occupational Goals   AREA WHAT?      Timeframe?  1 month = 30 Days

1. ผู้รับบริการสามารถรับประทานยาได้โดยมีสิ่งชี้นำ  (ฝึกกิจกรรมบำบัด 1 เดือน)

Improve self-medication performance 

Supporting Goals ระบุ วันเว้นวัน ทุกวัน วันละกี่นาที FOR WHAT?

1.1 Improve cognitive skill (Ax RTI-E: self-medication) HOW?

1.2 Improve learning skill (Ax & Rx Cueing & Prompting)

1.3 Improve spatial relation skill (Ax & Rx Environmental Barriers/Facilitators) 

2. ผู้รับบริการสามารถกลับไปประกอบอาชีพครูได้   STG 3-6 เดือน LTG 6-12 เดือน?

2. ใน 1 เดือน ผู้รับบริการเตรียมความพร้อมด้านการทำงาน 

2. Improve Work Readiness 

2.1 Improve cognitive skill (Ax RTI-E)

2.2 Improve self-value (Ax Self-efficacy scale Rx MI-Inspiration Movie); increase self-confidence

2.3 Improve teacher role; increase self-esteem (Rx Role Play)

3. Improve social participation 

3.1 Decrease visual hallucination (Ax hallucination levels Rx sensory desensitization 

+ self-regulation (behavioral therapy) 

3.2 Improve social skill (Ax COTE in story telling group activities) 

3.3 Improve self-awareness (Ax MSE + COTE in Projective activities)

• สุดท้าย Clinical Reflection to Recap ตามภาพที่เข้าใจได้ง่าย กิจกรรมบำบัดศึกษา มิใช่เรื่องยาก ถ้าเราเรียนรู้ด้วยความเข้าใจให้เปิดใจเชื่อมโยงทุกมิติสุขภาวะอย่างมีความหวังแห่งการให้พลังชีวิตคิดบวกแก่ตนเองและผู้ตั้งใจนำกิจกรรมการดำเนินชีวิตคิดดีมีน้ำใจ ขอบพระคุณนักศึกษากิจกรรมบำบัดมหิดลที่สะท้อนให้ผมถอดบทเรียนดีต่อใจได้สอดคล้องกับหนังสือเล่มดีงาม

 

 

 

 

[Puchit Rojanaworahirun]

  จากการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่ 1 ร่วมกันระว่างท่านอาจารย์ศุภาลักษณ์และนักศึกษากลุ่ม8 นักศึกษาขอตอบคำถามจากการเรียนรู้และการสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติม กรณีศึกษาผู้รับบริการหญิงชื่อ คุณ ส. อายุ 78 ปี ได้รับการวินิจฉัย Frontotemporal Dementia ตามโจทย์ในครั้งที่ 1 ดังนี้1.เข้าใจคำศัพท์ วินิจฉัย Frontotemporal Dementia ตามเกณฑ์ DSM V เกณฑ์สำหรับ bvFTD ที่เป็นไปได้คือ:    1.1 Social cognition และ executive function ลดลงอย่างเห็นได้ชัดซึ่งสัมพันธ์กับ memory and perceptual-motor function   1.2 อย่างน้อย 3 อย่างต่อไปนี้          1.2.1 การยับยั้งพฤติกรรม (early behavioral disinhibition)         1.2.2 ความไม่แยแส/ความเฉื่อย (early apathy)         1.2.3 ขาดความสามารถในการเข้าอกเข้าใจผู้อื่น (early loss of sympathy/empathy)           1.2.4 พฤติกรรมทำซ้ำๆ (early perseverative/ compulsive behavior)         1.2.5 การเปลี่ยนแปลงทางอาหาร  (hyperorality/ dietarychanges) - Clinical Dementia Rating ได้ 2 จาก 3 คะแนน ซึ่งจากการหาข้อมูลเพิ่มเติมทำให้ได้ทราบถึงลักษณะอาการ และระดับความสามารถของผู้รับบริการที่ได้มีผลการประเมินอยู่ที่2 คะแนน แปลผลได้ว่าผู้รับบริการอยู่ในระดับ Moderate dementia จึงมีปัญหาในเรื่องของความจำ มักมีอาการหลงลืมวันเวลา และสถานที่ การแก้ไขปัญหา การดูแลตนเอง ต้องการการช่วยเหลือในการดูแลตนเอง  - Neuropsychiatric Inventory เป็นแบบประเมินที่ใช้ประเมินปัญหาพฤติกรรม และอาการทางจิตในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม โดยสัมภาษณ์ข้อมูลจากผู้ดูแล ผู้รับบริการได้ 4 คะแนนเต็มในหัวข้อ Depressive Anxiety & Insomnia จากหัวข้อ Depression และ anxiety ข้อคำถามประกอบไปด้วย ผู้ป่วยดูเศร้าร้องไห้ หดหู่หรือบอกว่าตัวเองเศร้า และ ผู้ป่วยแสดงอาการกังวลเวลาที่ต้องแยกจากผู้เลี้ยงดู หรือแสดงอาการวิตกกังวลอื่นๆ และจากหัวข้อ Nightime behaviors ข้อคำถามแสดงถึงพฤติกรรมการนอนดังนี้ ผู้ป่วยตื่นกลางดึก ตื่นเร็วกว่าปกติหรือ มีนอนกลางวันมากกว่าปกติ - Trazodone บ่งใช้เป็นยารักษาภาวะซึมเศร้า โรควิตกกังวล รักษาอาการนอนไม่หลับ (insomnia) ผลข้างเคียง - การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์และพฤติกรรมต่าง ๆ เช่น หงุดหงิด หดหู่ วิตกกังวล ตื่นเต้น ตื่นตระหนก นอนไม่หลับ ก้าวร้าว กระสับกระส่าย เป็นต้น

• Donepezil เป็นยาในกลุ่ม acetylcholinesterase ใช้เพื่อรักษาภาวะสมองเสื่อม เช่น ความผิดปกติเกี่ยวกับความจำ การตัดสินใจ และความเปลี่ยนแปลงทางด้านลักษณะนิสัยของผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม ผลข้างเคียง เช่น มึนงง ท้องร่วง นอนไม่หลับ เป็นตะคริว น้ำหนักลด ปวดศีรษะ หากผลข้างเคียงรุนแรงจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจติดขัด หัวใจเต้นช้าลง หรืออาจเกิดปัญหาที่รุนแรงจนก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิต

• Pleasant events schedule คือ ตารางรายชื่อกิจกรรมที่แบ่งการให้คะแนนเป็นสองช่องคือ ความถี่และความพึงพอใจ โดยระบุจากการทำกิจกรรมในระยะเวลา 1 เดือนที่ผ่านมา การระบุคะแนนความถี่ ให้ 0 เมื่อไม่เคยทำ , 1เมื่อทำน้อยมาก , 2 เมื่อทำเป็นประจำ และการระบุคะแนนความพึงพอใจ ให้ 0 เมื่อไม่พึงพอใจ , 1 เมื่อพอใจเล็กน้อย , 2 เมื่อพึงพอใจมาก

  2.ระบุปัญหา

• Separate anxiety
• การสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสาร
• ปัญหาการนอนหลับ (Sleep hygiene)
• การดูแลตนเอง (Self-Care Management)

• ปัญหา memory และ perception (visual agnosia , auditory) ที่ส่งผล กระทบต่อปัญหาอื่นๆ

   3.วิเคราะห์ปัญหา 

• Separate anxiety จากแบบประเมินNPI ผู้รับบริการมีคะแนนในหัวข้อ Depression และ anxiety 4 คะแนนซึ่งเป็นคะแนนที่สูง จากข้อคำถามนั้นระบุว่าผู้รับบริการอาจมีความวิตกกังวลเมื่อแยกจากผู้ดูและและมีอาการเศร้า
• การสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสาร จากผลของ separate anxiety ของผู้รับบริการ และปัญหาในเรื่อง memory และ perception ในด้าน visual agnosis และ auditory ซึ่งส่งผลต่อตัวผู้ดูแลในการเลือกวิธีการสร้างสัมพันธ์ภาพและการสื่อสารกับผู้รับบริการ
• ปัญหาการนอนหลับ จากแบบประเมิน NPI ปัญหาพฤติกรรมการนอนของผู้รับบริการ อาจมีดังนี้ ตื่นกลางดึก ตื่นเร็วกว่าปกติหรือ มีนอนกลางวันมากกว่าปกติ

• ปัญหาการดูแลตนเอง จากแบบประเมิน RTI-BADL และได้ระดับ allen level 3.5 จึงควรได้รับการดูแลในระดับ Supervision ร่วมกับการกระตุ้นให้ทำกิจกรรมด้วย tactile

   4.ตั้งสมมติฐาน 

• ยาที่ผู้รับบริการรับประทานร่วมกับการรักษาทางกิจกรรมบำบัดในปัจจุบันได้แก่ Trazodone และ Donepezil ซึ่ง ยา trazodone อาจส่งผลให้ผู้รับบริการ มีอาการหงุดหงิด วิตกกังวล นอนไม่หลับ จึงทำให้ตั้งสมมติฐานได้ว่าอาการนอนไม่หลับ และความวิตกกังวล ความกลัวการแยกจากผู้ดูแล อาจเกิดจากปัจจัยในการรับประทานยา
• ผู้รับบริการน่าจะมีปัญหาด้านความจำ ต้องดูว่าความจำประเภทไหนที่หายไป ซึ่งคาดการณ์ว่าอาจจะสูญเสียทั้ง shor-term memory และ working memory การ recall memory รวมถึงมีความสับสนในเรื่องของเวลา
• ผู้รับบริการมีความผิดปกติด้านภาษา (aphasia) ส่งผลต่อการสื่อสารและสัมพันธภาพกับผู้ดูแล
• ผู้รับบริการมีปัญหา agnosia ไม่สามารถบอกสิ่งของที่คุ้นเคยหรือเคยเห็นมาแล้วได้ เนื่องจากปัญหา visual perception,shor-term memory working memory และ visual field ที่แคบลงจากอายุมากขึ้น

