SOAP NOTE and clinical reasoning

Clinical reasoning

Scienctific reasoning

Occupational profile

ชื่อ: นางสมศรี (นามสมมติ)

เพศ: หญิง

อายุ: 87 ปี

ลักษณะทั่วไป: เป็นผู้หญิงรูปร่างผอม ผิวขาว ผมสั้นเกรียน ผมขาว สวมผ้าอ้อมผู้ใหญ่ตลอดเวลา

การวินิจฉัยโรค: 1) ischemic stroke เนื่องจากมีลิ่มเลือดไปอุดตัน

                 2) ความดัน

                   3) กระดูกสันหลังเคลื่อน

อาการแสดง: มีภาวะอ่อนแรงซีกซ้าย สามารถเคลื่อนไหวซีกขวาได้ แต่ไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวบนเตียง เช่น การพลิกตะแคงตัว มีข้อศอกติดด้านซ้าย ติดเตียง มีอาการสำลักขณะทานอาหารหรือดื่มน้ำ บางครั้งขณะทานข้าวอยู่ก็หลับไปทั้งที่อาหารยังอยู่ในปาก พูดเสียงเบามากฟังไม่เป็นคำ มีการเหม่อลอย จำหลานไม่ได้บางครั้งแต่ยังจำลูกได้ทุกคน มีการเพ้อบางครั้ง ไม่สามารถทำตามคำสั่งได้ สามารถบอกความต้องการได้เมื่อหิวหรือเจ็บ แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเจ็บบริเวณไหน 

ประวัติครอบครัว: มีลูกสาว 3 คน ลูกชาย 1 คน ปัจจุบันลูกสาวคนเล็กเป็นคนดูแลหลัก

Area of occupation: total assistance ในทุกด้านในการทำ ADL 

การประเมิน: 1) allen cognitive level พบว่าอยู่ใน level 2

2) brunstrom พบว่าอยู่ใน stage 2 เนื่องจาก ผ่านช่วงที่เป็น flaccid มาแล้ว และขณะนี้พบว่ามี flexor synergy

3) MMT พบว่า shoulder flexion ด้านขวาสามารถยกแขนต้าน gravity ได้จึงสามารถได้grade 3 แต่ไม่สามารถประเมินถึงการต้านแรงได้ เนื่องจากผู้รับบริการไม่ฟังคำสั่ง และไม่สามารถประเมินส่วนอื่นได้เนื่องจากผู้รับบริการไม่สามารถทำตามคำสั่งได้

4) ROM โดยประเมิน PROM ของข้อศอกด้านขวาที่มีข้อติดได้ 30-145 และยังไม่ได้ประเมินในข้อต่ออื่น

Problem lists: 1) ผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวบนเตียงด้วยตัวเองได้

                        2) ผู้รับบริการมีความรู้สึกตัวที่น้อย ทำให้ขณะทานข้าวอาจเกิดการสำลักได้

Interactive reasoning

• นักศึกษาแนะนำตัวก่อนที่จะเริ่มซักถาม หรือทำการประเมิน
•  นักศึกษาเข้าหาผู้รับบริการด้วยสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ท่าทางที่เป็นมิตร และน้ำเสียงที่เป็นมิตร
• นักศึกษาพยายามกระตุ้นให้ผู้รับบริการตอบสนองด้วยความกระตือรือร้นในการพูดคุย และตั้งคำถามให้ผู้รับบริการตอบสนอง

Narrative reasoning

• มีการสอบถามและให้ผู้ดูแลเล่าการดูแลผู้รับบริการ

Procedural reasoning

1) ประเมิน ADL : total assistance

2) client factors

- allen cognitive level พบว่าอยู่ใน level 2

- brunstrom พบว่าอยู่ใน stage 2 เนื่องจาก ผ่านช่วงที่เป็น flaccid มาแล้ว และขณะนี้พบว่ามี flexor synergy

- MMT พบว่า shoulder flexion ด้านขวาสามารถยกแขนต้าน gravity ได้จึงสามารถได้grade 3 แต่ไม่สามารถประเมินถึงการต้านแรงได้ เนื่องจากผู้รับบริการไม่ฟังคำสั่ง และไม่สามารถประเมินส่วนอื่นได้เนื่องจากผู้รับบริการไม่สามารถทำตามคำสั่งได้

- ROM โดยประเมิน PROM ของข้อศอกด้านขวาที่มีข้อติดได้ 30-145 และยังไม่ได้ประเมินในข้อต่ออื่น

