Occupational profile
ชื่อ คุณอ้อย (นามสมมติ)
เพศ : หญิง
อายุ : 57 ปี
Dx : เอ็นอักเสบ (Tendinitis)
General appearnce : ผู้รับบริการรูปร่างสมส่วน ผมยาว ผิวคล้ำ
อาการแสดง : ผู้รับบริการมีอาการเจ็บเข่าข้างซ้าย เมื่อเดินลงน้ำหนักเต็มเท้า
ประวัติความเจ็บป่วย : -
ประวัติครอบครัว : มีลูกชาย 1 คน และ ลูกสาว 1 คน
Need : สามารถทำงานได้โดยมีความเจ็บที่ลดลง
Interest : ชอบดูโทรทัศน์,ดูยูทูป
ข้อมูลจากการสัมภาษณ์เพิ่มเติม : ผู้รับบริการมีอาการเจ็บที่เข่าข้างซ้ายเกิดจากเส้นเอ็นอักเสบมาเป็นระยะเวลา 3 เดือน เนื่องจากมีการทำงานบ้าน และปัจจุบันได้รับประทานยาแก้ปวดและยาแก้อักเสบตามหมอสั่ง และจากอาการส่งผลให้มีความยากลำบากในการทำงานบ้าน เช่น กวาดบ้าน ถูพื้น ยืนทำกับข้าวนานๆไม่ได้ รวมถึงยกของหนักไม่ได้
• Diagnostic clinical reasoning
a.การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
Dx.Tendinitis อาการของโรค ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดบริเวณเส้นเอ็นที่เกิดการอักเสบ ความรุนแรงแตกต่างกันไปอาจปวดเพียงเล็กน้อย หรือปวดมากจนทนไม่ได้ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณตำแหน่งที่เส้นเอ็นอักเสบนั้นๆ ซึ่งเอ็นอักเสบบริเวณหัวเข่า จะทำให้มีอาการปวดตอนเดิน หรือยืนนาน งอเข่าไม่ได้ ขึ้นลงบันไดจะมีอาการปวด
b.การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด จากอาการเจ็บปวด ส่งผลให้ผู้รับบริการมีความยากลำบากในการทำงานบ้านซึ่งเป็น work ของผู้รับบริการและไม่สามารถ
ทำงานนานๆได้เนื่องจากมีความล้า
•Procedural clinical reasoning
จากการวินิจฉัยทางการแพทย์เป็น Tendonitis จึงได้วางแผนการประเมินทางกิจกรรมบำบัด ซึ่งประกอบไปด้วย
การสังเกต,สัมภาษณ์ และทดสอบ ดังนี้
- สัมภาษณ์ผู้รับบริการ เพื่อให้ได้ข้อมูลของผู้รับบริการ โดยจะถามถึง ข้อมูลทั่วไป ประวัติความเจ็บป่วย ประวัติครอบครัว
ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน pain pattern
pain scale รวมถึงความต้องการของผู้รับบริการจากการทำกิจกรรมบำบัด
ผลการประเมิน
1.ความต้องการของผู้รับบริการ : ผู้รับบริการสามารถทำงานบ้านได้โดยมีความเจ็บที่ลดลง
2.ประวัติการเข้ารับการรักษา : -
3.ประวัติครอบครัว : มีลูกสาว 1 คน และ ลูกชาย 1 คน
4.ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน
ADLs : Independent (ในด้าน work มีความยากลำบากเนื่องจากอาหารเจ็บ)
5.Pain pattern
จันทร์-อาทิตย์
เช้า : ยกเสื้อผ้าขึ้นบันได,ยกข้าวพระ,ยกน้ำ,ยืนทำกับข้าว
กลางวัน : ขึ้นบันไดถูบ้าน,ขึ้นบันไดกวาดบ้าน,ยกเสื้อผ้าเข้าตู้
เย็น : ยกข้าวพระลง,ยกน้ำ
ก่อนนอน : ขยับตัว,พลิกตัว
6.Pain scale : 5/10 ขณะทำงาน
2/10 ขณะพัก
- สังเกตขณะทำกิจกรรม : ผู้รับบริการมีการเดินโดยลงน้ำหนักเพียงข้างเดียวขณะขึ้นบันได ผู้รับบริการมีอาการเจ็บขณะยืดขาออก และผู้รับบริการมีอาการล้าขณะทำกิจกรรม