• ผู้รับบริการมีปัญหาการดูแลตนเอง (Self-care) ในด้านการแต่งตัว (Dressing), การรับประทานอาหาร (Eating), การเคลื่อนย้ายตนเอง (Ambulation), การขับถ่าย (Toilet) และการดูแลสุขลักษณะ (Hygiene)

    5.กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้

• Separate anxiety โดยใช้ PEO FoR ประเมินผลกระทบต่อผู้ดูแล การจัดการเวลา การนอน การจัดการความเครียด
• การสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสารโดยสอนใช้ Therapeutic communications และประเมิน Sensory cue โดยใช้ RTI-communication skill
• สอน Self-care ของผู้รับบริการโดยใช้ Cognitive disability FoR
• ใช้ Cognitive rehabilitation FoR ประเมินปัญหาด้าน Short-term memory และเรื่อง Perception ด้าน visual เพื่อดูปัญหา agnosia และด้าน auditory เพื่อดูปัญหา sensory / motor aphasia

• ประเมินเพิ่มเติมเรื่อง sleep hygiene ดูผลกระทบเรื่องการนอนที่อาจมีสาเหตุมาจากการกินยา,อาการของโรค,orientationการรับรู้เวลา,separate anxiety และใช้ PEO FoR ในการปรับสิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวกับการนอน

  ขอขอบคุณกัลยาณมิตรทั้งเพื่อน ๆ และท่านอาจารย์ ศุภาลักษณ์ และเพื่อน ๆ ที่น่ารักทั้งสามท่านในการศึกษาเรียนรู้ย้อนทางสร้างความรู้ใหม่ในครั้งนี้

[รมิตา ศรีสุขโข]

ลด Depression โดยการเพิ่มแรงจูงใจในการทำกิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจและอยากเข้าร่วม

• จากการประเมินของนักจิตวิทยาคลินิกด้วย Neuropsychiatric Inventory ได้ 4 คะแนนเต็มในหัวข้อ Depression
• ผู้รับบริการมีการรับประทานยา Trazodone และ Donepezil จึงต้องมีการปรึกษาแพทย์ในเรื่อง side effect ของยาที่มีผลต่อ Depressive loneliness ร่วมด้วย

Assessment

1. ประเมิน Depression โดยใช้ State management เพื่อดูความเครียดที่อยู่ภายในด้วยกรอบอ้างอิง Neuro-Linguistic Programming FoR
2. ประเมิน Depression in Dementia ด้วยแบบประเมิน Cornell Scale for Depression in Dementia ซึ่งสามารถใช้ประเมินได้ทั้งตัวผู้รับบริการและผู้ดูแล ประกอบไปด้วยข้อคำถามทั้งหมด 19-itemsอ้างอิงจากหลักฐานเชิงประจักษ์ Tailored Activity Program to Reduce Behavioral Symptoms in Individuals With Dementia: Feasibility, Acceptability, and Replication Potential | The Gerontologist | Oxford Academic (oup.com)
3. ประเมินการเข้าร่วมกิจกรรมด้วย Activity engagement ประกอบไปด้วย 5 ข้อคำถาม ซึ่งสามารถระบุถึงความเพลิดเพลินหรือพึงพอใจในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการได้อ้างอิงจากหลักฐานเชิงประจักษ์ Tailored Activity Program to Reduce Behavioral Symptoms in Individuals With Dementia: Feasibility, Acceptability, and Replication Potential | The Gerontologist | Oxford Academic (oup.com)
4. สอบถามผู้รับบริการถึงความสนใจในการทำกิจกรรม

Intervention implementation

• ทำ CBT ร่วมกับ MI เพื่อปรับความคิดลบที่เกี่ยวข้องกับความเหงาของผู้รับบริการร่วมกับการใช้เทคนิค Rapport ในการสื่อสารสานสัมพันธ์ เริ่มจากการสังเกตพฤติกรรมและอารมณ์ของผู้รับบริการ ใช้เทคนิคHand under hand, Touch therapy ระหว่างสัมภาษณ์เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกผ่อนคลายและเกิดความไว้วางใจที่จะแสดงความรู้สึกออกมา ด้วยกรอบอ้างอิง Cognitive-Behavioral FoR ร่วมกับ Psychosocial Model• ปรับอารมณ์ซึมเศร้าด้วยเทคนิค Emotional freedom tapping (EFT) และ State management ด้วยกรอบอ้างอิง Neuro-Linguistic Programming FoR• เพิ่มแรงจูงใจผู้รับบริการด้วยเทคนิค Relaxation และ Rapport เพื่อให้ผู้รับบริการสนใจทำกิจกรรม ด้วยกรอบอ้างอิง Psychosocial Model• นำกิจกรรมการรักษาที่เหมาะกับผู้ป่วย Depression in Dementia ด้วย Tailored Activity Program (TAP)ตัวอย่างกิจกรรม 1. Games and recreation เช่น Tossing colorful beanbags in bucket, Matching card game เป็นต้น2. Arts and crafts เช่น Assembling plastic plumber’s pipe set, Making foam coasters 3. Videos and music เช่น Watching a travel video and reminiscingอ้างอิงจากหลักฐานเชิงประจักษ์ Tailored Activity Program to Reduce Behavioral Symptoms in Individuals With Dementia: Feasibility, Acceptability, and Replication Potential | The Gerontologist | Oxford Academic (oup.com)• ใช้ Twiddle muff ในผู้ป่วย Dementia ซึ่งเป็นไหมพรมที่มีสีสันและสัมผัสที่หลากหลาย อ้างอิงจาก https://www.ouh.nhs.uk/patient-guide/documents/twiddle-muffs.pdfการใช้ถุงมือแบบนี้จะได้เรื่องของสีและสัมผัสรวมถึงมือที่จับกันในถุงมือจะทำให้ผู้รับบริการได้ในเรื่องของการ manipulate รับรู้ว่ามือของตนเองอยู่ตรงไหนขยับอย่างไรและการใช้ถุงมือที่เป็นรูปสัตว์เลี้ยงจะทำให้ผู้รับบริการไม่รู้สึกว่าอยู่คนเดียวช่วยคลายอารมณ์เหงาและเศร้าได้* โดยผู้บำบัดควรทำการประเมิน Sensory Preference และประเมินเศรษฐานะทางเศรษฐกิจก่อนการให้กิจกรรม

[Amonrat Jumroon]

ผู้รับบริการมีปัญหา agnosia ไม่สามารถบอกสิ่งของที่คุ้นเคยหรือเคยเห็นมาแล้วได้เนื่องจากปัญหา visual perception,shor-term memory,working memory และ visual field ที่แคบลงจากอายุมากขึ้นส่งผลต่อการทำกิจกรรมเข้าห้องน้ำ จึงต้องการฝึกVisual agnosia ร่วมกับฝึกการเข้าห้องน้ำ เพื่อให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมเข้าห้องน้ำได้อย่างปลอดภัย

• ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัย Frontotemoral dementia dementia ตามเกณฑ์ DSM-V จากแพทย์
• ผู้รับบริการได้รับการประเมินในแบบประเมิน RTI-E หัวข้อ BADL ได้คะแนน 3.5/6 คะแนน (ข้อมูลจากผู้ดูแล)

การประเมิน1.ประเมิน4A : agnosia,aphasia,apraxia,amnesia จากบางหัวข้อในแบบประเมิน MMSEหรือMini-cog2. ประเมิน visual agnosiaจากการถามผู้รับบริการและให้ผู้รับบริการเลือกอุปกรณ์ของใช้ในห้องน้ำด้วยตนเองระหว่างทำกิจกรรม เช่น ให้ผู้รับบริการลองเลือกอุปกรณ์ที่ใช้แปรงฟันด้วยตนเองและให้ลองแปรงฟันด้วยตนเอง3.ประเมินการทำกิจกรรมเข้าห้องน้ำโดยใช้RTI-Eหัวข้อBADL โดยให้ผู้รับบริการทำเอง ผู้บำบัดเป็นคนสังเกตและให้คะแนน

การให้interventionใช้ Cognitive Rehabilitation FoRในการฟื้นฟูvisual agnosia ซึ่งเป็นcomponentที่สำคัญต่อความปลอดภัยในการทำกิจกรรมเข้าห้องน้ำให้ได้อย่างปลอดภัย และใช้cognitive disability FoRในการฝึกการทำกิจกรรมเข้าห้องน้ำให้ได้ขากระดับความช่วยเหลือminimal assistanceไปเป็นunder supervision โดยฝึกผ่านการให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมเข้าห้องน้ำ ร่วมกับการใช้ Behavioral FoR ในการให้ sensory cueได้แก่ tactile,smell,sound และให้verbal promtระหว่างการทำกิจกรรม จัดสิ่งแวดล้อมขณะทำกิจกรรมให้มองเห็นได้ชัด อยู่ในระยะที่ผู้รับบริการเอื้อมมือไปหยิบจับได้ง่าย ติดสัญลักษณ์สีหรือสติ๊กเกอร์ที่อุปกรณ์ให้มองเห็นชัดได้ง่ายเพื่อให้ผู้รับบริการเลือกใช้ด้วยตนเอง โดยมีผู้ดูแลคอยระวังความปลอดภัยให้

