การให้เหตุผลทางคลินิก (Clinical Reasoning)
Occupational profile
ชื่อ : นาง กิม (นามสมมติ) อายุ 83 ปี
อาชีพ : อดีตเคยเป็นพนักงานเย็บผ้า
โรคประจำตัว : ความดันโลหิตสูง , ไขมันในเลือดสูง
ยาที่ได้รับ : ยาความดันโลหิต , ยาไขมัน , ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
อาการที่แสดง : มีอาการชาบริเวณเท้าและมือทั้งสองข้าง , มีความยากลำบากในการได้ยิน , มีช่วงการเคลื่อนไหวจำกัดบริเวณหัวไหล่ข้างขวา
General appearance : ผู้สูงอายุ, ผมสั้นสีขาว, ผิวขาวเหลือง, รูปร่างผอม, แต่งกายสะอาด, มักสวมใส่ชุดเดรส ,
นั่ง wheelchair
ความต้องการของผู้รับบริการ : จากคำกล่าวของผู้รับบริการ “ไม่ได้อยากทำอะไรเป็นพิเศษ ให้ทำอะไรก็ทำหมด”
Clinical reasoning
Diagnostic clinical reasoning
A : การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคความดันโลหิตสูง ( hypertension ) โดยจะวินิจฉัยได้จากการวัดความดันโลหิตสูงเท่านั้น โดยค่าความดันโลหิตมากกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท อาจส่งผลให้เกิดความเสียหายและความเสื่อมสภาพของหลอดเลือดแดง นำไปสู่สภาวะการแข็งตัวของหลอดเลือด การอุดตันของหลอดเลือดได้ ซึ่งอาจทำให้มีอาการ ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ อาเจียน เหนื่อยง่าย หน้ามืด
B : การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
ผู้รับบริการมีปัญหาด้านการเคลื่อนไหวเนื่องจากมีอาการชาปลายมือปลายเท้าทั้ง2ข้างทำให้ไม่กล้าเดินในระยะทางไกลๆ มักใช้ wheelchair ในการเคลื่อนย้ายตัวเองไปยังสถานที่ต่างๆ มีปัญหาด้านความจำและการรับรู้วัน เวลา ไม่มีงานอดิเรกที่สนใจซึ่งมีผลต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต
Procedural clinical reasoning
นักศึกษาได้ทำการประเมินเพิ่มเติม เพื่อรวบรวมข้อมูลและนำไปวางแผนการรักษาได้อย่างเหมาะสม โดยทำการประเมินเพิ่มเติมดังนี้
- สัมภาษณ์ผู้รับบริการ เพื่อให้ได้มาซึ่งปัญหาหรือความบกพร่องในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต ได้ข้อมูลดังนี้
ประวัติความเจ็บป่วย : มีโรคประจำตัวคือโรคความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง
ประวัติครอบครัว : มีลูกทั้งหมด 4 คน
อาการที่แสดง : มีอาการชาบริเวณเท้าและมือทั้ง 2 ข้าง มีปัญหาการได้ยิน มีช่วงการเคลื่อนไหวจำกัดบริเวณข้อไหล่ข้างขวา
ความสามารถในการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต :
ด้าน ADL : independent แต่ในเรื่องdressing มีความยากลำบากในการสวมใส่เสื้อผ้าเนื่องจากมีช่วงการเคลื่อนไหวจำกัด และในเรื่อง functional mobility ผู้รับบริการสามารถเดินในระยะทางใกล้ๆได้ เช่น เดินภายในห้องพัก แต่ในระยะทางไกลๆผู้รับบริการเลือกใช้ wheelchair ในการเคลื่อนย้ายตัวเองเนื่องจากกลัวการล้ม
ด้าน leisure : ยังไม่มีกิจกรรมที่สนใจ
ด้าน rest and sleep : นอนหลับปกติ มีตื่นกลางดึกบ้างบางครั้ง
ด้าน social participation : พูดคุยสื่อสารกับเพื่อนได้อย่างเหมาะสม , เข้าร่วมกิจกรรมที่จัดขึ้นทุกกิจกรรม
- ประเมินผ่านแบบประเมิน
แบบประเมิน MMSE : ผู้รับบริการมีความบกพร่องด้านการรับรู้วันและเวลา และมีความบกพร่องด้าน short term memory
แบบประเมินโรคซึมเศร้า (9Q) : ผู้รับบริการไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้า