Conditional reasoning

Occupational goal 1: ผู้รับบริการสามารถพลิกตะแคงตัวได้เอง ภายใน 8 สัปดาห์

Supporting goal 1.1

ผู้รับบริการสามารถมีความรู้สึกตัว(consciousness) เพิ่มขึ้นเป็น 15 นาที ภายใน 4 สัปดาห์ 

Intervention implement

1) ในระหว่างวันให้ผู้รับบริการมีเวลาการนั่งมากขึ้นและบ่อยครั้งขึ้น

2) ให้กระตุ้นการใช้ vestibular function โดยการโยกตัวผู้รับบริการเบาๆ

3) ให้การกระตุ้นเมื่อผู้รับบริการมีการเหม่อ

Intervention review 

-        ผู้รับบริการสามารถรู้สึกตัวตลอดเวลา 15 นาที

Supporting goal 1.2

ผู้รับบริการสามารถเพิ่ม allen cognitive level จาก 2.0 ไป 2.2 ภายใน 3 สัปดาห์

Intervention implement

1) ให้คนใกล้ชิดถามเกี่ยวกับบุคคลบ่อยๆ เช่น ลูกและชื่อของผู้รับบริการ

2) กระตุ้นผู้รับบริการให้รับรู้ส่วนของการกาย โดยการใช้ physical prompt 

3) ในระหว่างวันให้ผู้รับบริการมีเวลาการนั่ง ( ในท่า semi fowler) 3 ครั้งต่อวัน โดยจะให้นั่งครั้งละ 15 นาที ต่อครั้ง

Intervention review 

-        ผู้รับบริการสามารถทำกิจกรรมที่อยู่ใน allen cognitive level 2.2 ได้

Supporting goal 1.3

ผู้รับบริการสามารถเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อในรยางค์แขนข้างขวาเป็น grade 4 ได้ ภายใน 4สัปดาห์

Intervention implement

1) ให้ผู้รับบริการออกกำลังกายแขน

2) ให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมที่ใช้แขนมากขึ้น เช่น การให้ลองปั้นดินน้ำมัน หรือการใช้พุตตี้

Intervention review 

-        ผู้รับบริการสามารถต้านแรงผู้บำบัดำด้เล็กน้อย

Supporting goal 1.4

ผู้รับบริการสามารถเปลี่ยนจาก flexor synergy เป็น extensor synergy ได้ ภายใน 3 สัปดาห์

Intervention implement

1) ใช้การ tapping เพื่อให้สามารถคลายศอกให้อยู่ในท่า extensor

2) ให้ผู้รับบริการออกกำลังกายในท่า extensor 

Intervention review 

• ผู้รับบริการสามารถเกิด flexor synergy ได้

Supporting goal 1.5

ผู้รับบริการสามารถพลิกตะแคงตัวได้เอง ภายใน 3 สัปดาห์

Intervention implement

1) สาธิตและสอนผู้รับบริการในการพลิกตะแคงตัวด้วยตนเอง

2) ให้ผู้รับบริการทดลองทำให้ผู้บำบัดดู

Intervention review 

• ผู้รับบริการสามารถพลิกตะแคงตัวได้ด้วยตัวเอง

Occupational goal 2: ผู้รับบริการสามารถคงไว้ซึ่งความสามารถในการบอกความต้องการของผู้รับบริการได้ ภายใน 2 สัปดาห์

Supporting goal 2.1

ผู้รับบริการสามารถคงไว้ซึ่งความสามารถในการบอกความต้องการของผู้รับบริการได้ ภายใน 2 สัปดาห์

Intervention implement

1) กระตุ้นให้ผู้รับบริการบอกความต้องการของตนเองก่อนที่จะได้สิ่งนั้น เช่น เมื่อถึงเวลาทานข้าวก็ให้ผู้รับบริการบอกว่าหิวข้าวก่อน แล้วถึงจะให้กินข้าว

Intervention review 

• ผู้รับบริการสามารถคงคงความสามารถในการบอกความต้องการได้

Occupational goal 3: ผู้รับบริการสามารถคงไว้ซึ่งความสามารถในการทบทวนความจำของตนเองได้ ภายใน 3 สัปดาห์

Supporting goal 3.1

ผู้รับบริการสามารถคงไว้ซึ่งความสามารถในการทบทวนความจำของตนเองในเรื่องของบุคคลได้ ภายใน 3 สัปดาห์

