ทักษะการให้เหตุผลทางกิจกรรมบำบัด (Clinical Reasoning)

Occupational profile

• ชื่อ : คุณสมใจ (นามสมมติ)
• อายุ : 59 ปี 
• เกิดวันที่ : 12 พ.ค. 2504
• ศาสนา : พุทธ 
• โรคประจำตัว : ไม่มี 
• มือข้างที่ถนัด : ขวา
• ลักษณะทั่วไป : ผู้รับบริการหญิง รูปร่างสมส่วน ผมสั้น ผิวขาว สูงประมาณ 150 เซนติเมตร
• ประวัติครอบครัว : อาศัยอยู่กับสามี และมีลูกสาว 1 คน 
• ประวัติการเข้ารับการรักษา ได้รับการผ่าตัดเส้นเอ็นเพื่อแก้ไขอาการนิ้วล็อคที่มือข้างขวา ที่โรงพยาบาลรามาธิบดี เมื่อประมาณ 14 ปีก่อน

ปัญหาทางกิจกรรมบำบัด (Problem lists)

1.  ผู้รับบริการมีอาการหลับยาก และชอบตื่นกลางดึกอยู่บ่อยครั้ง 

2.   ผู้รับบริการมีอาการนิ้วล็อคที่นิ้วกลางข้างซ้าย

3.   ผู้รับบริการมีคะแนนความเครียดอยู่ในระดับสูง โดยประเมินจากแบบประเมิน SPST-20 ได้คะแนน 53 คะแนน

4.   ผู้รับบริการมีการใช้เวลาในการทำงานและเวลาพักผ่อนไม่สมดุลกัน 

---

Clinical Reasoning 

Diagnostic reasoning

• การวินิจฉัยทางการแพทย์  

ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Trigger finger, unspecified finger (ICD-10-CM code M65.30)(*) ซึ่งพบความผิดปกติของนิ้วมือที่ไม่สามารถงอหรือเหยียดได้อย่างปกติ และมีอาการมือชาร่วมด้วย 

• การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

จากการที่ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Trigger finger และมีอาการชาร่วมด้วย ทำให้ส่งผลกระทบต่อการทำOccupation ในหลายด้านเนื่องจากอาการปวด และอาการนิ้วล็อค ได้แก่ ADLs เช่น การรับประทานอาหาร, grooming ด้าน IADL เช่น shopping, home management, meal cleanup และด้านการทำงาน 

และอีกปัญหาที่พบคือ ผู้รับบริการมีปัญหาด้านการนอนหลับ กว่าจะสามารถหลับได้ต้องใช้เวลานาน เมื่อหลับแล้วมีการตื่นกลางดึกบ่อยครั้ง และใช้เวลานานกว่าจะสามารถหลับได้อีกครั้ง 

(*) https://www.icd10data.com/ICD1...

Procedural reasoning

จากการวินิจฉัยทางการแพทย์เป็น Trigger finger และมีอาการชาร่วมด้วย นักศึกษากิจกรรมบำบัดจึงเลือกกระบวนการประเมินดังนี้ 

1. ประเมินผ่านการสัมภาษณ์ ประกอบไปด้วย เวลาในการทำงานและระยะเวลาในการพัก, บุคคลที่เกี่ยวข้องในการทำงาน, ลักษณะของงานที่ทำ, ประเภทของสินค้า, อาการนิ้วล็อคและอาการชาในปัจจุบันเป็นอย่างไร 
2. ประเมินผ่านการทดสอบ sensory evaluation
3. ประเมินกำลังกล้ามเนื้อผ่านการประเมิน MMT ผลการประเมินผู้รับบริการมีกำลังกล้ามเนื้อมือและนิ้วมืออยู่ใน Grade5
4. ประเมินผ่านการทำกิจวัตรประจำวัน

จากการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด ปัญหาด้านการนอนหลับ นักศึกษากิจกรรมบำบัดจึงเลือกกระบวนการประเมินดังนี้ 

