รายงานสรุปการให้เหตุผลทางกิจกรรมบำบัด (Clinical reasoning)

ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการ

ชื่อ-สกุล : เด็กหญิงริต้า (นามสมมุติ)

เพศ : หญิง

อายุ : 10 ปี

วันเดือนปีเกิด : 10 กุมภาพันธ์ 2554

ศาสนา : อิสลาม

การศึกษา : ประถมศึกษาปีที่ 4 โรงเรียนบ้านน้ำกระจาย

การวินิจฉัย : ไม่มี

มือข้างที่ถนัด : มือขวา

General appearance :   

        เด็กผู้หญิงผิวขาวเหลือง รูปร่างผอม ตัวเล็ก ผมสั้น ยิ้มเเย้มเเจ่มใส ร่าเริง มีมนุษยสัมพันธ์ดี สามารถพูดคุยสื่อสารได้อย่างเข้าใจ

ประวัติครอบครัว : อาศัยอยู่ในครอบครัวใหญ่ที่มีปู่ ย่า อาหญิง 2 คน พ่อ เเม่เเละพี่ชาย

ประวัติการเลี้ยงดู : พ่อเเละเเม่ เป็นผู้ดูเเลหลัก

ความต้องการของผู้รับบริการ/ผู้ปกครอง (Need) :              

        แม่ต้องการให้ผู้รับบริการมีความรับผิดชอบในด้านการเรียนเเละการเงิน เนื่องจากผู้รับบริการมีปัญหาการจัดการเงิน เเละปัญหาด้านการเรียน ได้เเก่ การส่งงานล่าช้า เเละการลืมอุปกรณ์การเรียนเมื่อไปโรงเรียน

Diagnostic reasoning

• ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
  • ไม่มีการวินิจฉัยทางการเเพทย์
• ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด
  • ผู้รับบริการมีความบกพร่องด้านความคิดความเข้าใจขั้นสูง (Metacognition) ส่งผลต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต ได้เเก่ IADLs - การจัดการเงิน เเละ Education - การเตรียมความพร้อมก่อนเรียนเเละการรับผิดชอบงานที่ได้รับมอบหมาย
    

Procedural reasoning

• เริ่มจากการเข้าไปสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการเเละผู้ปกครอง โดยการพูดคุยถึงข้อมูลของผู้รับบริการ ความกังวล ความคาดหวังเเละความต้องการของผู้รับบริการเเละผู้ปกครอง
• เนื่องจากผู้รับบริการไม่มีการวินิจฉัยทางการเเพทย์ นักกิจกรรมบำบัดได้เลือกกระบวนการประเมินทางกิจกรรมบำบัด ดังนี้                      
  • การประเมินผ่านการสัมภาษณ์ผู้รับบริการเเละผู้ปกครอง
• การประเมินความคิดความเข้าใจของผู้รับบริการ (Metacognition)
• การระบุปัญหาของผู้รับบริการ เเละการตั้งเป้าหมายร่วมกันระหว่างผู้รับบริการเเละผู้บำบัด
• เมื่อผู้รับบริการมีเป้าประสงค์ในการบำบัดรักษาเเล้ว ผู้บำบัดได้เข้าไปทำความเข้าใจกับผู้ปกครอง เเละให้คำเเนะนำในการลดความช่วยเหลือเเละเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้ลงมือบริหารจัดการด้วยตนเอง โดยมีการใช้ PDCA Model (Plan-Do-Check-Act) เข้ามาช่วยในการบำบัดรักษา ดังนี้
  • Planning (การวางแผนงาน และ กำหนดวิธีการ) 