- ประเมินช่วงการเคลื่อนไหวโดย AROM : ผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหวจำกัดบริเวณข้อไหล่ข้างขวา
Narrative clinical reasoning
จากคำบอกเล่าของผู้รับบริการ “ไม่ได้อยากทำอะไรเป็นพิเศษ แต่ให้ทำอะไรก็ทำ”
จากคำบอกเล่าของผู้รับบริการ “ เดินได้ แต่ชาที่เท้าเลยกลัวล้ม เลยนั่งรถเข็นดีกว่ามันสะดวกแล้วก็ไปได้เร็วกว่า”
Interactive clinical reasoning
เข้าไปพูดคุยสร้างสัมพันธภาพโดยท่าทางเป็นมิตร สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ปรับโทนเสียงให้มีเสียงดังฟังชัดแต่สุภาพอ่อนน้อม เข้าใจง่าย สบตาผู้รับบริการขณะพูดเพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความไว้วางใจ ใช้การคำถามปลายเปิดรับ ฟังอย่างเข้าใจและไม่ตัดสิน มีความอดทนและคอยพูดให้กำลังใจ
Conditional clinical reasoning
จากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการและประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ พบว่า
- ผู้รับบริการช่วงการเคลื่อนไหวจำกัดบริเวณข้อไหล่ข้างขวา จึงใช้กรอบอ้างอิง Physical rehabilitation FoR เทคนิค ROM training เพื่อเพิ่มช่วงการเคลื่อนไหวของ UE และมีการให้ education แนะนำให้ทำhome program ทุกวันด้วยท่าบริหารร่างกายตามแผ่นพับ
- ผู้รับบริการมีความยากลำบากในการใส่เสื้อ จึงใช้กรอบอ้างอิง Physical rehabilitation FoR เทคนิค ADL training และ adaptive device ปรับลักษณะเสื้อหรือใช้อุปกรณ์ช่วยในการใส่เสื้อเพื่อให้สามารถใส่เสื้อได้โดยไม่มีความยากลำบาก
- ผู้รับบริการมีปัญหาด้านความจำระยะสั้น ( short term memory ) จึงใช้กรอบอ้างอิง Teaching and learning FoR ในการสอนขั้นตอนในการทำอาหาร
Pragmatic reasoning
จากการร่วมกันอภิปรายพูดคุยแลกเปลี่ยนกรณีศึกษาร่วมกับอาจารย์ที่ปรึกษา ได้รับคำแนะนำเพิ่มเติม เช่น จากคำกล่าวของผู้รับบริการ “ไม่ได้อยากทำอะไรเป็นพิเศษ ให้ทำอะไรก็ทำหมด”ในตอนแรกนักศึกษาไม่ได้เขียนลงในความต้องการของผู้รับบริการเนื่องจากผู้รับบริการบอกว่าไม่ได้อยากทำอะไรแต่อาจารย์มองเห็นว่าผู้รับบริการยังมี motivation ควรประเมินเพิ่มเติมในเรื่องของ leisure และควรมี occupational goals ในเรื่องนี้ด้วย และอาจารย์ได้แนะนำให้ไปอ่านงานวิจัยหรือบทความต่างๆเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้าที่อาจเกิดจากการมีความเสื่อมจากปลายประสาทนั้นส่งผลกระทบต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตด้านไหนบ้างเพื่อที่จะนำมาวางแผนการประเมินและรักษาได้อย่างเหมาะสม
SOAP note ครั้งที่ 1
S : ผู้รับบริการเพศหญิง อายุ 83 ปี มีอาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้าทั้ง 2 ข้าง , กลัวการล้ม , เดินได้แต่ติด wheelchair , ยังมีแรงจูงใจในการทำกิจกรรม จากคำกล่าวของผู้รับบริการที่ว่า “ ไม่มีอะไรอยากทำเป็นพิเศษแต่ให้ทำอะไรก็ทำ “
O : ผู้รับบริการมีช่วงการเคลื่อนไหว ( AROM ) บริเวณหัวไหล่ข้างขวาจำกัดในท่า flexion , การรับรู้ด้านวัน เวลาและความจำระยะสั้นบกพร่อง
A : มีความยากลำบากในการใส่เสื้อผ้า , เคลื่อนย้ายไปยังสถานที่ต่างๆในระยะทางไกลๆด้วย wheelchair, ไม่มีกิจกรรมยามว่างที่สนใจ , การรับรู้ด้านวัน เวลาและความจำระยะสั้นบกพร่อง
P : ส่งเสริมความจำระยะสั้นผ่านกิจกรรมทำอาหาร , จัดทำแผ่นพับออกกำลังกายในท่านั่งให้กับผู้รับบริการและแนะนำให้ผู้รับบริการทำในเวลาว่างเพื่อส่งเสริมช่วงการเคลื่อนไหวของผู้รับบริการ