1. ประเมินผ่านแบบประเมิน SPST-20 ได้ผลการประเมินคือ 53 คะแนน ซึ่งมีความเครียดอยู่ในระดับสูง และมีข้อคำถามที่ได้คะแนนสูง คือ ข้อคำถามที่12 มีความวิตกกังวล อยู่ในระดับมากที่สุด
2. ประเมินจากการสัมภาษณ์ จากผลการทำแบบประเมิน SPST-20 ข้อคำถามที่12 จึงสัมภาษณ์เพิ่มเติมถึงเหตุผลของความวิตกกังวลนั้นว่ามาจากอะไร 
3. ประเมินผ่านการสัมภาษณ์ เมื่อทราบว่าความวิตกกังวลเป็นผลมาจากการทำงาน จึงสัมภาษณ์เพิ่มเติมถึง ช่วงเวลาในการทำงาน และลักษณะของงาน
4. ประเมิน value, personal causation, routine และ role ผ่าน MOHO model
   1. Value : ผู้รับบริการให้คุณค่ากับความสัมพันธ์ในครอบครัวเครือญาติ และการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น เช่นพนักงานในร้านค้าที่ไปส่งของ 
   2. Personal causation : ผู้รับบริการมองว่าตนเองยังร่างกายแข็งแรง ยังสามารถทำงานเช่นนี้ไปได้เรื่อยๆ 
   3. Role : ผู้รับบริการมีบทบาทเป็นภรรยา เป็นแม่ และเป็นผู้รับผิดชอบบริษัทที่เป็นกงสีของตระกูล
   4. Routine : ตารางกิจวัตรประจำวัน 
      

Interactive reasoning

การจะได้มาซึ่งข้อมูล และความไว้วางใจควรเริ่มจากการสร้างสัมพันธภาพที่ดี นักศึกษากิจกรรมบำบัดจึงเริ่มจากการพูดคุยนัดวันล่วงหน้าโดยให้ผู้รับบริการเป็นคนเลือกวันที่ผู้รับบริการสะดวก เพื่อให้ผู้รับบริการได้เตรียมตัว และเริ่มการพูดคุยด้วยสีหน้ายิ้มแย้ม ใช้น้ำเสียงและคำพูดที่เหมาะสม และรับฟังผู้รับบริการอย่างตั้งใจเมื่อผู้รับบริการเล่าถึงเหตุการณ์ต่างๆ

Narrative reasoning

เรื่องเล่าจากผู้รับบริการ 

• เมื่อสัมภาษณ์ผู้รับบริการถึงการนอนหลับ ผู้รับบริการเล่าว่า “ปกติจะเข้านอนประมาณ 5ทุ่มถึงเที่ยงคืน แต่กว่าจะหลับใช้เวลานานมาก บางวันก็ครึ่งชั่วโมง บางวันก็เป็นชั่วโมง หรือบางครั้งจะตื่นกลางดึกแล้วก็ใช้เวลานานกว่าจะหลับได้”
• เมื่อสัมภาษณ์ผู้รับบริการเกี่ยวกับอาการนิ้วล็อคและมือชา ผู้รับบริการเล่าว่า “เมื่อประมาณ 14 ปีที่แล้วเคยไปผ่าตัดเนื่องจากอาการมือชา แต่หมอบอกว่าอาการนิ้วล็อคจะหายไปด้วย ตอนนี้มือข้างขวาไม่มีนิ้วล็อคแล้ว มีแค่ตอนเขียนหนังสือบางครั้งจะรู้สึกไม่มีแรง ส่วนนิ้วล็อคตอนนี้กำลังเริ่มเป็นที่มือข้างซ้าย”
• เมื่อสัมภาษณ์ผู้รับบริการถึงลักษณะการทำงาน ผู้รับบริการเล่าว่า “ทำบริษัทส่วนตัวร่วมกับพี่ชาย ไม่มีลูกจ้างปกติวันนึงก็จะทำบิลเพื่อไปส่งของ จัดเตรียมของที่จะไปส่ง และเอาของไปจัดเรียงที่ร้านค้า”  “ของที่ส่งก็พวกสินค้าของส.ขอนแก่น แล้วก็ไม้เสียบลูกชิ้น ยกไปส่งเป็นลัง ประมาณ 6 กิโลกรัม วันละประมาณ 20-60 ลัง”