  1. ทำบันทึกรายรับรายจ่ายเป็นประจำทุกวัน

  2. ตั้งใจฟังเเละจดการบ้านทุกครั้งเมื่อคุณครูสั่ง

  3. จัดตารางเรียนเเละจัดอุปกรณ์การเรียนใส่กระเป๋าล่วงหน้าก่อนไปโรงเรียน

  • Do (การลงมือปฏิบัติ) 
    การลงมือปฏิบัติตามแผนงานและวิธีการที่เรากำหนดไว้อย่างมีวินัย
  • Check (การตรวจสอบ)                                                                                                                                                 หลังจากเราเริ่มลงมือปฏิบัติไปได้สักระยะ ต้องเริ่มทำการตรวจสอบความคืบหน้าของสิ่งที่เราได้ลงมือปฏิบัติไปนั้นว่าเป็นไปตามแผนงานหรือไม่ ซึ่งในกรณีศึกษานี้ ปัจจุบัน (25/02/2564) ผู้รับบริการสามารถทำได้ต่อเนื่อง เป็นเวลา 10 วัน
  • Act / Action (การปรับปรุง)                                                                                                                                            ขั้นตอนนี้คือการปรับปรุงหรือปรับเปลี่ยนวิธีการหรือทรัพยากรบางอย่างเพื่อทำให้ผลลัพธ์กลับมาอยู่ในแผนงานหรือเส้นทางสู่เป้าหมายตามระยะเวลาที่กำหนดไว้ในครั้งแรก ซึ่งกระบวนการปรับปรุงเริ่มจากการวิเคราะห์หาสาเหตุที่ทำให้ผลลัพธ์ไม่เป็นไปตามที่เราวางแผนหรือกำหนดไว้ ว่าเกิดจากองค์ประกอบหรือปัจจัยภายใน/ภายนอกใดบ้าง แล้วจึงมากำหนดมาตรการแก้ไข ปรับปรุงต่อไป
• เพื่อให้ได้ตามเป้าหมายที่วางไว้ ผู้บำบัดสร้างเเรงจูงใจให้ผู้รับบริการผ่านสิ่งที่ผู้รับบริการชื่นชอบ ได้เเก่ เลือกใช้สมุดที่มีภาพหน้าปกที่ผู้รับบริการสนใจ ให้รางวัลที่ผู้รับบริการต้องหากผู้รับบริการสามารถทำได้สำเร็จ
• ผู้บำบัด ต้องคอยกระตุ้นผู้รับบริการให้คงความต่อเนื่องของการทำตามเป้าหมายสม่ำเสมอ เเละลดลงเรื่อยๆ เพื่อให้ผู้รับบริการได้ตระหนักรู้ในตนเองเเละรับผิดชอบด้วยตนเองมากขึ้น

Interactive reasoning

       ผู้บำบัดมีการใช้ตนเองเป็นสื่อในการรักษา (Therapeutic use of self) ในการสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดี ต่อผู้รับบริการและผู้ปกครอง โดยการแสดงท่าทางเป็นมิตร สื่อสารอย่างจริงใจ ยิ้มแย้มแจ่มใส ใส่ใจในการรักษา มีการใช้น้ำเสียงและคำพูดที่เหมาะสมเพื่อสร้างความไว้วางใจให้กับผู้รับบริการ รวมไปถึงทำให้ผู้ปกครองเปิดใจที่จะให้ข้อมูลการสัมภาษณ์ที่เป็นความจริง ค้นหาความต้องการและให้ความร่วมมือในการรักษา โดยการรับฟังอย่างตั้งใจในเนื้อหาโดยไม่ตัดสินและเข้าใจอารมณ์ความรู้สึกของผู้รับบริการเเละผู้ปกครอง ซึ่งการมีปฏิสัมพันธ์ที่ดี จะนำไปสู่ความสำเร็จการบำบัดรักษา

Conditional reasoning       

      ผู้บำบัดได้มีการใช้ Occupational Adaptation Model ในการอธิบายเเละปรับเปลี่ยนกิจกรรมการดำเนินชีวิต โดยการสร้างพฤติกรรมที่เหมาะสมในการจัดการการเงินเเละการเรียนในโรงเรียน ดังนี้

ประเด็นที่ 1 

Person - เด็กหญิงริต้า อายุ 10 ปี ไม่สามารถจัดการการเงินได้ด้วยตนเอง 

Desire for mastery - ผู้รับบริการอยากจัดการการเงินได้ด้วยตนเอง ไม่อยากโดนเเม่บ่น

Demand for mastery - เเม่อยากให้ผู้รับบริการจัดการการเงินได้ด้วยตนเอง เนื่องจากปัจจุบันใช้จ่ายฟุ่มเฟือย