- ทดสอบ : Strength > Knee flexion grade 5
Knee extension grade 3
ROM knee joint ไม่พบข้อติด
•Interactive clinical reasoning
โดยเริ่มแรกผู้บำบัดมีการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการเพื่อให้ผู้รับบริการเกิดความไว้วางใจ จากนั้นผู้บำบัดได้ฟังข้อมูลจากผู้ดูแลโดยมีการฟังอย่างลึกซึ้ง พร้อมกับจับประเด็นและปัญหาที่สำคัญ และสร้างบรรยากาศในการสัมภาษณ์ที่ผ่อนคลาย รู้สึกปลอดภัย (Rapport) ให้ผู้ดูแลได้เปิดใจในการเล่า จนเกิดเป็นความเชื่อมั่นไว้ใจจะนำไปสู่การร่วมมือในการรักษา
•Narrative clinical reasoning
- "เป็นมานานไม่หายสักที หมอบอกให้พักแต่จะพักได้ยังไง ก็ต้องทำงานทุกวัน แล้วจะหายได้ยังไง "
- "เจ็บตอนขึ้นลงบันได เดินขึ้นลงลำบากมาก"
- "ตอนยืนทำอาหารนานๆ ต้องมีแวะไปนั่งพักตลอด"
•Conditional clinical reasoning
การนำข้อมูลที่ได้ ซึ่งประกอบไปด้วยข้อมูลจากการสัมภาษณ์ ,สังเกต และประเมินผ่านการทำกิจกรรม มาวางแผนในการตั้งเป้าประสงค์และการวางแผนการรักษาทางกิจกรรมบำบัด ภายใต้กรอบอ้างอิงต่างๆ ซึ่งจากข้อมูลผู้รับบริการมีproblem list ดังนี้
- ผู้รับบริการมีอาการเจ็บปวดที่เข่าข้างซ้ายส่งผลให้มีความยากลำบากในการทำงานบ้าน
- เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการมีความเจ็บปวดที่เข่าข้างซ้ายลดลงจาก pain scale ระดับ 5 (moderate) เป็น ระดับ 0-3 (mild) โดยใช้ Physical rehabilitation วิธี Shift weight compensatory ทำโดยให้ผู้รับบริการยืนและโยกซ้ายโยกขวาสลับกัน 10-15 ครั้ง และหลังจากที่ทุเลา pain แล้ว จะใช้ Biomechanical FoR ในการทำ Streching ในท่านั่ง (เนื่องจากในท่ายืนอาจเกิด back pain) ในท่าของ Hamstring streching exercise ให้ผู้รับบริการนั่งหลังตรงบนพื้นและนำผ้าขนหนูขึงกับเท้าของผู้รับบริการ โดยไม่ต้องโค้งหลังลง ค้างไว้ 30 วินาที ทำทั้งหมด 2 เซ็ท และทีการใช้ Graded activity จากการทำงานบ้านทุกวันเป็นทำวันเว้นในกิจกรรมที่สามารถเปลี่ยนแปลงได้
- ผู้รับบริการมีอาการล้าขณะทำกิจกรรมที่ต้องมีการทำอย่างต่อเนื่อง
- เป้าประสงค์ทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการสามารถทำงานได้โดยมีอาการล้าลดลงขณะทำกิจกรรม โดยใช้Biomechanical FoR แนะนำ Energy conservation ให้จัดสมดุลระหว่างเวลาทำงานและเวลาพัก นอกจากนี้มีการใช้ AT model อุปกรณ์ช่วย (Assistive device) ให้ทำงานง่ายขึ้นโดยมีการลดขั้นตอนของการทำงาน เช่น ใช้ไม้ถูพื้นในการทำความสะอาดอย่างเดียว ผลที่ได้คือไม่สะอาด ผู้รับบริการจึงคิดวิธีเองโดยใช้ไม้กวาดและไม้ถูพื้นขึ้นบันได้ในครั้งเดียวกัน (fatigue Mx) เป็นต้น นอกจากนี้มีการสอนวิธีการ work rehabilitation โดยการทำminibreak-breathing lactic out for muscle pain ทำโดยเป่าลมหายใจออก 20-30ครั้ง
