จากการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่ 1 ร่วมกันระว่างท่านอาจารย์ศุภาลักษณ์และนักศึกษากลุ่ม8 นักศึกษาขอตอบคำถามจากการเรียนรู้และการสืบค้นข้อมูลเพิ่มเติม กรณีศึกษาผู้รับบริการหญิงชื่อ คุณ ส. อายุ 78 ปี ได้รับการวินิจฉัย Frontotemporal Dementia ตามโจทย์ในครั้งที่ 1 ดังนี้1.เข้าใจคำศัพท์ วินิจฉัย Frontotemporal Dementia ตามเกณฑ์ DSM V เกณฑ์สำหรับ bvFTD ที่เป็นไปได้คือ:    1.1 Social cognition และ executive function ลดลงอย่างเห็นได้ชัดซึ่งสัมพันธ์กับ memory and perceptual-motor function   1.2 อย่างน้อย 3 อย่างต่อไปนี้          1.2.1 การยับยั้งพฤติกรรม (early behavioral disinhibition)         1.2.2 ความไม่แยแส/ความเฉื่อย (early apathy)         1.2.3 ขาดความสามารถในการเข้าอกเข้าใจผู้อื่น (early loss of sympathy/empathy)           1.2.4 พฤติกรรมทำซ้ำๆ (early perseverative/ compulsive behavior)         1.2.5 การเปลี่ยนแปลงทางอาหาร  (hyperorality/ dietarychanges) - Clinical Dementia Rating ได้ 2 จาก 3 คะแนน ซึ่งจากการหาข้อมูลเพิ่มเติมทำให้ได้ทราบถึงลักษณะอาการ และระดับความสามารถของผู้รับบริการที่ได้มีผลการประเมินอยู่ที่2 คะแนน แปลผลได้ว่าผู้รับบริการอยู่ในระดับ Moderate dementia จึงมีปัญหาในเรื่องของความจำ มักมีอาการหลงลืมวันเวลา และสถานที่ การแก้ไขปัญหา การดูแลตนเอง ต้องการการช่วยเหลือในการดูแลตนเอง  - Neuropsychiatric Inventory เป็นแบบประเมินที่ใช้ประเมินปัญหาพฤติกรรม และอาการทางจิตในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม โดยสัมภาษณ์ข้อมูลจากผู้ดูแล ผู้รับบริการได้ 4 คะแนนเต็มในหัวข้อ Depressive Anxiety & Insomnia จากหัวข้อ Depression และ anxiety ข้อคำถามประกอบไปด้วย ผู้ป่วยดูเศร้าร้องไห้ หดหู่หรือบอกว่าตัวเองเศร้า และ ผู้ป่วยแสดงอาการกังวลเวลาที่ต้องแยกจากผู้เลี้ยงดู หรือแสดงอาการวิตกกังวลอื่นๆ และจากหัวข้อ Nightime behaviors ข้อคำถามแสดงถึงพฤติกรรมการนอนดังนี้ ผู้ป่วยตื่นกลางดึก ตื่นเร็วกว่าปกติหรือ มีนอนกลางวันมากกว่าปกติ - Trazodone บ่งใช้เป็นยารักษาภาวะซึมเศร้า โรควิตกกังวล รักษาอาการนอนไม่หลับ (insomnia) ผลข้างเคียง - การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์และพฤติกรรมต่าง ๆ เช่น หงุดหงิด หดหู่ วิตกกังวล ตื่นเต้น ตื่นตระหนก นอนไม่หลับ ก้าวร้าว กระสับกระส่าย เป็นต้น

• Donepezil เป็นยาในกลุ่ม acetylcholinesterase ใช้เพื่อรักษาภาวะสมองเสื่อม เช่น ความผิดปกติเกี่ยวกับความจำ การตัดสินใจ และความเปลี่ยนแปลงทางด้านลักษณะนิสัยของผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม ผลข้างเคียง เช่น มึนงง ท้องร่วง นอนไม่หลับ เป็นตะคริว น้ำหนักลด ปวดศีรษะ หากผลข้างเคียงรุนแรงจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง หายใจติดขัด หัวใจเต้นช้าลง หรืออาจเกิดปัญหาที่รุนแรงจนก่อให้เกิดอันตรายถึงชีวิต

• Pleasant events schedule คือ ตารางรายชื่อกิจกรรมที่แบ่งการให้คะแนนเป็นสองช่องคือ ความถี่และความพึงพอใจ โดยระบุจากการทำกิจกรรมในระยะเวลา 1 เดือนที่ผ่านมา การระบุคะแนนความถี่ ให้ 0 เมื่อไม่เคยทำ , 1เมื่อทำน้อยมาก , 2 เมื่อทำเป็นประจำ และการระบุคะแนนความพึงพอใจ ให้ 0 เมื่อไม่พึงพอใจ , 1 เมื่อพอใจเล็กน้อย , 2 เมื่อพึงพอใจมาก