SOAP note ครั้งที่ 2
S : ผู้รับบริการอารมณ์ดี ยิ้มแย้ม กระตือรือร้นและให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรม มีการใช้ความจำในการทำอาหารจากประสบการณ์เดิมมาแนะนำเพื่อนให้ทำตามวิธีของตน
O : จากการให้ทำกิจกรรมทำอาหาร ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมได้อย่างต่อเนื่องจนจบกิจกรรม แต่ไม่สามารถจำชื่อเมนูอาหารและขั้นตอนได้แต่เมื่อผู้บำบัดกระตุ้นด้วยการนำรูปอาหารที่ทำเสร็จแล้วมาให้ดู ผู้รับบริการสามารถทำขั้นตอนต่อไปได้
A : ผู้รับบริการยังไม่สามารถจดจำชื่ออาหารหรือขั้นตอนได้
P : แนะนำให้ผู้รับบริการฝึกพูดคุยเกี่ยวกับเรื่องที่ได้ดูหลังจากดูทีวีจบให้เพื่อนฟังเนื่องจากผู้รับบริการได้เล่าว่าเวลาว่างชอบไปนั่งดูทีวีกับเพื่อน และแนะนำให้ผู้ดูแลถามคำถามกระตุ้นความจำง่ายๆเช่น ถามผู้รับบริการว่าเมื่อเช้ารับประทานอาหารอะไรบ้าง วันนี้ทำกิจกรรมอะไรบ้าง เพื่อส่งเสริมความจำระยะสั้นของผู้รับบริการ , แนะนำการปรับเสื้อโดยเปลี่ยนเป็นเสื้อผ่าหน้าแทนหรือใช้อุปกรณ์ช่วยในการใส่เสื้อ
Story Telling
ในการเขียนการให้เหตุผลทางคลินิกและ SOAP Note ครั้งนี้ได้นำกรณีศึกษามาจากวิชาผู้สูงอายุในการลงประเมินและให้กิจกรรมการรักษาที่บ้านพักผู้สูอายุคามิลเลียน ซึ่งในตอนแรกมีความกังวลเนื่องจากสถานการณ์ COVID-19 ทำให้มีความยากลำบากในการหากรณีศึกษาอาจารย์จึงแนะนำว่าอาจจะใช้เคสจากรายวิชาที่เคยได้เรียนไปแล้วได้เนื่องจากเรามีข้อมูลจากการลงไปให้การประเมินและให้กิจกรรมการรักษาทั้ง 2 ครั้งอยู่แล้วทำให้นำมาเขียน SOAP Note ทั้ง2 ครั้งได้ ซึ่งกรณีศึกษานี้นี้เป็นครั้งแรกที่ได้ทำการประเมินเดี่ยวทำให้นักศึกษามีความตื่นเต้นทำให้ข้อมูลที่ได้จากการประเมินไม่ครอบคลุม ทำให้ได้เรียนรู้ว่าในการประเมินแต่ละครั้งต้องมีความแม่นยำและครอบคลุมเพื่อให้ได้ข้อมูลที่สำคัญเพื่อที่จะนำไปวางแผนการรักษาได้อย่างเหมาะสมและตรงกับความต้องการของผู้รับบริการ ซึ่งนักศึกษาจะนำข้อผิดพลาดในครั้งแรกมาปรับปรุงและแก้ไขในกระบวนการประเมินครั้งต่อไป และความประทับใจหลังจากกระบวนการให้การรักษาเสร็จจึงได้แนะนำให้ผู้รับบริการออกกำลังกายตามท่าทางในแผ่นพับที่นักศึกษาได้ทำให้หลังจากได้ให้แผ่นพับ ผู้รับบริการรู้สึกดีใจอย่างมากได้แผ่นพับเก็บไว้เนื่องจากตอนแรกผู้รับบริการคิดว่านักศึกษาจะเก็บแผ่นพับกลับหลังจากที่ผู้รับบริการดูเสร็จ และมีผู้สูงอายุอีกท่านที่นั่งอยู่ใกล้ๆ เดินมาบอกว่าอยากได้แผ่นพับเหมือนกันนักศึกษาจึงบอกว่าหากถ้ามีโอกาสคราวหน้าจะทำมาให้ผู้สูงอายุอีกท่านด้วย นอกจากผู้รับบริการที่ดีใจที่ได้แผ่นพับ นักศึกษาก็ดีใจไปด้วยที่ผู้รับบริการชอบในสิ่งที่เราได้ทำให้
ความเห็น (1)
ภควดี สุทธิประทีป
จากตัวอย่างเคสของนางกิม(นามสมมุติ) ผู้ป่วยหญิง อายุ83ปี หลังจากได้อ่านเคสก็ได้ฝึกการบรีฟเคสภายใน 1 นาที และได้ให้ความเห็นในมุมมองของนักกิจกรรมบำบัดว่าควรวางแผนส่งเสริมเรื่องใด และได้ฝึกตั้งคำถามเพื่อให้ได้แผนการรักษาด้วยหลักClient center ด้วยการใช้หลักการตั้งคำถามโดยอิงจากปัญหาที่เกี่ยวกับคนไข้ 5 ข้อ หลังจากนั้นก็นำมาตั้งเป็นคำถามProcedural reasoningซึ่งเป็นคำถามที่ใช้ถามทั้งตัวคนไข้เอง ญาติคนไข้ หรือผู้ดูแลโดยคำถามที่เลือกจะถามคือ “เวลาว่างจากงานชอบทำกิจกรรมอะไร” และคำถาม Interactive reasoning ซึ่งเป็นคำถามที่ถามคนไข้โดยตรง โดยคำถามที่เลือกถามคือ “อยากเดินด้วยตัวเองหรือเปล่าคะ”