Intervention implement

1) กระตุ้นให้ผู้รับบริการบอกชื่อตัวเองบ่อยๆ

2) กระตุ้นให้ผู้รับบริการระลึกถึงบุคคลที่อยู่ใน  ความทรงจำระยะยาวของผู้รับบริการ โดยการสอบถามผู้รับบริการบ่อยๆว่าใค

           3) เมื่อมีคนมาหาให้จัดท่าให้ผู้รับบริการ ให้อยู่ในท่า semi-fowler เพื่อกระตุ้นการรับรู้บุคคล

Intervention review 

• ผู้รับบริการสามารถคงความสามารถในการรับรู้บุคคลได้

SOAP NOTE

1^st soap note

S : ผู้รับบริการไม่สามารถบอกเล่าเรื่องราวหรือความต้องการได้ บอกได้แค่ความต้องการพื้นฐาน เช่น ความเจ็บ หิวน้ำ หิวข้าว

O : มีภาวะอ่อนแรงซีกซ้าย สามารถเคลื่อนไหวซีกขวาได้ แต่ไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวบนเตียง เช่น การพลิกตะแคงตัว มีข้อศอกติดด้านซ้าย ติดเตียง มีอาการสำลักขณะทานอาหารหรือดื่มน้ำ บางครั้งขณะทานข้าวอยู่ก็หลับไปทั้งที่อาหารยังอยู่ในปาก พูดเสียงเบามากฟังไม่เป็นคำ มีการเหม่อลอย จำหลานไม่ได้บางครั้งแต่ยังจำลูกได้ทุกคน มีการเพ้อบางครั้ง ไม่สามารถทำตามคำสั่งได้ สามารถบอกความต้องการได้เมื่อหิวหรือเจ็บ แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเจ็บบริเวณไหน 

A : 1) ผู้รับบริการไม่สามารถเคลื่อนย้ายตัวบนเตียงด้วยตัวเองได้

     2) ผู้รับบริการมีความรู้สึกตัวที่น้อย ทำให้ขณะทานข้าวอาจเกิดการสำลักได้

P : เพิ่มความรู้สึกตัวของผู้รับบริการ และแนะนำผู้ดูและให้เพิ่มช่วงเวลาในการให้ผู้รับบริการนั่งบนเตียงเพื่อเพิ่มความรู้สึกตัวและการรับรู้ตัวบุคคลได้

2^nd soap note

S : ผู้รับบริการไม่สามารถบอกเล่าเรื่องราวหรือความต้องการได้ บอกได้แค่ความต้องการพื้นฐาน เช่น ความเจ็บ หิวน้ำ หิวข้าว

O : ผู้รับบริการยังสามารถจดจำลูกๆของตนเองและสามารถบอกความต้องการได้ เช่น ผู้รับบริการบอกผู้ดูแลว่าหิว และในขณะกินผู้รับบริการยังต้องได้รับการกระตุ้นให้เคี้ยวอยู่ เนื่องจากความรู้สึกตัวของผู้รับบริการยังน้อย 

A : ผู้รับบริการยังไม่มีความรู้สึกตัวที่เพิ่มขึ้น 

P : ติดตามเรื่องการเพิ่มความรู้สึกตัวของผู้รับบริการ และยังคงส่งเสริมความสามารถื่งด้าน cognitive ที่สูงสุกของผู้รับบริการตอนนี้ 

Story telling

เป็นครั้งแรกที่ฉันได้มาประเมิน ลงintervention จนถึงการ review ทำให้ฉันรู้สึกว่ายากที่จะสามารถทำตามสิ่งที่เราวางแผนมาได้ เนื่องจากผู้รับบริการไม่สามารถฟังคำสั่งได้เข้าใจ และไม่สามารถให้ความร่วมมือกับผู้บำบัดได้ และแต่ฉันก็สามารถรวบรวมข้อมูลมาได้ระดับหนึ่ง แต่ก็ยังรู้สึกว่ายากที่จะต้องลง intervention กับผู้รับบริการที่มีระดับ allen ระดับที่ต่ำ เพราะเหมือนเป็นหารคุยกับผู้รับบริการอยู่ฝ่ายเดียว และการที่ทำนะยะเวลาที่น้อยเกินไปอาจทำให้ไม่เห็น progression ที่ชัดเจน ในการเพิ่มระดับความตื่นตัว เลยทำให้ฉันยังไปไม่ถึง occupational goalที่ตั้งไว้ 

ลลิตา  ช่วยทวี 

6123033 PTOT