ความเห็น: เรียนรู้ย้อนทางสร้างความรู้ใหม่

**แก้ไข**

สรุปการเรียนรู้ในรูปแบบ PBL ครั้งที่1 : กรณีศึกษาที่3 คุณ ก. ของกลุ่มที่ 5

•	ผู้รับบริการชายชื่อ คุณ ก. อายุ 35 ปี ได้รับการวินิจฉัย Medication-Induced Psychotic Disorder ตามเกณฑ์ DSM V จากแพทย์ มีโรคประจำตัวเป็นไมเกรนและเบาหวานชนิด 2•	แพทย์สั่งยา Haloperidol และ Olanzapine ส่งผลให้น้ำหนักเพิ่ม ง่วงนอน ความดันต่ำ•	พยาบาลตรวจ TMSE ได้ 23 จาก 29 คะแนน พบ Non-Auditory Hallucination และ Avolition ช่วงเช้าของทุกวัน•	นักจิตวิทยาคลินิกประเมินด้วย MDAS-T ได้ 14 จาก 30 คะแนน และมี Grandiose Delusion

เข้าใจคำศัพท์

Medication-Induced Psychotic disorder คือโรคที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา/สาร เช่น Alcohol, Amphetamines, Cannabias, Cocaine, Opioids, Sedativesมากเกินไปจนสารเคมีในสมองหลั่งออกมาสมดุลทำให้เกิดอาการทางจิต เช่น Hallucination, Delusion
ไมเกรน คือโรคที่เกิดจากการบีบตัวและคลายตัวของหลอดเลือดแดงในสมองมากกว่าปกติ ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะขึ้นอย่างรุนแรงและรวดเร็ว ยาที่ใช้รักษาได้แก่ Ergot Alkaloids, Triptans, NSAIDS, Paracetamol, Opioids, Antidepressant ยาในกลุ่มดังกล่าว เป็นยากลุ่มอันตรายและมีผลข้างเคียงทุกชนิด จำเป็นต้องให้แพทย์ เป็นผู้สั่งให้และรับประทานตามกำหนดในช่วงเวลาจำกัด การซื้อใช้เองอาจเกิดผลร้ายได้
เบาหวานชนิดที่ 2 พบได้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานร้อยละ 90 เกิดจากภาวดื้ออินซูลิน (insulin resistance) ส่งผลให้อินซูลินซึ่งทำหน้าที่ลดระดับน้ำตาลในเลือดทำงานได้ไม่ดีระดับน้ำตาลในเลือดจึงเพิ่มสูงขึ้น ยาที่ใช้รักษา ได้แก่ Megtformin, Biguanide, Thiazolidinediones, lnsulin ซึ่งอาการข้างเคียงส่วนใหญ่ที่พบได้ในยาดังกล่าวคือ อาการปวดศีรษะ ปวดท้อง ท้องผูก ท้องเสีย อ่อนเพลีย
Haloperidol เป็นยาที่นำมาใช้รักษาโรคทางจิตหรืออารมณ์โดยยาจะช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกกังวลน้อยลง สามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ รวมไปถึงอาจช่วยป้องกันการฆ่าตัวตายสำหรับผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะทำร้ายตัวเอง ช่วยลดความก้าวร้าว ความอยากทำร้ายผู้อื่น ความคิดในแง่ลบ และอาการหลอน
Olanzapine เป็นยารักษาอาการทางจิตเวช ออกฤทธิ์ช่วยฟื้นฟูความสมดุลของสารเคมีในสมอง นำมาใช้รักษาอาการที่เกิดจากโรคจิตเภท โรคไบโพลาร์ หรืออาจใช้รักษาโรคอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของแพทย์
TMSE คือ แบบคัดกรองภาวะสมองเสื่อมฉบับภาษาไทย (Thai Mental State Examination)
MDAS-T คือ แบบประเมินภาวะสับสน (Memorial Delirium Assessment Scale)
Hallucination หรืออาการประสาทหลอน เป็นความผิดปกติของการรับรู้ (perception) ที่เกิดขึ้นโดยไม่มีสิ่งเร้าภายนอก สาเหตุเกิดได้ทั้งจากโรคทางกาย (organic diseases), ทางจิต (psychiatric disorders), ยาและสารเคมีหลายชนิดทำให้เกิดประสาทหลอนได้
Avolition คือการที่บุคคลขาดความกระตือรือร้น เฉื่อยช้าลง ไม่รู้สึกสนใจ นั่งอยู่เฉยๆทั้งวันโดยไม่ทำอะไรเลย
Grandiose delusion คือการหลงผิดว่าตนมีความสามารถเกินความจริง ผู้ป่วยอาจเข้าใจผิดว่าตนเองมีความสามารถพิเศษ มีความรู้ พลัง อำนาจ และมีความเกี่ยวข้องใกล้ชิดกับบุคคลสำคัญหรือพระเจ้า

ระบุปัญหา

1) Avolition (เบื่อหน่าย ขาดแรงจูงใจ)

2) Visual-Hallucination (ประสาทหลอน เห็นภาพหลอน)

3) Grandiose delusion (การหลงผิด)

วิเคราะห์ปัญหา

1) ผู้รับบริการไม่รู้สึกอยากทำอะไร เฉื่อยชา ขาดแรงจูงใจในการทำกิจกรรมต่างๆในชีวิต (Avolition) เพราะไม่มีเป้าหมายซึ่งเป็นผลมาจากการที่ผู้รับบริการคิดว่าตนเองทำได้หมด ตนเองเก่ง ทุกอย่างง่ายไปหมด จึงไม่ได้ให้คุณค่า (Values) กับกิจกรรมนั้นๆที่ต้องทำ