  2.ระบุปัญหา

• Separate anxiety
• การสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสาร
• ปัญหาการนอนหลับ (Sleep hygiene)
• การดูแลตนเอง (Self-Care Management)

• ปัญหา memory และ perception (visual agnosia , auditory) ที่ส่งผล กระทบต่อปัญหาอื่นๆ

   3.วิเคราะห์ปัญหา 

• Separate anxiety จากแบบประเมินNPI ผู้รับบริการมีคะแนนในหัวข้อ Depression และ anxiety 4 คะแนนซึ่งเป็นคะแนนที่สูง จากข้อคำถามนั้นระบุว่าผู้รับบริการอาจมีความวิตกกังวลเมื่อแยกจากผู้ดูและและมีอาการเศร้า
• การสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสาร จากผลของ separate anxiety ของผู้รับบริการ และปัญหาในเรื่อง memory และ perception ในด้าน visual agnosis และ auditory ซึ่งส่งผลต่อตัวผู้ดูแลในการเลือกวิธีการสร้างสัมพันธ์ภาพและการสื่อสารกับผู้รับบริการ
• ปัญหาการนอนหลับ จากแบบประเมิน NPI ปัญหาพฤติกรรมการนอนของผู้รับบริการ อาจมีดังนี้ ตื่นกลางดึก ตื่นเร็วกว่าปกติหรือ มีนอนกลางวันมากกว่าปกติ

• ปัญหาการดูแลตนเอง จากแบบประเมิน RTI-BADL และได้ระดับ allen level 3.5 จึงควรได้รับการดูแลในระดับ Supervision ร่วมกับการกระตุ้นให้ทำกิจกรรมด้วย tactile

   4.ตั้งสมมติฐาน 

• ยาที่ผู้รับบริการรับประทานร่วมกับการรักษาทางกิจกรรมบำบัดในปัจจุบันได้แก่ Trazodone และ Donepezil ซึ่ง ยา trazodone อาจส่งผลให้ผู้รับบริการ มีอาการหงุดหงิด วิตกกังวล นอนไม่หลับ จึงทำให้ตั้งสมมติฐานได้ว่าอาการนอนไม่หลับ และความวิตกกังวล ความกลัวการแยกจากผู้ดูแล อาจเกิดจากปัจจัยในการรับประทานยา
• ผู้รับบริการน่าจะมีปัญหาด้านความจำ ต้องดูว่าความจำประเภทไหนที่หายไป ซึ่งคาดการณ์ว่าอาจจะสูญเสียทั้ง shor-term memory และ working memory การ recall memory รวมถึงมีความสับสนในเรื่องของเวลา
• ผู้รับบริการมีความผิดปกติด้านภาษา (aphasia) ส่งผลต่อการสื่อสารและสัมพันธภาพกับผู้ดูแล
• ผู้รับบริการมีปัญหา agnosia ไม่สามารถบอกสิ่งของที่คุ้นเคยหรือเคยเห็นมาแล้วได้ เนื่องจากปัญหา visual perception,shor-term memory working memory และ visual field ที่แคบลงจากอายุมากขึ้น

• ผู้รับบริการมีปัญหาการดูแลตนเอง (Self-care) ในด้านการแต่งตัว (Dressing), การรับประทานอาหาร (Eating), การเคลื่อนย้ายตนเอง (Ambulation), การขับถ่าย (Toilet) และการดูแลสุขลักษณะ (Hygiene)

    5.กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้

• Separate anxiety โดยใช้ PEO FoR ประเมินผลกระทบต่อผู้ดูแล การจัดการเวลา การนอน การจัดการความเครียด
• การสร้างสัมพันธภาพและการสื่อสารโดยสอนใช้ Therapeutic communications และประเมิน Sensory cue โดยใช้ RTI-communication skill
• สอน Self-care ของผู้รับบริการโดยใช้ Cognitive disability FoR
• ใช้ Cognitive rehabilitation FoR ประเมินปัญหาด้าน Short-term memory และเรื่อง Perception ด้าน visual เพื่อดูปัญหา agnosia และด้าน auditory เพื่อดูปัญหา sensory / motor aphasia

• ประเมินเพิ่มเติมเรื่อง sleep hygiene ดูผลกระทบเรื่องการนอนที่อาจมีสาเหตุมาจากการกินยา,อาการของโรค,orientationการรับรู้เวลา,separate anxiety และใช้ PEO FoR ในการปรับสิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวกับการนอน

  ขอขอบคุณกัลยาณมิตรทั้งเพื่อน ๆ และท่านอาจารย์ ศุภาลักษณ์ และเพื่อน ๆ ที่น่ารักทั้งสามท่านในการศึกษาเรียนรู้ย้อนทางสร้างความรู้ใหม่ในครั้งนี้