•Pragmatic clinical reasoning
- ผู้บำบัดใช้ผ้าขนหนูในการทำ Hamstring streching exercise แทนการใช้เชือกออกกำลังกาย
- จากการปรึกษานักกิจกรรมบำบัด ในการแลกเปลี่ยนความรู้กับผู้บำบัด โดยให้มีการคำนึงถึงปัญหาที่สำคัญและเรียงลำดับของปัญหาที่จะต้องได้รับการแก้ไขเป็นลำดับขั้นตอน นอกจากนี้ควรระบุกิจกรรมหรือช่วงเวลาที่ผู้รับบริการเกิด pain เพื่อทำให้ทราบถึงปัญหาที่แน่ชัด และได้ให้ความรู้เกี่ยวกับการจัดการความล้าที่เหมาะสมก่อนการนำไปใช้จริง ซึ่งถ้าหากจัดการไม่เหมาะสม ระบบ cardiovascular หยุดกระทันหันส่งผลให้ระบบของกล้ามเนื้อล้มเหลวได้
SOAP NOTE
ครั้งที่ 1
S : pt. 57y. f-male c/o pain L. knee and fatigue after standing for ~ 30 min.
O : Pain scale 5 when work and Pain scale 2 when rest ,ROM L. knee normal , Strength knee flexion grade 5 and khee extension grade 3
A : Difficult to do housework ,standing for a long time
P : Education about Energy conservation and minibreak-breathing for fatigue Mx and Graded activity,Activity modification and shift weight for pain Mx
ครั้งที่ 2
S : pt. "pain has decreased"
O : Pain scale 1st time 5/10 when work 2nd time 4/10.
Pain scale 1st time 2/10 when rest 2nd time 0/10.
A : Difficult to do housework
P : Will add program for pain Mx (Hamstring Sterching exercise) and Assistive device for housework
story telling
เนื่องจากหาเคสในช่วง COVID-19 ทำให้มีความยากลำบากในการหาเคส แต่เมื่อหันกลับมามองคนรอบตัว ก็ทำให้ได้พบปัญหาที่แต่ละคนเจอ และทางเราได้เลือกเคสที่มีปัญหาทางกาย ซึ่งเห็นได้บ่อยครั้งว่าได้ทั้งมีการพบแพทย์ หรือแม้แต่หมอนวดทั่วไป เพราะผู้รับบริการอยากที่จะหายจากอาการเจ็บนี้ ดิฉันจึงอยากที่จะศึกษากรณีศึกษาเคสนี้ เพื่อนำมาสู่กระบวนการการรักษาทางกิจกรรมบำบัด โดยเริ่มแรกได้มีการเข้าไปสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ และแจ้งวัตถุประงสงค์ ในตอนแรกไม่มั่นใจว่าตนเองได้มีการประเมินไปครบถ้วนแล้วหรือยัง แต่หลังจากที่ได้ปรึกษาอาจารย์พบว่า ยังมีข้อมูลอีกส่วนหนึ่งที่สำคัญ ทำให้ดิฉันได้เข้าไปสัมภาษณ์และทดสอบผู้รับบริการเพิ่มเติม และได้มีการให้คำแนะนำในการรักษา ดิฉันจึงนำมาปรับใช้กับเคสตนเอง และได้มีการหาข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อนำมาเป็นแนวทางในการรักษาที่มีประสิทธิภาพเพิ่มมากยิ่งขึ้น จากการที่ได้ทำเคสนี้เป็นประสบการณ์ที่ดีมาก เริ่มตั้งแต่การเริ่มต้นประเมินเคสด้วยตนเอง จนถึงวิธีการรักษา และได้ลงมือทำจริงกับผู้รับบริการ สุดท้ายนี้ ขอขอบคุณอาจารย์ที่ปรึกษาเคสที่ได้ให้ความรู้และแนะแนววิธีการรักษาทางกิจกรรมบำบัด ที่จะเป็นประโยชน์ต่อไปในอนาคตการทำงานค่ะ
นางสาว นัทธ์สิรีกาญจน์ กลั่นกรอง 6123002