[Mathurada Chatmuangpak]

ผู้รับบริการมีความผิดปกติด้านภาษา (aphasia) ส่งผลต่อการสื่อสารและสัมพันธภาพกับผู้ดูแลการประเมินและวิธีการบำบัดรักษา Aphasia เพื่อเพิ่ม Positive communication กับผู้ดูแล

การประเมิน1. ประเมินการสื่อสารของผู้รับบริการด้วยแบบประเมิน RTI-E ในหัวข้อ communication เพื่อดูว่าผู้รับบริการสามารถสื่อสารได้ในระดับใดและควรจะให้ Tactile, smell และ sound cue ในการสื่อสาร2. Motor speech ประเมินการถามตอบเพื่อดูความคล่องแคล่วในการตอบของผู้ป่วย การนึกคำศัพท์ การใช้คำศัพท์ ด้าน Sensory speech ประเมินความเข้าใจในคำถามหรือสิ่งที่ผู้อื่นพูด หรือถามด้วยคำถามง่ายๆ เช่น ใบไม้สีเขียวใช่ไหม ฯลฯ3. การประเมินความสามารถทางภาษาและแบ่งประเภทของผู้ป่วย aphasia สามารถใช้แบบประเมินมาตรฐานได้ด้วยแบบประเมิน The Western Aphasia Battery-Revised (WAB)

การให้ Intervention1. กระตุ้นให้ผู้รับบริการโต้ตอบบทสนทนาระหว่างการทำกิจกรรม โดยอาจให้ตอบเป็นคำสั้นๆ หรือให้ตัวเลือก เช่น มีการกระตุ้นให้ผู้รับบริการพูดตอบสั้นๆ เพื่อเลือกระหว่างสิ่งของสองชิ้น ผ่านการใช้ PEO model2. ให้ความรู้ในเรื่องวิธีการสื่อสารเชิงบำบัด (Therapeutic Communication) และ การสื่อสารเชิงบวก (Positive Communication) กับผู้รับบริการให้แก่ผู้ดูแล เช่น การใช้ประโยคที่ไม่ซับซ้อน พูดช้าๆ ชัดเจน ใช้น้ำเสียงที่นุ่มนวลในการสื่อสาร ให้เวลาผู้รับบริการในการนึกคิด มี eye-contact และแสดงท่าทีโต้ตอบหากเข้าในสิ่งที่ผู้รับบริการพูด เป็นต้น เป็นการให้ Psychoeducation จาก Psychosocial FoR.3. ให้ Assistive communication device เช่น communication books ที่มีรูปภาพแสดงสิ่งที่ต้องการ เพื่อช่วยบอกความต้องการของผู้รับบริการการต่อผู้ดูแล และ life story book ที่มีรูปภาพพร้อมคำอธิบายแสดงเหตุการณ์ ความทรงจำเก่าๆของผู้รับบริการ ให้ผู้ดูแลและผู้รับบริการได้ใช้เวลาร่วมกัน พูดคุยกันถึงเรื่องราวที่ผ่านมา โดยนำแนวคิดการใช้ PEOP model

[Puchit Rojanaworahirun]

ลดอาการ Separation anxiety แล้วเพิ่ม social communication โดยการจัดกิจกรรมกลุ่มผ่านกิจกรรมที่ผู้รับบริการชื่นชอบ

    •จากผลกระประเมิน NPI จากนักจิตวิทยา ผู้รับบริการได้คะแนนในหัวข้อ Depression และ anxiety อยู่ที่ 4 คะแนนซึ่งเป็นคะแนนที่สูง จากข้อคำถามนั้นบ่งบอกได้ถึงผู้รับบริการมีความวิตกกังวล และอาการซึมเศร้าเมื่อต้องแยกจากผู้ดูแล    •การสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสาร จากผลของ separate anxiety ของผู้รับบริการ และปัญหาในเรื่อง memory และ perception ในด้าน visual agnosis และ auditory ซึ่งส่งผลต่อการเลือกวิธีการสร้างสัมพันธ์ภาพและการสื่อสารกับผู้รับบริการ

Assessment •ประเมินการสื่อสารของผู้รับบริการด้วยแบบประเมิน RTI-E ในหัวข้อ communication เพื่อดูว่าผู้รับบริการสามารถสื่อสารได้ในระดับใดและควรจะให้ Tactile, smell, sound cue ในการสื่อสาร •ประเมิน State management เพื่อดูความพร้อมในการเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มของผู้รับบริการผ่านการสังเกตอารมณ์ในขณะนั้น ภายใต้กรอบอ้างอิง Neuro-Linguistic Programming FoR •ประเมินเพื่อค้นหากิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจผ่านกิจกรรมโดยบันทึกผล Sensory Preference ที่ผู้รับบริการชื่นชอบ

Intervention implementation การให้ Intervention เมื่อได้กิจกรรมที่ผู้รับบริการสนใจใช้หลักการของ therapeutic use of group เพื่อฝึกทักษะด้านการสื่อสาร หรือ social communication skills และลดอาการ loneliness , Separation anxiety ก่อนเริ่มกระบวนการทำกิจกรรมกลุ่มผู้นำกลุ่มควรประเมินภาวะวิตกกังวลด้วยการทำ state management เพื่อสังเกตพฤติกรรมที่ผู้รับบริการแสดงออกได้เหมาะสม และผ่อนคลายสภาวะอารมณ์ (Relaxation technique) ด้วย Emotional Freedom Tapping (Neuro-Linguistic Programming FoR ) ขณะเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มเมื่อผู้รับบริการแสดงอารมณ์หรือพฤติกรรมหงุดหงิด ไม่เหมาะสม ให้หากิจกรรมที่ช่วยเบี่ยงเบนความสนใจทางอ้อม หรือ Redirect & Distraction techniques (Cognitive Bahavioral Model) ควรค่อยกระตุ้นผู้รับบริการขณะทำกิจกรรมให้มีปฎิสัมพันธ์กับสมาชิกภายในกลุ่ม โดยใช้Tactile, smell, sound cue (Behavioral FoR) ในกระตุ้นผู้รับบริการขณะเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่ม

[ผนินทร แช่มเดช]

สรุปการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่1 : กรณีศึกษาที่3 คุณ ก. ของกลุ่มที่ 5 • ผู้รับบริการชายชื่อ คุณ ก. อายุ 35 ปี ได้รับการวินิจฉัย Medication-Induced Psychotic Disorder ตามเกณฑ์ DSM V จากแพทย์ มีโรคประจำตัวเป็นไมเกรนและเบาหวานชนิด 2 • แพทย์สั่งยา Haloperidol และ Olanzapine ส่งผลให้น้ำหนักเพิ่ม ง่วงนอน ความดันต่ำ • พยาบาลตรวจ TMSE ได้ 23 จาก 29 คะแนน พบ Non-Auditory Hallucination และ Avolition ช่วงเช้าของทุกวัน • นักจิตวิทยาคลินิกประเมินด้วย MDAS-T ได้ 14 จาก 30 คะแนน และมี Grandiose Delusion1. เข้าใจคำศัพท์- Medication-Induced Psychotic disorder คือโรคที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา/สาร เช่น Alcohol, Amphetamines, Cannabias, Cocaine, Opioids, Sedativesมากเกินไปจนสารเคมีในสมองหลั่งออกมาสมดุลทำให้เกิดอาการทางจิต เช่น Hallucination, Delusion- ไมเกรน คือโรคที่เกิดจากการบีบตัวและคลายตัวของหลอดเลือดแดงในสมองมากกว่าปกติ ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะขึ้นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว ยาที่ใช้รักษาได้แก่ Ergot Alkaloids, Triptans, NSAIDS, Paracetamol, Opioids, Antidepressant ยาในกลุ่มดังกล่าว เป็นยากลุ่มอันตรายและมีผลข้างเคียงทุกชนิด จำเป็นต้องให้แพทย์ เป็นผู้สั่งให้และรับประทานตามกำหนดในช่วงเวลาจำกัด การซื้อใช้เองอาจเกิดผลร้ายได้- เบาหวานชนิดที่ 2 พบได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานร้อยละ 90 เกิดจากภาวดื้ออินซูลิน (insulin resistance) ส่งผลให้อินซูลินซึ่งทำหน้าที่ลดระดับน้ำตาลในเลือดทำงานได้ไม่ดีระดับน้ำตาลในเลือดจึงเพิ่มสูงขึ้น ยาที่ใช้รักษา ได้แก่ Megtformin, Biguanide, Thiazolidinediones, lnsulin ซึ่งอาการข้างเคียงส่วนใหญ่ที่พบได้ในยาดังกล่าวคือ อาการปวดศีรษะ ปวดท้อง ท้องผูก ท้องเสีย อ่อนเพลีย - Haloperidol เป็นยาที่นำมาใช้รักษาโรคทางจิตหรืออารมณ์โดยยาจะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกกังวลน้อยลง สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ รวมไปถึงอาจช่วยป้องกันการฆ่าตัวตายสำหรับผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายตัวเอง ช่วยลดความก้าวร้าว ความอยากทำร้ายผู้อื่น ความคิดในแง่ลบ และอาการหลอน - Olanzapine เป็นยารักษาอาการทางจิตเวช ออกฤทธิ์ช่วยฟื้นฟูความสมดุลของสารเคมีในสมอง นำมาใช้รักษาอาการที่เกิดจากโรคจิตเภท โรคไบโพลาร์ หรืออาจใช้รักษาโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์- TMSE คือ แบบคัดกรองภาวะสมองเสื่อมฉบับภาษาไทย (Thai Mental State Examination)- MDAS-T คือ แบบประเมินภาวะสับสน (Memorial Delirium Assessment Scale)- Hallucination หรืออาการประสาทหลอน เป็นความผิดปกติของการรับรู้ (perception) ที่เกิดขึ้นโดยไม่มีสิ่งเร้าภายนอก สาเหตุเกิดได้ทั้งจากโรคทางกาย (organic diseases), ทางจิต (psychiatric disorders), ยาและสารเคมีหลายชนิดทำให้เกิดประสาทหลอนได้- Avolition คือการที่บุคคลขาดความกระตือรือร้น เฉื่อยช้าลง ไม่รู้สึกสนใจ นั่งอยู่เฉยๆทั้งวันโดยไม่ทำอะไรเลย- Grandiose delusion คือการหลงผิดว่าตนมีความสามารถเกินความจริง ผู้ป่วยอาจเข้าใจผิดว่าตนเองมีความสามารถพิเศษ มีความรู้ พลัง อำนาจ และมีความเกี่ยวข้องใกล้ชิดกับบุคคลสำคัญหรือพระเจ้า2. ระบุปัญหา 1) Avolition (เบื่อหน่าย ขาดแรงจูงใจ)2) Visual-Hallucination (ประสาทหลอน เห็นภาพหลอน)3) Grandiose delusion (การหลงผิด)