Occupational Challenge - ผู้รับบริการสามารถจัดการการเงินได้ด้วยตนเอง

Adaptive Response Generation subprocess - ผู้รับบริการทำบันทึกรายรับรายจ่ายเป็นประจำทุกวัน จะทำให้ผู้รับบริการตระหนักรู้ในสภาวะการเงิน เเละพฤติกรรมในการใช้จ่ายของตัวผู้รับบริการด้วยเอง

Occupational response - ผู้รับบริการลงมือทำบันทึกรายรับรายจ่ายเป็นประจำทุกวันด้วยตนเอง เป็นระยะเวลา 21 วัน

Adaptive Response Evaluation subprocess - ผู้รับบริการจะสามารถจัดการการเงินได้ด้วยตนเอง ถ้าผู้รับบริการสามารถทำวิธีดังกล่าวได้ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 21 วัน เเละผู้ปกครองเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้จัดการการเงินด้วยตนเอง

Adaptive Response Integration subprocess - ยังไม่มีข้อมูล เนื่องจากอยู่ระหว่างการทำตามเเผนที่วางไว้

ประเด็นที่ 2

Person - เด็กหญิงริต้า อายุ 10 ปี ส่งการบ้านล่าช้า ไม่ทันเวลา เนื่องจากไม่สนใจจดการบ้านเมื่อคุณครูสั่ง ลืมว่ามีการบ้านอะไร

Desire for mastery - ผู้รับบริการอยากส่งงานทันเวลา เพราะถ้าส่งงานทัน จะได้การปั๊มดาวเเละคำชื่นชมจากคุณครู

Demand for mastery - เเม่อยากให้ผู้รับบริการรับผิดชอบตนเองในการทำการบ้านส่งคุณครูให้ทันเวลา

Occupational Challenge - ผู้รับบริการสามารถส่งการบ้านได้ทันเวลา

Adaptive Response Generation subprocess - ผู้รับบริการตั้งใจฟังเเละจดการบ้านทุกครั้งเมื่อคุณครูสั่ง จะทำให้ผู้รับบริการตระหนักรู้ถึงงานที่ได้รับมอบหมายของตนเอง

Occupational response - ผู้รับบริการลงมือจดการบ้านทุกครั้งเมื่อคุณครูสั่ง เป็นระยะเวลา 21 วัน

Adaptive Response Evaluation subprocess - ผู้รับบริการจะสามารถส่งการบ้านได้ทันเวลา ถ้าผู้รับบริการสามารถทำวิธีดังกล่าวได้ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 21 วัน เเละผู้ปกครองเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้จัดการการเรียนด้วยตนเอง

Adaptive Response Integration subprocess - ยังไม่มีข้อมูล เนื่องจากอยู่ระหว่างการทำตามเเผนที่วางไว้

ประเด็นที่ 3 

Person - เด็กหญิงริต้า อายุ 10 ปี ลืมอุปกรณ์การเรียนเมื่อต้องไปโรงเรียนเป็นประจำ

Desire for mastery - ผู้รับบริการไม่อยากจ่ายเงินเเล้ว เนื่องจากถ้านักเรียนลืมอุปกรณ์การเรียน คุณครูจะเก็บเงินครั้งละ 2 บาท

Demand for mastery - เเม่อยากให้ผู้รับบริการรับผิดชอบในหน้าที่การเรียนของตนเอง

Occupational Challenge - ผู้รับบริการสามารถเตรียมอุปกรณ์ครบพร้อมเรียนหนังสือที่โรงเรียน 

Adaptive Response Generation subprocess - ผู้รับบริการจัดตารางเรียนเเละจัดอุปกรณ์การเรียนใส่กระเป๋าล่วงหน้าก่อนไปโรงเรียน จะทำให้ผู้รับบริการสามารถเตรียมเเละตรวจสอบอุปกรณ์ให้ครบถ้วนเเละมีความพร้อมในการเรียนหนังสือ