Pragmatic reasoning

• อาจารย์ที่ปรึกษาประจำกลุ่มได้ให้คำแนะนำในการใช้ MOHO model มองผู้รับบริการท่านนี้ เนื่องจากผู้รับบริการมีกิจวัตรประจำวันที่เป็นรูปแบบเดิม มีบทบาทหน้าที่เป็นผู้รับผิดชอบตระกูล และเพื่อให้รู้ว่าผู้รับบริการให้คุณค่า และมองว่าสุขภาพตัวเองเป็นอย่างไร 
• ปัญหาเรื่องการนอน อาจารย์ที่ปรึกษาประจำกลุ่มได้แนะนำให้ใช้ Stress management และการจัดตารางเวลาในการให้ intervention
• นักศึกษากิจกรรมบำบัดได้แนะนำ home program ให้ผู้รับบริการเพื่อที่ผู้รับบริการสามารถนำกลับไปทำเองได้ที่บ้าน หรือในเวลาที่เกิดอาการนิ้วล็อค

Conditional reasoning

จากปัญหาทางกิจกรรมบำบัด

1.  ผู้รับบริการมีอาการหลับยาก และชอบตื่นกลางดึกอยู่บ่อยครั้ง 

2.   ผู้รับบริการมีอาการนิ้วล็อคที่นิ้วกลางข้างซ้าย

3.   ผู้รับบริการมีคะแนนความเครียดอยู่ในระดับสูง โดยประเมินจากแบบประเมิน SPST-20 ได้คะแนน 53 คะแนน

4.   ผู้รับบริการมีการใช้เวลาในการทำงานและเวลาพักผ่อนไม่สมดุลกัน 

สามารถนำมาตั้งเป็นเป้าประสงค์ในการรักษาได้ทั้งหมด 3 เป้าประสงค์ ได้แก่ 

Occupational goal 1 : ผู้รับบริการสามารถนอนหลับได้ภายในเวลา 23.00 น. และนอนหลับติดต่อกันอย่างน้อย 6-8 ชม. ในแต่ละวัน ภายในระยะเวลา 3 สัปดาห์

Occupational goal 2 : ผู้รับบริการสามารถแบ่งเวลาในการทำงานและพักผ่อนได้อย่างสมดุลกัน ภายในระยะเวลา 3 สัปดาห์

Occupational goal 3 : ผู้รับบริการสามารถลดอาการที่เกิดจากนิ้วล็อคได้ ภายใน 7 สัปดาห์

(*) OT in management of trigger finger

---

1st SOAP NOTE (5 ก.พ. 2564) 

S : 59 y. female. States “นอนไม่ค่อยหลับ กว่าจะหลับใช้เวลานานมาก” “บางวันก็หลับๆตื่นๆทั้งคืน บางคืนรู้สึกเหมือนไม่ได้นอนเลย” “เมื่อคืนนิ้วล็อค ก็เลยงัดนิ้วออกมาแรงๆ เจ็บมากก็เลยต้องไปหาเภสัชเอายาคลายเส้น กินแล้วก็หายไปพักนึง”

O : ประเมินผ่านการทดสอบ

- กำลังกล้ามเนื้อมือและนิ้วอยู่ใน Grade5

- จากแบบประเมิน SPST20 ได้คะแนน 53 คะแนนซึ่งมีความเครียดอยู่ในระดับสูง 

- จากการทำ sensory evaluation ผลการประเมินทุกด้าน Normal 

จากการสังเกตขณะผู้รับบริการเขียนหนังสือ ผู้รับบริการบอกว่าไม่ค่อยมีแรง แต่จะเป็นแต่บางวันเท่านั้น
A : occupational imbalanced, insomnia, trigger finger, high stress level

P : ประเมินเพิ่มเติมโดยอ้างอิงจาก MOHO model, สัมภาษณ์ลักษณะของงานที่ทำ, สัมภาษณ์เพิ่มเติมเกี่ยวกับการนอน 

2nd SOAP NOTE (23 ก.พ. 2564)

S : 59 y. female. States “หลังจากกินยาคลายเส้นวันนั้นไป รู้สึกนิ้วล็อคลดลง แล้วก็หายเจ็บ” “ช่วงนี้ลองนอนเร็วขึ้นดู ประมาณ4ทุ่มกว่าก็ขึ้นนอนแล้ว แต่กว่าจะหลับก็นานอยู่ดี”