1. วิเคราะห์ปัญหา1) ผู้รับบริการไม่รู้สึกอยากทำอะไร เฉื่อยชา ขาดแรงจูงใจในการทำกิจกรรมต่างๆในชีวิต (Avolition) เพราะไม่มีเป้าหมายซึ่งเป็นผลมาจากการที่ผู้รับบริการคิดว่าตนเองทำได้หมด ตนเองเก่ง ทุกอย่างง่ายไปหมด จึงไม่ได้ให้คุณค่า (Values) กับกิจกรรมนั้นๆที่ต้องทำ 2) ผู้รับบริการไม่มีอาการประสาทหลอนทางเสียง (Non-auditory hallucination) แต่ต้องทำการประเมินด้าน visual และ tactile เพิ่มเติม จากการประเมินโดยการสัมภาษณ์พบว่า ผู้รับบริการมีอาการเห็นภาพหลอน (visual hallucination)3) ผู้รับบริการมีการหลงผิดคิดว่าตนเองเก่งทำได้หมดทุกอย่าง พูดเกินจริง (Grandiose delusion) จากการประเมินด้วยแบบประเมิน MDAS-T ได้ 14 จาก 30 คะแนน

2. ตั้งสมมติฐาน- จากการศึกษาและหาข้อมูลเพิ่มเติมจึงคาดการณ์ได้ว่า ผลข้างเคียงของยาเบาหวานทำให้ผู้รับบริการรู้สึกปวดศีรษะเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาการดังกล่าวยิ่งส่งกระทบต่อโรคไมเกรนของผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะใช้ยาแก้ปวดเพื่อระงับอาการปวดศีรษะเกินขนาดจนทำให้สารเคมีในสมองทำงานไม่สมดุลและเกิดโรคทางจิตขึ้น ที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการอาจเป็นผลมาจากการรับประทานยาไมเกรนเกินขนาดส่งผลให้สารเคมีในสมองทำงานไม่สมดุล ผลจากอาการดังกล่าวกระทบต่อการทำกิจวัตรและการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน - ผลจากโรคทางจิตที่เกิดขึ้นทำให้ผู้รับบริการมีอาการ Avolition, Visual-Hallucination และ Grandiose delusion จนทำให้ไม่สามารถดูแลตนเองได้ ผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะรับประทานยาผิดเวลา ไม่ตรงกับโรค หรือรับประทานยาชนิดใดชนิดหนึ่งมากเกินไป จะเห็นได้จากการที่แพทย์สั่งยา Haloperidol และ Olanzapine ซึ่งมีผลค้างเขียงตรงกันข้ามกันเพื่อให้เกิดความสมดุล แต่กลับพบว่าผู้รับบริการได้รับผลข้างเคียง คือ น้ำหนักเพิ่มขึ้น ความดันตำ่ ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของยา Olanzapine เท่านั้น และผลกระทบจากผลข้างเคียงดังกล่าวนี้อาจส่งผลต่อโรคเบาหวานซึ่งเป็นโรคประจำตัวของผู้รับบริการอีกด้วย
3. กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้- ผู้รับบริการมีอาการ Avolition ไม่ตื่นตัว ขาดแรงจูงใจ ไม่รู้สึกสนใจกิจกรรมใดๆ ถามคำตอบคำ ใช้เทคนิคการสร้างปฏิสัมพันธ์ (RAPPORT) โดยการพูดคุยซักถามด้วยคำถามสั้นๆ เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกไว้วางใจจากนั้นจึงค่อยสร้างความคุ้นเคยมากขึ้นโดยเริ่มจากการทำ State Examination เพื่อทดสอบความตึงบริเวณส่วนต่างๆของร่างกาย ที่จะสะท้อนให้เห็นถึงความวิตกกังวลของผู้รับบริการ จากนั้นจึงใช้การเคาะอารมณ์ (Emotional Freedom Tapping : EFT) เพื่อช่วยให้ผู้รับบริการรู้สึกผ่อนคลาย สบายใจ และไว้วางใจมากขึ้น - Cognitive Rehabilitation FoR- ผู้รับบริการมีอาการหลงผิด คิดว่าตนเองเก่ง ทำได้หมด ทุกอย่างง่าย (Grandiose Delusion) จนทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆในชีวิตได้เช่นเดิม ใช้ Cognitive Behavioral Therapy : CBT - Cognitive Behavioral FoR พูดกระตุ้นชี้นำให้ผู้รับบริการรับรู้ถึงความคิดที่ผิดเพี้ยนไปของตนเอง (Thinking error) - ประเมินเพิ่มเติมด้าน IADL : Health management ด้วยแบบประเมิน RTI-E ในหัวข้อ Self-care เพื่อดูว่าผู้รับบริการสามารถกินยาถูกต้องหรือไม่ตามข้อสันนิษฐานข้างต้น เมื่อพบว่า ไม่สามารถกินยาได้ถูกต้องจริง ใช้ PEO FoR ปรับที่ตัวบุคคลให้รับรู้ชนิดของยาให้ตรงกับโรค เวลาและปริมาณในการรับประมาน ปรับสิ่งแวดล้อมให้ยาอยู่ในที่ที่มองเห็นได้ง่าย สะดวกในการหยิบ ระบุชนิด ปริมาณ และเวลาในการรับประมานไว้อย่างชัดเจน เขียนตารางบันทึกเพื่อป้องกันการลืมหรือคิดไปเองว่ากินแล้ว- ใช้ Motivational interview : MI ในการสัมภาษณ์ผู้รับบริการโดยใช้คำถามที่กระตุ้นให้ผู้รับบริการเห็นเป้าหมาย มีแรงจูงใจที่จะกลับไปประกอบอาชีพได้เช่นเดิมอีกครั้ง

[ผนินทร แช่มเดช]

**แก้ไข**

สรุปการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่1 : กรณีศึกษาที่3 คุณ ก. ของกลุ่มที่ 5

•	ผู้รับบริการชายชื่อ คุณ ก. อายุ 35 ปี ได้รับการวินิจฉัย Medication-Induced Psychotic Disorder ตามเกณฑ์ DSM V จากแพทย์ มีโรคประจำตัวเป็นไมเกรนและเบาหวานชนิด 2•	แพทย์สั่งยา Haloperidol และ Olanzapine ส่งผลให้น้ำหนักเพิ่ม ง่วงนอน ความดันต่ำ•	พยาบาลตรวจ TMSE ได้ 23 จาก 29 คะแนน พบ Non-Auditory Hallucination และ Avolition ช่วงเช้าของทุกวัน•	นักจิตวิทยาคลินิกประเมินด้วย MDAS-T ได้ 14 จาก 30 คะแนน และมี Grandiose Delusion

1. เข้าใจคำศัพท์

• Medication-Induced Psychotic disorder คือโรคที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา/สาร เช่น Alcohol, Amphetamines, Cannabias, Cocaine, Opioids, Sedativesมากเกินไปจนสารเคมีในสมองหลั่งออกมาสมดุลทำให้เกิดอาการทางจิต เช่น Hallucination, Delusion

• ไมเกรน คือโรคที่เกิดจากการบีบตัวและคลายตัวของหลอดเลือดแดงในสมองมากกว่าปกติ ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะขึ้นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว ยาที่ใช้รักษาได้แก่ Ergot Alkaloids, Triptans, NSAIDS, Paracetamol, Opioids, Antidepressant ยาในกลุ่มดังกล่าว เป็นยากลุ่มอันตรายและมีผลข้างเคียงทุกชนิด จำเป็นต้องให้แพทย์ เป็นผู้สั่งให้และรับประทานตามกำหนดในช่วงเวลาจำกัด การซื้อใช้เองอาจเกิดผลร้ายได้