Occupational response - ผู้รับบริการลงมือทำจัดตารางเรียนเเละจัดอุปกรณ์การเรียนใส่กระเป๋าล่วงหน้าก่อนไปโรงเรียน เป็นระยะเวลา 21 วัน

Adaptive Response Evaluation subprocess - ผู้รับบริการจะสามารถเตรียมอุปกรณ์ครบพร้อมเรียนหนังสือที่โรงเรียน ถ้าผู้รับบริการสามารถทำวิธีดังกล่าวได้ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 21 วัน เเละผู้ปกครองเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้จัดการการเรียนด้วยตนเอง

Adaptive Response Integration subprocess - ยังไม่มีข้อมูล เนื่องจากอยู่ระหว่างการทำตามเเผนที่วางไว้

         จากการสัมภาษณ์เเละการประเมินความสามารถในการทำกิจกรรมของผู้รับบริการ พบว่า

1. ผู้รับบริการไม่สามารถจัดการการเงินได้ด้วยตนเอง

เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : 

        ผู้รับบริการสามารถจัดการการเงินได้ด้วยตนเอง โดยการใช้ PDCA Model เข้ามาตั้งเป้าหมายเเละวางเเผนในการทำบันทึกรายรับรายจ่ายเป็นประจำทุกวัน เป็นระยะเวลา 21 วัน

2. ผู้รับบริการส่งการบ้านล่าช้า ไม่ทันเวลา เนื่องจากไม่สนใจจดการบ้านเมื่อคุณครูสั่ง

เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : 

        ผู้รับบริการสามารถส่งการบ้านได้ทันเวลา โดยการใช้ PDCA Model เข้ามาตั้งเป้าหมายเเละวางเเผนในการตั้งใจฟังเเละจดการบ้านทุกครั้งเมื่อคุณครูสั่ง เป็นระยะเวลา 21 วัน

3. ผู้รับบริการลืมอุปกรณ์การเรียนเมื่อต้องไปโรงเรียน

เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : 

        ผู้รับบริการเตรียมอุปกรณ์ครบพร้อมเรียนหนังสือที่โรงเรียน โดยการใช้ PDCA Model เข้ามาตั้งเป้าหมายเเละวางเเผนในการจัดตารางเรียนเเละจัดอุปกรณ์การเรียนใส่กระเป๋าล่วงหน้าก่อนไปโรงเรียน เป็นระยะเวลา 21 วัน

Pragmatic reasoning

- ผู้บำบัดมีการจัดสิ่งแวดล้อมในห้องให้เหมาะสมต่อผู้รับบริการ คือ สงบ สะอาด ไม่มีสิ่งอื่นรบกวน
- เมื่อผู้บำบัดจะส่งเสริมพัฒนาการให้ผู้รับบริการมีความรับผิดชอบต่อตนเองในงานที่รับมอบหมายเเละการจัดการการเงิน จะต้องเริ่มส่งเสริมตั้งแต่ทักษะหรือ องค์ประกอบย่อยที่เป็นพื้นฐาน ได้แก่ ทักษะด้านความคิดความเข้าใจขั้นสูง (Metacognition) แล้วพัฒนาไปสู่การทำกิจกรรมนั้นต่อไป
- การตั้งเป้าหมายในการรักษา จะต้องสอดคล้องกับความต้องการของผู้รับบริการเเละผู้ปกครอง 
- สามารถนำ PDCA Model ในการวางเเผนการทำตามเป้าหมายของตนเองให้สำเร็จ เเละสามารถนำมาใช้ในการบำบัดรักษาทางกิจกรรมบำบัดได้
- การให้ Home program โดยการประยุกต์กิจกรรมการบำบัดรักษาในคลินิกไปใช้ในชีวิตประจำวัน และให้คำแนะนำผู้ปกครอง สามารถทำให้ผู้รับบริการได้ฝึกทักษะที่จำเป็นอย่างสม่ำเสมอและมีโอกาสในการทำกิจกรรมมากขึ้น ส่งผลให้มีความคืบหน้าในการให้การบำบัดรักษาอย่างชัดเจน
- การเลือกใช้สื่อในการรักษาหรือสิ่งที่ผู้รับบริการสนใจ มาเป็นเเรงจูงใจในการทำตามเป้าหมาย เช่น การใช้สมุดบันทึกที่มีภาพหน้าปกที่ผู้รับบริการชื่นชอบ หรือจะมีการตกลงถึงรางวัลที่ผู้รับบริการจะได้หากสามารถทำได้ตามเป้าหมายที่วางไว้ วิธีนี้ก็จะทำให้ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการบำบัดรักษาเพิ่มมากขึ้น

สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษาผ่าน SOAP NOTE ครั้งที่ 1

S : เด็กหญิงริต้า อายุ 10 ปี ไม่มีการวินิจฉัยทางการเเพทย์  ผู้ดูแลหลักซึ่งเป็นแม่ต้องการให้ผู้รับบริการมีความรับผิดชอบในด้านการเรียนเเละการเงิน เนื่องจากผู้รับบริการมีปัญหาการจัดการเงิน เเละปัญหาด้านการเรียน ได้เเก่ การส่งงานล่าช้า เเละการลืมอุปกรณ์การเรียนเมื่อไปโรงเรียน

O : ผู้รับบริการสามารถสื่อสารได้อย่างเข้าใจ มีพัฒนาการด้านความคิดความเข้าใจขั้นพื้นฐาน (Basic cognition) ตามวัย เเละมีความบกพร่องด้านความคิดความเข้าใจขั้นสูง (Metacognition) ได้เเก่ การตระหนักรู้ตนเอง (Self-awareness) เเละการบริหารจัดการ (Exexcutive functions)

A : ผู้รับบริการมีความบกพร่องด้านความคิดความเข้าใจขั้นสูง (Metacognition) ส่งผลต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต ได้เเก่ IADLs - การจัดการเงิน เเละ Education - การเตรียมความพร้อมก่อนเรียนเเละการรับผิดชอบงานที่ได้รับมอบหมาย

P : ผู้บำบัดพูดคุยทำความเข้าใจกับผู้รับบริการ ส่งเสริมให้ผู้รับบริการมี Self-awareness ตระหนักรู้พฤติกรรมของตนเอง เเละเพิ่มทักษะด้านความคิดความเข้าใจขั้นสูงผ่านกิจกรรมการตอบคำถามตามโจทย์ที่ผู้บำบัดกำหนด

     

สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษาผ่าน SOAP NOTE ครั้งที่ 2

S : เด็กหญิงริต้า อายุ 10 ปี ไม่มีการวินิจฉัยทางการเเพทย์  ผู้ดูแลหลักซึ่งเป็นแม่ต้องการให้ผู้รับบริการมีความรับผิดชอบในด้านการเรียนเเละการเงิน เนื่องจากผู้รับบริการมีปัญหาการจัดการเงิน เเละปัญหาด้านการเรียน ได้เเก่ การส่งงานล่าช้า 

O : ผู้รับบริการสามารถสื่อสารได้อย่างเข้าใจ มีพัฒนาการด้านความคิดความเข้าใจขั้นพื้นฐาน (Basic cognition) ตามวัย เเละผู้รับบริการ
มีทักษะด้านความคิดความเข้าใจขั้นสูง (Metacognition) เพิ่มมากขึ้น สังเกตได้จากการที่ผู้รับบริการสามารถตระหนักรู้ตนเองเเละจัดการกับปัญหาการลืมอุปกรณ์การเมื่อไปโรงเรียนด้วยตนเอง โดยการเปลี่ยนพฤติกรรมจากการไม่สนใจเป็นการจัดตารางเรียนเเละจัดอุปกรณ์การเรียนเตรียมใส่กระเป๋าไว้ล่วงหน้าก่อนไปโรงเรียน

A : ผู้รับบริการมีทักษะด้านความคิดความเข้าใจขั้นสูง (Metacognition) เพิ่มขึ้น เริ่มตระหนักรู้ตนเองเเละรู้จักบริหารจัดการสิ่งต่างๆด้วยตนเอง เเต่ยังไม่เพียงพอต่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิต ได้เเก่ IADLs - การจัดการเงิน เเละ Education - การเตรียมความพร้อมก่อนเรียนเเละการรับผิดชอบงานที่ได้รับมอบหมาย