O : สัมภาษณ์เพิ่มเติมโดยอิงจาก MOHO model 

1. ผู้รับบริการให้คุณค่ากับความสัมพันธ์ในครอบครัวเครือญาติ และการสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น เช่นพนักงานในร้านค้าที่ไปส่งของ 
2. ผู้รับบริการมองว่าตนเองยังร่างกายแข็งแรง ยังสามารถทำงานเช่นนี้ไปได้เรื่อยๆ 
3. ผู้รับบริการมีบทบาทเป็นภรรยา เป็นแม่ และเป็นผู้รับผิดชอบบริษัทที่เป็นกงสีของตระกูล
4. ตารางกิจวัตรประจำวัน 

สัมภาษณ์เพิ่มเติม ลักษณะของงานเป็นบริษัทส่วนตัวของตระกูล ลังไม้ที่ขนส่งหนัก 6 กิโลกรัม และยกวันละหลายลัง 

A : ผู้รับบริการมีบทบาทสำคัญในการดูแลบริษัทของตระกูล, occupational imbalanced, มีการยกของหนักวันละหลายครั้ง

P : พูดคุยกับผู้รับบริการด้วย CBT-I และ ทำ State management ด้วยวิธี emotional freedom tapping ตามด้วยการให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่อง sleep hygiene และสอนวิธีทำ relaxation technique

---

Story telling

เนื่องจากสถานการณ์ Covid-19 จึงทำให้การเรียนการสอนในวิชา Clinical reasoning ในหัวข้อ SOAP NOTE ต้องเป็นในรูปแบบออนไลน์ ซึ่งการหา Case study เพื่อมาเขียน SOAP NOTE จึงเป็นเรื่องยาก เพราะการกักตัวเองอยู่ในบ้านทำให้ไม่ได้เจอผู้อื่น และการใช้เทคโนโลยีติดต่อก็เป็นเรื่องที่ยากลำบากสำหรับเด็กและผู้สูงอายุ ฉันจึงเลือกเคสที่อยู่ภายในบ้าน ซึ่งมีความสนิทนมกันอย่างมาก ความสนิทสนมนี้ดูเหมือนจะทำให้การทำงานนี้เป็นเรื่องง่าย แต่ความจริงแล้วกลับเป็นเรื่องที่ยากมากสำหรับฉัน เพราะความสนิทสนมทำให้บรรยากาศเป็นไปอย่างเป็นกันเองมากเกินไป จนทำให้ผู้รับบริการทำตัวตามสบายในการทำอย่างอื่นไปด้วยในขณะที่สัมภาษณ์และทดสอบ แม้ฉันจะบอกและทำข้อตกลงก่อนหน้านี้แล้วก็ตาม และการให้คำแนะนำรักษาก็เป็นเรื่องอย่างเช่นกัน เนื่องจากผู้รับบริการเลือกที่จะไม่เชื่อและไม่ทำตามคำแนะนำนั้น อาจเป็นเพราะความสนิทหรือการอ่อนประสบการณ์ หรืออาจเป็นเพราะปัจจัยอื่น ซึ่งตัวฉันยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ในทางกลับกันก็มีข้อดีอยู่บ้าง เพราะความใกล้ชิดสนิทสนมนี้ ทำให้ได้เห็นผู้รับบริการทำกิจกรรมต่างๆในบริบทจริง และได้ข้อมูลเชิงพรรณนาอย่างมาก ฉันจึงมองเห็นปัญหาของผู้รับบริการ และสามารถนำมาวางแผนในการตั้งเป้าประสงค์การรักษาได้ 

สุดท้ายนี้ ฉันจะพยายามหาสาเหตุ และแก้ไขปัญหาที่เป็นปัจจัยขัดขวางความสำเร็จของเป้าประสงค์ที่ตั้งไว้ให้ได้ เพื่อผู้รับบริการจะได้มองเห็นปัญหาและพร้อมที่จะแก้ไขจนสำเร็จลุล่วงตามเป้าประสงค์นั้น

ชื่อผู้ให้บริการ 
รมิตา ศรีสุขโข 6123032