• เบาหวานชนิดที่ 2 พบได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานร้อยละ 90 เกิดจากภาวดื้ออินซูลิน (insulin resistance) ส่งผลให้อินซูลินซึ่งทำหน้าที่ลดระดับน้ำตาลในเลือดทำงานได้ไม่ดีระดับน้ำตาลในเลือดจึงเพิ่มสูงขึ้น ยาที่ใช้รักษา ได้แก่ Megtformin, Biguanide, Thiazolidinediones, lnsulin ซึ่งอาการข้างเคียงส่วนใหญ่ที่พบได้ในยาดังกล่าวคือ อาการปวดศีรษะ ปวดท้อง ท้องผูก ท้องเสีย อ่อนเพลีย

• Haloperidol เป็นยาที่นำมาใช้รักษาโรคทางจิตหรืออารมณ์โดยยาจะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกกังวลน้อยลง สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ รวมไปถึงอาจช่วยป้องกันการฆ่าตัวตายสำหรับผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายตัวเอง ช่วยลดความก้าวร้าว ความอยากทำร้ายผู้อื่น ความคิดในแง่ลบ และอาการหลอน

• Olanzapine เป็นยารักษาอาการทางจิตเวช ออกฤทธิ์ช่วยฟื้นฟูความสมดุลของสารเคมีในสมอง นำมาใช้รักษาอาการที่เกิดจากโรคจิตเภท โรคไบโพลาร์ หรืออาจใช้รักษาโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์

• TMSE คือ แบบคัดกรองภาวะสมองเสื่อมฉบับภาษาไทย (Thai Mental State Examination)

• MDAS-T คือ แบบประเมินภาวะสับสน (Memorial Delirium Assessment Scale)

• Hallucination หรืออาการประสาทหลอน เป็นความผิดปกติของการรับรู้ (perception) ที่เกิดขึ้นโดยไม่มีสิ่งเร้าภายนอก สาเหตุเกิดได้ทั้งจากโรคทางกาย (organic diseases), ทางจิต (psychiatric disorders), ยาและสารเคมีหลายชนิดทำให้เกิดประสาทหลอนได้

• Avolition คือการที่บุคคลขาดความกระตือรือร้น เฉื่อยช้าลง ไม่รู้สึกสนใจ นั่งอยู่เฉยๆทั้งวันโดยไม่ทำอะไรเลย

• Grandiose delusion คือการหลงผิดว่าตนมีความสามารถเกินความจริง ผู้ป่วยอาจเข้าใจผิดว่าตนเองมีความสามารถพิเศษ มีความรู้ พลัง อำนาจ และมีความเกี่ยวข้องใกล้ชิดกับบุคคลสำคัญหรือพระเจ้า

1. ระบุปัญหา

1) Avolition (เบื่อหน่าย ขาดแรงจูงใจ)

2) Visual-Hallucination (ประสาทหลอน เห็นภาพหลอน)

3) Grandiose delusion (การหลงผิด)

1. วิเคราะห์ปัญหา

1) ผู้รับบริการไม่รู้สึกอยากทำอะไร เฉื่อยชา ขาดแรงจูงใจในการทำกิจกรรมต่างๆในชีวิต (Avolition) เพราะไม่มีเป้าหมายซึ่งเป็นผลมาจากการที่ผู้รับบริการคิดว่าตนเองทำได้หมด ตนเองเก่ง ทุกอย่างง่ายไปหมด จึงไม่ได้ให้คุณค่า (Values) กับกิจกรรมนั้นๆที่ต้องทำ

2) ผู้รับบริการไม่มีอาการประสาทหลอนทางเสียง (Non-auditory hallucination) แต่ต้องทำการประเมินด้าน visual และ tactile เพิ่มเติม จากการประเมินโดยการสัมภาษณ์พบว่า ผู้รับบริการมีอาการเห็นภาพหลอน (visual hallucination)

3) ผู้รับบริการมีการหลงผิดคิดว่าตนเองเก่งทำได้หมดทุกอย่าง พูดเกินจริง (Grandiose delusion) จากการประเมินด้วยแบบประเมิน MDAS-T ได้ 14 จาก 30 คะแนน

1. ตั้งสมมติฐาน- จากการศึกษาและหาข้อมูลเพิ่มเติมจึงคาดการณ์ได้ว่า ผลข้างเคียงของยาเบาหวานทำให้ผู้รับบริการรู้สึกปวดศีรษะเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาการดังกล่าวยิ่งส่งกระทบต่อโรคไมเกรนของผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะใช้ยาแก้ปวดเพื่อระงับอาการปวดศีรษะเกินขนาดจนทำให้สารเคมีในสมองทำงานไม่สมดุลและเกิดโรคทางจิตขึ้น ที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการอาจเป็นผลมาจากการรับประทานยาไมเกรนเกินขนาดส่งผลให้สารเคมีในสมองทำงานไม่สมดุล ผลจากอาการดังกล่าวกระทบต่อการทำกิจวัตรและการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน

• ผลจากโรคทางจิตที่เกิดขึ้นทำให้ผู้รับบริการมีอาการ Avolition, Visual-Hallucination และ Grandiose delusion จนทำให้ไม่สามารถดูแลตนเองได้ ผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะรับประทานยาผิดเวลา ไม่ตรงกับโรค หรือรับประทานยาชนิดใดชนิดหนึ่งมากเกินไป จะเห็นได้จากการที่แพทย์สั่งยา Haloperidol และ Olanzapine ซึ่งมีผลค้างเขียงตรงกันข้ามกันเพื่อให้เกิดความสมดุล แต่กลับพบว่าผู้รับบริการได้รับผลข้างเคียง คือ น้ำหนักเพิ่มขึ้น ความดันตำ่ ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของยา Olanzapine เท่านั้น และผลกระทบจากผลข้างเคียงดังกล่าวนี้อาจส่งผลต่อโรคเบาหวานซึ่งเป็นโรคประจำตัวของผู้รับบริการอีกด้วย

1. กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้

• ผู้รับบริการมีอาการ Avolition ไม่ตื่นตัว ขาดแรงจูงใจ ไม่รู้สึกสนใจกิจกรรมใดๆ ถามคำตอบคำ ใช้เทคนิคการสร้างปฏิสัมพันธ์ (RAPPORT) โดยการพูดคุยซักถามด้วยคำถามสั้นๆ เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกไว้วางใจจากนั้นจึงค่อยสร้างความคุ้นเคยมากขึ้นโดยเริ่มจากการทำ State Examination เพื่อทดสอบความตึงบริเวณส่วนต่างๆของร่างกาย ที่จะสะท้อนให้เห็นถึงความวิตกกังวลของผู้รับบริการ จากนั้นจึงใช้การเคาะอารมณ์ (Emotional Freedom Tapping : EFT) เพื่อช่วยให้ผู้รับบริการรู้สึกผ่อนคลาย สบายใจ และไว้วางใจมากขึ้น - Cognitive Rehabilitation FoR

• ผู้รับบริการมีอาการหลงผิด คิดว่าตนเองเก่ง ทำได้หมด ทุกอย่างง่าย (Grandiose Delusion) จนทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆในชีวิตได้เช่นเดิม ใช้ Cognitive Behavioral Therapy : CBT - Cognitive Behavioral FoR พูดกระตุ้นชี้นำให้ผู้รับบริการรับรู้ถึงความคิดที่ผิดเพี้ยนไปของตนเอง (Thinking error)

• ประเมินเพิ่มเติมด้าน IADL : Health management ด้วยแบบประเมิน RTI-E ในหัวข้อ Self-care เพื่อดูว่าผู้รับบริการสามารถกินยาถูกต้องหรือไม่ตามข้อสันนิษฐานข้างต้น เมื่อพบว่า ไม่สามารถกินยาได้ถูกต้องจริง ใช้ PEO FoR ปรับที่ตัวบุคคลให้รับรู้ชนิดของยาให้ตรงกับโรค เวลาและปริมาณในการรับประมาน ปรับสิ่งแวดล้อมให้ยาอยู่ในที่ที่มองเห็นได้ง่าย สะดวกในการหยิบ ระบุชนิด ปริมาณ และเวลาในการรับประมานไว้อย่างชัดเจน เขียนตารางบันทึกเพื่อป้องกันการลืมหรือคิดไปเองว่ากินแล้ว

• ใช้ Motivational interview : MI ในการสัมภาษณ์ผู้รับบริการโดยใช้คำถามที่กระตุ้นให้ผู้รับบริการเห็นเป้าหมาย มีแรงจูงใจที่จะกลับไปประกอบอาชีพได้เช่นเดิมอีกครั้ง

[ชาคริต วงศ์สุธัญวัฒน์]

สรุปการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่2 : กรณีศึกษาที่3 คุณ ก. ของกลุ่มที่ 5 หัวข้อ Occupational history - ใช้ model PEOP ในการมองถึงลักษณะนิสัย การสอน ตัวบุคคลของผู้รับบริการ เพื่อนำมาวิเคราะห์ว่าการทำงานของผู้รับบริการเป็นอย่างไร รวมถึงวิเคราะห์ลักษณะนิสัยการสอนของผู้รับบริการโดยใช้ behavioral FoR ร่วมกับ PEOP model ในการวิเคราะห์ลักษณะนิสัยการสอนที่ grandiose ของผู้รับบริการ โดยการที่จะสามารถให้ผู้รับบริการสามารถกลับไปทำงานได้ เราจึงโปรแกรม Return to Work โดยใช้วิธีเป็นการนำstory ที่เป็นวิดีโอของครูที่ดีหรือตนเองขณะสอนให้ผู้รับบริการดูเพื่อเกิดความมั่นใจ, self esteem, การรักตนเอง และการเห็นคุณค่าของตนเอง ในทั้งนี้เราสามารถนำ RTIE เพื่อประเมิน Work readiness skill ของผู้รับบริการก่อนจะนำไปสู่โปรแกรม Return to work ที่เป็นการทำ group dynamic

[Korranan Kingput]

สรุปการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่ 2 : กรณีศึกษาที่ 3 (คุณ ก.) ของกลุ่มที่ 5ในเรื่อง Hallucination • ใช้ Model of functional deficits associated with hallucination ในการประเมินเพิ่มเติมถึงระดับ Hallucination ของผู้รับบริการ

• ใช้ Cognitive disability FoR โดยการสัมภาษณ์แบบ semi-structure interview เพื่อประเมินความสามารถในการดูแลสุขภาพ, self-instruction และความสามารถในการจัดการกับยา

• เมื่อได้ข้อมูลเพิ่มเติมแล้ว จะนำไปสู่การให้ intervention implementation โดย- ส่งเสริมการทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ โดยลด stimulation ที่อาจจะกระตุ้นให้เกิดอาการ hallucition เช่น ในช่วงแรกให้ทำกิจกรรมในห้องเงียบ ทำกิจกรรมคนเดียว จากนั้นค่อยๆ เพิ่ม stimulation เช่น ให้เริ่มมี social contact คุยหรือสนทนากับผู้อื่น - ใช้หลักของ SI ที่ประกอบไปด้วย vestibular sense + proprioceptive sense + tactile sense ขณะทำกิจกรรม เช่น กิจกรรมเดินออกกำลังกาย กิจกรรมการเต้นออกจังหวะ เต้นแอโรบิค กระตุ้นให้ผู้รับบริการมี self-regulation (การจัดการความคิด การจัดการตนเอง) เพื่อนำไปสู่การจัดการกับ visual hallucination ที่คาดว่าเป็นปัญหาของผู้รับบริการ

[ผนินทร แช่มเดช]

สรุปการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่ 2 ของกลุ่มที่ 5

จากการคาดการณ์ว่าผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะไม่สามารถรับประทานได้อย่างถูกต้อง รับประทานยาผิดเวลา ไม่ตรงกับโรค หรือรับประทานยาชนิดใดชนิดหนึ่งมากเกินไป

1. การประเมิน

• ประเมินด้าน Health management ด้วยแบบประเมิน RTI-E ในหัวข้อ Self care เพื่อดูว่าผู้รับบริการสามารถกินยาถูกต้องหรือไม่

• ประเมิน Allen Cognitive level เพื่อดูว่าความสามารถด้าน Cognitive ของผู้รับบริการอยู่ในระดับใด เพียงพอสำหรับการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวันหรือไม่ (level 4.4 สามารถทำกิจวัตรประจำวันต่างๆได้ด้วยตนเอง)

1. Intervention

เมื่อพบว่าผู้รับบริการไม่สามารถรับประทานยาได้อย่างถูกต้อง ใช้ Cognitive disability FoR กระตุ้นให้ผู้รับบริการเกิด Consicous awareness จัดโปรแกรม Medication management ในการปรับพฤติกรรมเพื่อสร้างกิจกัตรในการกินยาใหม่ให้ผู้รับบริการ ผ่านการให้ตัวชี้นำภายนอก (External cues) เช่น การให้ผู้รับบริการเขียนตารางการรับประทานยาติดไว้ตรงผนัง เขียนตัวอักษรตัวใหญ่ที่มีความชัดเจน (Daily schedules) กล่องที่ใช้ใส่ยาต้องมีสีที่ดึงสายตา ระบุวันเวลาการกินยาด้วยอักษรตัวใหญ่ที่ทำให้ผู้รับบริการอ่านได้ชัดเจน ใช้การตั้งเวลาให้มีเสียงเตือนเพื่อกินยาโดยเสียงนั้นจะต้องมีความแตกต่าง ทำให้ผู้รับบริการจำได้ง่ายและไม่รู้สึกสับสนกับเสียงอื่น (Medication reminder alarms) ใช้ PEO model ในการปรับสิ่งแวดล้อมภายในบ้านใหม่ (Environment modification)โดยอุปกรณ์ต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการกินยาต้องวางอยู่ในบริเวณที่เห็นได้ง่าย สะดวกต่อการเข้าถึง มีการจัดวางอย่างเป็นระเบียบช่วยให้รู้ลำดับก่อนหลังในการกินยา

[ผนินทร แช่มเดช]

• Occupational goal 1 : ผู้รับบริการสามารถรับประทานยาได้อย่างถูกต้องโดยมีสิ่งชี้นำ ภายในเวลา 1 เดือน (Improve self-medication performance)
• supporting goal 1.1 ผู้รับบริการสามารถจดจำชนิดและปริมาณยาที่ต้องกินได้สัมพันธ์กับอาการของโรคที่เป็นได้โดยมีผู้บำบัดคอยชี้นำภายใน 1 สัปดาห์ Improve cognitive skill (Ax RTI-E : self- medication) Cognitive disability FoR : Task performance training intervention : จัดโปรแกรม Medication management ผ่านกิจกรรมจับคู่ยากับโรค กระตุ้นให้ผู้รับบริการเกิด concious awareness ว่าอาการนี้เป็นโรคอะไร ต้องกินยาชนิดไหน กินปริมานเท่าใด เวลาไหน ผ่านการถามตอบreview : ตรวจสอบว่าผู้รับบริการสามารถระบุโรคที่เป็นและยาที่กินได้สัมพันธ์กันหรือไม่
• supporting goal 1.2 ผู้รับบริการสามารถรับประทานยาได้อย่างถูกต้องโดยมีสิ่งชี้นำ ภายในเวลา 2 สัปดาห์Improve learning skill ( Ax & Rx Cueing & Prompting)FoR for Teaching & Learning : Cueing & Promptingintervention : จำลองสถานการณ์การกินยา ในระหว่างทำกิจกรรมในช่วงแรกใช้ verbal prompt ก่อนบอกเพื่อให้ผู้รับบริการรู้ข้อมูลที่ถูกต้อง เช่น รับรู้ว่าต้องกินยาเบาหวาน กินตอนเช้าหลังอาหาร ต้องไปเอายาจากช่องสีเหลืองช่องแรก จากนั้นจะลดความช่วยเหลือลงเป็น verbal cues ด้วยการตั้งคำถาม เช่น ตอนเช้าต้องกินยาอะไรคะ ยาอยู่ตรงไหนคะ หลังจากผู้รับบริการสามารถทำได้จะลดความช่วยเหลือลงให้ผู้รับบริการทำด้วยตนเอง ฝึกทักษะให้ผู้รับบริการสามารถกินยาได้อย่างถูกต้องโดยอาศัยตัวชี้นำภายนอก(External cues) ใช้ visual cues เลือกกล่องใส่ยาที่มีสีสันดึงดูดสายตา ให้ผู้รับบริการเขียนตารางการกินยาด้วยอักษรตัวใหญ่แปะไว้ที่ผนังบันทึกทุกครั้งหลังกินยาเสร็จ(Daily schedules) พิจารณาใช้การตั้งเวลาให้มีเสียงเตือนเพื่อกินยาโดยเสียงนั้นจะต้องมีความแตกต่าง ทำให้ผู้รับบริการจำได้ง่ายและไม่รู้สึกสับสนกับเสียงอื่น (Medication reminder alarms) หรือไม่ใช้ตั้งเสียงเตือน หากประเมินซ้ำแล้วพบว่า ผู้รับบรืการถึงระดับ 4.4 ที่สามารถทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้review : - ตรวจสอบว่าผู้รับบริการสามารถทำการกินยาโดยมีสิ่งชี้นำได้หรือไม่ ทำครบทุกขั้นตอนหรือไม่ หากทำผิดพลาดมีการแก้ไขให้ถูกต้องด้วยตนเองหรือไม่
• สังเกตว่าขั้นตอนใดที่ผู้รับบริการไม่สามารถทำได้หรือมักจะทำผิด
• สอบถามระดับความพึงพอใจของผู้รับบริการ ทั้งสีหน้า ท่าทางและพฤติกรรม
• supporting goal 1.3 ผู้รับบริการสามารถรับรู้ตำแหน่งและเข้าถึงกล่องยาภายในบ้านได้อย่างสะดวกด้วยตนเอง ภายในเวลา 1 สัปดาห์ Improve spatial relation skill (Ax & Rx Environment Barreirs/Facilitators)PEO model : Environment modification intervention : ประเมินสิ่งแวดล้อมภายในบ้านที่เป็นสิ่งกีดขวางหรือสนับสนุนต่อการกินยาเนื่องจากผลของอาการ visual hallucination จากนั้นปรับสิ่งแวดล้อมภายในบ้านและอุปกรณ์ต่างๆที่เกี่ยวข้องกับการกินยา ให้ผู้รับบริการมีส่วนร่วมในการจัดวางของ โดยจะต้องวางอยู่ในบริเวณที่เห็นได้ง่าย สะดวกต่อการเข้าถึงและเป็นระเบียบ
  review : ตรวจสอบว่าผู้รับบริการสามารถรับรู้ตำแหน่งและเข้าถึงใช้งานกล่องยาได้หรือไม่