P : ผู้บำบัดพูดทำความเข้าใจกับผู้รับบริการเเละผู้ปกครอง ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้มีโอกาสทำกิจกรรมการจัดการเงินเเละการรับผิดชอบงานที่ได้รับมอบหมายด้วยตนเอง โดยตั้งเป้าหมายร่วมกับผู้รับบำบัด เเละใช้ PDCA model (Plan-Do-Check-Act) ในการลงมือทำตามเป้าหมายที่ได้วางไว้ให้สอดคล้องกับความต้องการของผู้รับบริการ

Story telling

        เป็นครั้งเเรกที่มีโอกาสได้หาเคสเดี่ยว ลงมือประเมินเเละให้การบำบัดรักษาด้วยตนเองเพียงคนเดียว ตอนเเรกที่ได้รับมอบหมายงาน รู้สึกว่า เป็นงานที่ยากมาก เคสจะหามาจากไหน เเล้วถ้าต้องประเมินเเละบำบัดด้วยตัวเองคนเดียวจะทำได้ไหม เกิดความกังวลจนสุดท้าย ได้มีโอกาสพูดคุยกับเพื่อนนักศึกษากิจกรรมบำบัด เเละพูดคุยปรึกษากับอาจารย์ จนได้เคสเเละสัมภาษณ์จนได้ข้อมูลทั่วไปของผู้รับบริการมา ตอนเเรกก็จับหลักไม่ถูก เนื่องจากผู้รับบริการไม่ได้มีวินิจฉัยทางการเเพทย์ เเต่ก็พอจะระบุถึงปัญหาทางกิจกรรมบำบัดได้ว่า ผู้รับบริการมีปัญหาการจัดการเงิน เเละปัญหาด้านการเรียน ได้เเก่ การส่งงานล่าช้า เเละการลืมอุปกรณ์การเรียนเมื่อไปโรงเรียน อาจารย์ก็ได้ตั้งคำถามชวนให้คิดจนได้สาเหตุมาว่า เกิดจากการที่ผู้รับบริการขาดทักษะความคิดความเข้าใจขั้นสูง (Metacognition) หลังจากนั้น ก็ได้กลับมาออกเเบบโปรเเกรมการบำบัดรักษา เมื่อถึงเวลาปฏิบัติจริง พบว่า ผู้รับบริการตั้งเป้าหมาย คิดเเละรู้วิธีการลงมือปฏิบัติ เเต่ยังขาดเเรงจูงใจในการลงมือปฏิบัติ ทำให้ผู้บำบัดได้คิดหาวิธีสร้างเเรงจูงใจให้ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการรักษา โดยการใช้สิ่งที่ผู้รับบริการชื่นชอบสอดเเทรกเข้าในกิจกรรมที่ผู้รับบริการต้องทำ เเละใช้สิ่งที่ผู้รับบริการต้องการเป็นรางวัลให้กับผู้รับบริการหากสามารถถทำได้ตามเป้าหมายได้สำเร็จ เเละการสร้างสัมพันธภาพระหว่างผู้รับบริการเเละผู้ปกครอง เป็นสิ่งที่สำคัญมาก ผู้บำบัดจะต้องแสดงท่าทางเป็นมิตร สื่อสารอย่างจริงใจ ยิ้มแย้มแจ่มใส ใส่ใจในการรักษา มีการใช้น้ำเสียงและคำพูดที่เหมาะสมเพื่อสร้างความไว้วางใจให้กับผู้รับบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการให้ความร่วมมือในการบำบัดรักษา สุดท้าย การทำเคสเดี่ยวในครั้งนี้ สามารถทำให้ดิฉันได้ทบทวนเเละฝึกการนำความรู้ออกมาใช้ในการบำบัดรักษาผู้รับบริการ เเละจะเก็บคำเเนะนำจากอาจารย์ รวมถึงประสบการณ์การเรียนรู้ในการทำเคสนี้ ไปปรับใช้ในการให้การรักษาต่อไปในอนาคต