2) ผู้รับบริการไม่มีอาการประสาทหลอนทางเสียง (Non-auditory hallucination) แต่ต้องทำการประเมินด้าน visual และ tactile เพิ่มเติม จากการประเมินโดยการสัมภาษณ์พบว่า ผู้รับบริการมีอาการเห็นภาพหลอน (visual hallucination)

3) ผู้รับบริการมีการหลงผิดคิดว่าตนเองเก่งทำได้หมดทุกอย่าง พูดเกินจริง (Grandiose delusion) จากการประเมินด้วยแบบประเมิน MDAS-T ได้ 14 จาก 30 คะแนน

ตั้งสมมติฐาน- จากการศึกษาและหาข้อมูลเพิ่มเติมจึงคาดการณ์ได้ว่า ผลข้างเคียงของยาเบาหวานทำให้ผู้รับบริการรู้สึกปวดศีรษะเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาการดังกล่าวยิ่งส่งกระทบต่อโรคไมเกรนของผู้รับบริการ ทำให้ผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะใช้ยาแก้ปวดเพื่อระงับอาการปวดศีรษะเกินขนาดจนทำให้สารเคมีในสมองทำงานไม่สมดุลและเกิดโรคทางจิตขึ้น ที่เกิดขึ้นกับผู้รับบริการอาจเป็นผลมาจากการรับประทานยาไมเกรนเกินขนาดส่งผลให้สารเคมีในสมองทำงานไม่สมดุล ผลจากอาการดังกล่าวกระทบต่อการทำกิจวัตรและการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน

ผลจากโรคทางจิตที่เกิดขึ้นทำให้ผู้รับบริการมีอาการ Avolition, Visual-Hallucination และ Grandiose delusion จนทำให้ไม่สามารถดูแลตนเองได้ ผู้รับบริการมีแนวโน้มที่จะรับประทานยาผิดเวลา ไม่ตรงกับโรค หรือรับประทานยาชนิดใดชนิดหนึ่งมากเกินไป จะเห็นได้จากการที่แพทย์สั่งยา Haloperidol และ Olanzapine ซึ่งมีผลค้างเขียงตรงกันข้ามกันเพื่อให้เกิดความสมดุล แต่กลับพบว่าผู้รับบริการได้รับผลข้างเคียง คือ น้ำหนักเพิ่มขึ้น ความดันตำ่ ซึ่งเป็นผลข้างเคียงของยา Olanzapine เท่านั้น และผลกระทบจากผลข้างเคียงดังกล่าวนี้อาจส่งผลต่อโรคเบาหวานซึ่งเป็นโรคประจำตัวของผู้รับบริการอีกด้วย

กำหนดวัตถุประสงค์การเรียนรู้

ผู้รับบริการมีอาการ Avolition ไม่ตื่นตัว ขาดแรงจูงใจ ไม่รู้สึกสนใจกิจกรรมใดๆ ถามคำตอบคำ ใช้เทคนิคการสร้างปฏิสัมพันธ์ (RAPPORT) โดยการพูดคุยซักถามด้วยคำถามสั้นๆ เพื่อให้ผู้รับบริการรู้สึกไว้วางใจจากนั้นจึงค่อยสร้างความคุ้นเคยมากขึ้นโดยเริ่มจากการทำ State Examination เพื่อทดสอบความตึงบริเวณส่วนต่างๆของร่างกาย ที่จะสะท้อนให้เห็นถึงความวิตกกังวลของผู้รับบริการ จากนั้นจึงใช้การเคาะอารมณ์ (Emotional Freedom Tapping : EFT) เพื่อช่วยให้ผู้รับบริการรู้สึกผ่อนคลาย สบายใจ และไว้วางใจมากขึ้น - Cognitive Rehabilitation FoR
ผู้รับบริการมีอาการหลงผิด คิดว่าตนเองเก่ง ทำได้หมด ทุกอย่างง่าย (Grandiose Delusion) จนทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆในชีวิตได้เช่นเดิม ใช้ Cognitive Behavioral Therapy : CBT - Cognitive Behavioral FoR พูดกระตุ้นชี้นำให้ผู้รับบริการรับรู้ถึงความคิดที่ผิดเพี้ยนไปของตนเอง (Thinking error)
ประเมินเพิ่มเติมด้าน IADL : Health management ด้วยแบบประเมิน RTI-E ในหัวข้อ Self-care เพื่อดูว่าผู้รับบริการสามารถกินยาถูกต้องหรือไม่ตามข้อสันนิษฐานข้างต้น เมื่อพบว่า ไม่สามารถกินยาได้ถูกต้องจริง ใช้ PEO FoR ปรับที่ตัวบุคคลให้รับรู้ชนิดของยาให้ตรงกับโรค เวลาและปริมาณในการรับประมาน ปรับสิ่งแวดล้อมให้ยาอยู่ในที่ที่มองเห็นได้ง่าย สะดวกในการหยิบ ระบุชนิด ปริมาณ และเวลาในการรับประมานไว้อย่างชัดเจน เขียนตารางบันทึกเพื่อป้องกันการลืมหรือคิดไปเองว่ากินแล้ว
ใช้ Motivational interview : MI ในการสัมภาษณ์ผู้รับบริการโดยใช้คำถามที่กระตุ้นให้ผู้รับบริการเห็นเป้าหมาย มีแรงจูงใจที่จะกลับไปประกอบอาชีพได้เช่นเดิมอีกครั้ง