[ชาคริต วงศ์สุธัญวัฒน์]

Occupational goal 2 : ผู้รับบริการสามารถเตรียมความพร้อมด้านการทำงานได้ ภายในระยะเวลา 1 เดือนSupportive goal 2.1 : ผู้รับบริการสามารถสื่อสารเพื่อเตรียมความพร้อมด้านการทำงานได้ ภายในระยะเวลา 2 สัปดาห์ (improve cognitive skill)Model/FoR : cognitive rehabilitation FoRTechnique : social skill trainningIntervention : ใช้แบบประเมิน RTI-E ประเมินผู้รับบริการในหัวข้อ communication scale ถ้ามีปัญหาในด้าน communication จะฝึกโดยให้ผู้รับบริการจำลองสถานการณ์ โดยการให้ผู้รับบริการลองสื่อสารในสถานการณ์ต่างๆ เช่น ซื้อของ สอนหนังสือ สั่งอาหาร คุยกับเพื่อนร่วมงาน โดยจากนั้นจึงให้ feedback หลังจบแต่ละครั้ง แก่ผู้รับบริการReview : สังเกตการสื่อสารของผู้รับบริการขณะทำกิจกรรม ใช้แบบประเมิน RTI-E ประเมินในหัวข้อ communication อีกครั้งSupportive goal 2.2 : ผู้รับบริการสามารถเห็นคุณค่าของตนเองได้ภายใน 2 สัปดาห์ improve self-value (Ax Self-efficacy scale)Model/FoR : Cognitive behavioral therapy model, Behavioral FoRTechnique : Motivation interview, Positive reinforcementIntervention : ให้ผู้รับบริการดูวิดีโอเกี่ยวกับครูที่ดีหรือตนเองขณะทำการสอน แล้วให้ผู้รับบริการสะท้อนความคิดออกมาว่ารู้สึกอย่างไรหลังจากที่ดู แล้วตนเองอยากเป็นครูอย่างไรReview : ถามผู้รับบริการโดยให้ผู้รับบริการ บอกคะแนนความมั่นใจ โดยให้เลือกตัวเลข 1-7 โดย 1 = ไม่มั่นใจ7 = มั่นใจมากSupportive goal 2.3 : ผู้รับบริการสามารถเตรียมความพร้อมด้านการทำงานได้ ภายใน 3 สัปดาห์ (improve teacher role; increase self-esteem)FoR : cognitive rehabilitation FoRTechnique : social skill training (role play)Intervention : ใช้แบบประเมิน RTI-E ประเมินผู้รับบริการในหัวข้อ work readiness scale ถ้าผู้รับบริการมีปัญหาในด้าน work readiness จึงให้การบำบัดโดยจำลองสถานการณ์โดยให้ผู้รับบริการลองประกอบอาชีพครู โดยให้ผู้รับบริการสอนผู้บำบัดในแต่ละวิชาเพื่อสังเกตว่าผู้รับบริการสามารถสอนในวิชาไหนได้บ้าง จากนั้นให้ผู้รับบริการสอนวิชาที่ผู้รับบริการสนใจแก่ผู้บำบัด โดยให้ผู้บำบัดจำลองสถานการณ์เหมือนเป็นนักเรียน และลองถามคำถามผู้รับบริการขณะทำการสอนเพื่อสังเกตการสอนของผู้รับบริการ Review : สังเกตอาการแสดงของผู้รับบริการขณะทำกิจกรรมจำลองสถานการณ์ ใช้แบบประเมิน RTI-E ประเมินในหัวข้อ work readiness อีกครั้ง

[Puranee Leknamongkol]

Supportive goal 3.3 : ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมกลุ่มด้วยความมั่นใจได้ ภายในระยะเวลา 3 เดือน Improve self-awareness

Assessment : (Ax MSE + COTE in Project activities) แบบประเมิน Mental State Examination (MSE) เพื่อจำแนกประเภท delusion ของผู้รับบริการและแบบประเมิน Comprehensive Occupational Therapy Evaluation (COTE) เพื่อดูพฤติกรรมทางบวกและพฤติกรรมทางลบของผู้รับบริการขณะทำกิจกรรม โดยจะประเมินผ่านการทำกิจกรรมที่เกี่ยวกับงานศิลปะที่สามารถอธิบายตนเองได้ (Projective activities) เช่น กิจกรรมตัดแปะรูปภาพนิตยสาร นักกิจกรรมบำบัดจะสังเกตและบันทึกพฤติกรรมของผู้รับบริการในแต่ละขั้นตอน การตัดสินใจเลือกรูปภาพหรือthemeที่บ่งบอกถึงทัศนคติ ความรู้สึก และอัตลักษณ์ของผู้รับบริการ การวางแผนการทำงานโดยมีการนำภาพที่ได้มาวางทาบลงบนกระดาษก่อนแปะกาว เวลาที่ใช้ในการทำกิจกรรม

Frame of Reference : Behavioral FoR, Psychosocial FoRTechnique : Behavioral therapy, Positive feedback, Relaxation technique

Intervention implement : ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมกลุ่ม (Group dynamic) เพื่อส่งเสริมทักษะที่จำเป็นต่อการเข้าสังคมในบทบาทของครูโดยจะให้ผู้รับบริการเป็นหัวหน้ากลุ่ม โดยจะจัดกลุ่มในลักษณะProject groupและให้กิจกรรมที่ทำให้รับรู้ถึงสมาชิกคนอื่นๆในกลุ่ม เช่น กิจกรรมตัดแปะรูปภาพจากนิตยสาร กิจกรรมปั้นดินเหนียว โดยในขณะทำกิจกรรมจะให้ผู้รับบริการทำDeep breathingเพื่อผ่อนคลายความเครียด และเมื่อผู้รับบริการทำผลงานจนเสร็จจะได้เห็นผลงานของตนเองและได้รับคำชม

Intervention review :- สังเกตพฤติกรรมจากการทำกิจกรรมกลุ่มในแต่ละขั้นตอน และผู้รับบริการมีการตอบสนองต่อบุคคลรอบข้างอย่างไร- การเพิ่มขึ้นของSelf-awarenessจากการบอกเล่าถึงอารมณ์ ความรู้สึก ผ่านทางผลงานทำให้ผู้รับบริการเห็นถึงคุณค่าของตนเอง และรู้จักตนเองมากขึ้น

[Korranan Kingput]

Occupational goal 3 : ผู้รับบริการสามารถมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมทางสังคมได้ ภายใน 3 เดือน (improve social participation)

• supporting goal 3.1 : ผู้รับบริการสามารถตระหนักรู้ความเป็นจริงได้ ภายใน 1 เดือน - decrease visual hallucination (Ax hallucination levels , Rx sensory desensitization)• SI : sensory desensitization , Behavioral FoR : behavioral therapy• Intervention implementation :- ใช้ Model of functional deficits associated with hallucination ในการประเมินระดับ Hallucination levels ของผู้รับบริการ- ให้กิจกรรมที่ประกอบไปด้วย vestibular + proprioceptive + tactile sense ขณะทำกิจกรรมโดยปรับพฤติกรรมของผู้รับบริการ เริ่มจากการทำกิจกรรมคนเดียวก่อน เพื่อลด stimulation ที่อาจจะทำให้เกิดอาการ hallucination ได้ เช่น กิจกรรมการเดินออกกำลังกาย เต้นแอโรบิค โยคะ เพื่อกระตุ้นให้ผู้รับบริการมี self-regulation สามารถจัดการกับความคิด จัดการตนเอง และจดจ่ออยู่กับความเป็นจริงได้ หลังจากนั้นให้ผู้รับบริการเริ่มทำกิจกรรมที่มี social contact กับผู้อื่น

• supportive goal 3.2 : ผู้รับบริการสามารถมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่นได้ ภายใน 1 เดือน - improve social skill (Ax COTE in story telling group activities)• Enhance Social participation : emotional regulation• Intervention implementation- ประเมิน COTE เพื่อดูพฤติกรรมทางบวกและพฤติกรรมทางลบของผู้รับบริการ ผ่านกิจกรรมกลุ่มการเล่าเรื่อง (story telling) - ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมกลุ่มการเล่าเรื่อง โดยเล่าถึงประสบการณ์หรือเรื่องราวที่ตนเองภูมิใจในชีวิตที่ผ่านมา เช่น ให้เล่าเกี่ยวกับประสบการณ์การทำงานเป็นครู หรือเล่าถึงเรื่องราวที่ประทับใจตอนที่กำลังสอนอยู่ที่โรงเรียน เพื่อให้ผู้รับบริการรับรู้อารมณ์ของตนเอง ตระหนักรู้อารมณ์ของผู้อื่น และสามารถปรับเปลี่ยนอารมณ์ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ได้ เพื่อทำให้มีปฏิบัติสัมพันธ์กับผู้อื่นดีขึ้น

[ภาลิณี โตเจริญชัย]

การตรวจความล้า (ความเครียดสะสม) ด้วย State Management และการทำ Emotional Freedom Tapping (EFT) 1. ให้ผู้รับบริการหลับตา ผู้บำบัดจัดท่าทางให้ผ่อนคลาย แล้วถามผู้รับบริการว่ารู้สึกตึงที่บริเวณใดของใบหน้า หน้าอก และแขน ขา ตามลำดับ จากนั้นให้ผู้รับบริการให้คะแนนความตึงเครียดของตนเองจาก 0 (ไม่มี) ถึง 10 (มากที่สุด) (ถ้ามากกว่า 3 คะแนน ให้ทำ EFT แล้วสอบถามอีกครั้ง)2. ให้ผู้รับบริการเคาะอารมณ์บริเวณระหว่างคิ้ว พร้อมพูดว่า “แม้ว่าเราจะกลัว เราจะมั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ” ทำ 3 ครั้ง3. ให้ผู้รับบริการเคาะอารมณ์บริเวณใต้ต่อปุ่มกระดูกไหปลาร้าติดกระดูกซี่โครงกลางอก พร้อมพูดว่า “แม้ว่าเราจะเศร้า เราจะเข้มแข็ง เข้มแข็ง เข้มแข็ง” ทำ 3 ครั้ง4. ให้ผู้รับบริการเคาะอารมณ์บริเวณใต้ต่อรักแร้สองข้างมา 1 ฝ่ามือ ตรงแนวสีข้างลำตัว พร้อมพูดว่า “แม้ว่าเราจะโกรธ เราจะให้อภัย ให้อภัย ให้อภัย” ทำ 3 ครั้ง5. สอบถามอีกครั้ง โดยให้ผู้รับบริการหลับตา ผู้บำบัดจัดท่าทางให้ผ่อนคลาย แล้วถามผู้รับบริการว่ารู้สึกตึงที่บริเวณใดของใบหน้า หน้าอก และแขน ขา ตามลำดับ จากนั้นให้ผู้รับบริการให้คะแนนความตึงเครียดของตนเองจาก 0 (ไม่มี) ถึง 10 (มากที่สุด) ซึ่งควรน้อยกว่า 3 คะแนน ถ้ายังมากกว่า 3 คะแนน อาจทำ Progressive Muscle Relaxation (PMR) ต่อไป

[ภาลิณี โตเจริญชัย]

แก้ไข

การตรวจความล้า (ความเครียดสะสม) ด้วย State Management และการทำ Emotional Freedom Tapping (EFT)

1. ให้ผู้รับบริการหลับตา ผู้บำบัดจัดท่าทางให้ผ่อนคลาย แล้วถามผู้รับบริการว่ารู้สึกตึงที่บริเวณใดของใบหน้า หน้าอก และแขน ขา ตามลำดับ จากนั้นให้ผู้รับบริการให้คะแนนความตึงเครียดของตนเองจาก 0 (ไม่มี) ถึง 10 (มากที่สุด) (ถ้ามากกว่า 3 คะแนน ให้ทำ EFT แล้วสอบถามอีกครั้ง)

2. ให้ผู้รับบริการเคาะอารมณ์บริเวณระหว่างคิ้ว พร้อมพูดว่า “แม้ว่าเราจะกลัว เราจะมั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ” ทำ 3 ครั้ง

3. ให้ผู้รับบริการเคาะอารมณ์บริเวณใต้ต่อปุ่มกระดูกไหปลาร้าติดกระดูกซี่โครงกลางอก พร้อมพูดว่า “แม้ว่าเราจะเศร้า เราจะเข้มแข็ง เข้มแข็ง เข้มแข็ง” ทำ 3 ครั้ง

4. ให้ผู้รับบริการเคาะอารมณ์บริเวณใต้ต่อรักแร้สองข้างมา 1 ฝ่ามือ ตรงแนวสีข้างลำตัว พร้อมพูดว่า “แม้ว่าเราจะโกรธ เราจะให้อภัย ให้อภัย ให้อภัย” ทำ 3 ครั้ง

5. สอบถามอีกครั้ง โดยให้ผู้รับบริการหลับตา ผู้บำบัดจัดท่าทางให้ผ่อนคลาย แล้วถามผู้รับบริการว่ารู้สึกตึงที่บริเวณใดของใบหน้า หน้าอก และแขน ขา ตามลำดับ จากนั้นให้ผู้รับบริการให้คะแนนความตึงเครียดของตนเองจาก 0 (ไม่มี) ถึง 10 (มากที่สุด) ซึ่งควรน้อยกว่า 3 คะแนน ถ้ายังมากกว่า 3 คะแนน อาจทำ Progressive Muscle Relaxation (PMR) ต่อไป

[Sirawit Wongudommongkol]

การให้กิจกรรมฟื้นฟูสำหรับการดูแลงานบ้าน (Home management) แก่ผู้รับบริการ

กิจกรรมที่นักกิจกรรมบำบัดนำมาใช้นั้น จะต้องเป็นกิจกรรมที่มีความสอดคล้องและตรงกับบริบทของผู้รับบริการ รวมถึงเป็นกิจกรรมที่ผู้รับบริการต้องการที่จะทำอีกด้วย เมื่อได้กิจกรรม นักกิจกรรมบำบัดจะทำการวิเคราะห์และสังเคราะห์การทำงานในกิจกรรมนั้นๆ (Task analysis & synthesis) เพื่อทำให้ได้ทราบถึงองค์ประกอบต่างๆที่มีความสำคัญต่อการทำงานในกิจกรรมนั้นๆ และนักกิจกรรมบำบัดเพิ่มความท้าทายในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ (Graded activity) ต่อไป

ตัวอย่างเช่น จากกรณีศึกษานี้ ผู้รับบริการมีปัญหาในเรื่องของ Home management และมีระดับของ Allen cognitive level ที่ 3.6 จึงให้กิจกรรมการชงโอวัลตินเป็นกิจกรรมที่ใช้ฝึกและฟื้นฟู เพราะกิจกรรมชงโอวัลตินเป็นกิจกรรมที่เกี่ยวข้องกับ Home management อย่างนึง และมีขั้นตอนที่ไม่ซับซ้อน

โดยให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมชงโอวัลติน 4 ขั้นตอนและมีผู้ดูแลคอยช่วยเหลือ ดังนี้

1.เดินไปที่ห้องครัว โดยให้ผู้ดูแลช่วยเหลือ

2.เปิดตู้ที่อยู่ในระดับลานสายตา เอาแก้วใส่โอวัลตินออกมา (โดยติดชื่อผู้รับบริการไว้ที่แก้ว)

3.ผู้ดูแลเตรียมผงโอวัลติน น้ำตาล นม น้ำร้อนไว้ให้ผู้รับบริการ

และ 4.นั่งทานตรงห้องครัว เมื่อทานเสร็จให้ยกไปวางที่อ่างล้างจาน

เมื่อทำกิจกรรมเสร็จทุกขั้นตอน ผู้บำบัดตรวจสอบว่าผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมตามขั้นตอนที่กล่าวมาได้หรือไม่ และอาจมีการปรับกิจกรรมเพิ่มความท้าทาย ถ้าผู้รับบริการสามารถทำตามขั้นตอนที่กล่าวมาได้สำเร็จทั้งหมด

[กรรณิการ์ ชำนิไกร]

การจัดการความโกรธ (Anger Management)อารมณ์โกรธเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้กับทุกคน แต่เมื่อเรามีความโกรธแล้ว สิ่งที่สำคัญคือเราจะมีวิธีจัดการกับความโกรธนั้นอย่างไร จากการศึกษาในครั้งนี้ทำให้ทราบถึงวิธีจัดการกับความโกรธ ดังนี้

1. ตระหนักรู้ในอารมณ์ของตนเองว่ากำลังมีความโกรธ เพื่อสำรวจว่าสิ่งที่ทำให้เกิดอารมณ์โกรธมาจากสาเหตุใด

2. ระมัดระวังเมื่อมีสัญญาณเตือนถึงอารมณ์โกรธที่เกิดขึ้นกับร่างกาย เช่น หายใจถี่หรือเร็วขึ้น หัวใจเต้นเร็ว ตึงกล้ามเนื้อคอบ่าไหล่ ปวดหัว เป็นต้น โดยสามารถทำการวัดอารมณ์โกรธได้โดยการทำ State management ให้ผู้รับบริการหลับตา จากนั้นให้โฟกัสที่กล้ามเนื้อบ่าและไหล่ จากนั้นถามความตึงที่กล้ามเนื้อบริเวณนั้นจาก 0 คะแนน (ไม่มีความตึง) - 10 คะแนน (มีความตึงมากที่สุด) ถ้าผู้รับบริการให้คะแนนมากกว่า 3 จะสอนวิธีจัดการกับความโกรธต่อไป

3. เรียนรู้วิธีการที่จะจัดการกับความโกรธที่เกิดขึ้น เช่น ฝึกการหายใจแบบ Deep Breathing หรือการหายใจเข้าลึกๆ แล้วเป่าลมหายใจออกมายาว ๆ ทางปาก เพื่อให้ลมหายใจโล่ง จากนั้นให้ทำการเคาะอารมณ์ (Emotinal Freedom Tapping : EFT) บริเวณข้างลำตัว พร้อมกับพูดว่า “ให้อภัย” 3 ครั้ง จากนั้นอาจจะจิบน้ำหรือน้ำหวานเพื่อให้อารมณ์ดีขึ้น

4. เมื่อทำทั้งหมดแล้วให้สอบถามความตึงที่บริเวณกล้ามเนื้อบ่าและไหล่อีกครั้งว่ามีคะแนนลดลงหรือไม่