การวินิจฉัยโรคสำหรับนิสิตนักศึกษาแพทย์ (ตอนที่สาม) : การถอดบทเรียนจากตัวอย่าง

แนวคิดเรื่องโครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค..... เป็นเพียงเครื่องมือที่จะช่วยให้การเรียนรู้เรื่องการวินิจฉัยโรค เป็นประสบการณ์ที่ง่ายสนุกและจำได้ดี

สามารถ Download การวินิจฉัยโรคสำหรับนิสิตนักศีกษาแพทย์ฉบับเต็มได้ที่ 

Diagnosis.pdf


ใน  ตอนที่สอง ได้เสนอตัวอย่างการวินิจฉัยโรคผู้ป่วยสามราย ด้วยความหวังว่าจะช่วยผู้อ่านให้เห็นรูปธรรมของเรื่องการวินิจฉัยโรคได้ชัดเจนขึ้น ต่อไปนี้จะแสดงให้เห็นความคาดหวังว่า บทเรียนจากตัวอย่างน่าจะมีอะไรได้บ้าง การเรียนรู้จากตัวอย่างน่าจะมีสองด้านได้แก่ ด้านเนื้อหาคือเรื่องโรค และด้านกระบวนการคือเรื่องกระบวนการวินิจฉัยโรค ดังนี้

ด้านเนื้อหา

ตัวอย่างที่ 1 โรค Primary lactase deficiency 

ความรู้เกี่ยวกับโรคนี้ ที่นำมาใช้ในการวินิจฉัยโรคได้แก่
1. การเกิดโรค
     1.1 สาเหตุ ได้แก่
          1.1.1 การขาด Lactase persistence gene (คนไทยเกือบทุกคนเป็นเช่นนี้)
          1.1.2 การดื่มนมที่มีน้ำตาลแลคโตสมากเกินกว่าที่ Intestinal lactase ที่มีจะย่อย ได้หมด
     1.2 พยาธิสภาพ ระดับ Intestinal lactase หลังวัยหย่านมตำ่ลง (ก็เพราะไม่มี Lactase persistence gene คนไทยเกือบทุกคนเป็นเช่นนี้ ในทางปฏิบัติจึงไม่ต้องตรวจหา)
     1.3 พยาธิสรีรวิทยา ด้วยเหตุที่ระดับ Intestinal lactase ต่ำ การย่อยน้ำตาลแลคโตส ในลำไส้เล็กจึงเกิดขึ้นได้จำกัด แลคโตสที่เหลือถูกขับออกพร้อมกับน้ำทางอุจจาระ ส่วนหนึ่งถูกแบคทีเรีย ในลำไส้ใหญ่เปลี่ยนเป็น H2 และ CO2 
2. การแสดงทางคลินิก
     2.1 อาการ 
          2.1.1 ถ่ายอุจจาระบ่อยและเหลว ปริมาณมากพอสมควร (เนื่องจากลำไส้เล็กไม่สามารถ ดูดซึมน้ำตาลแลคโตสที่เหลือจากการย่อยและถูกขับออกมาพร้อมกับน้ำ) 
          2.1.2 ผายลมบ่อย เนื่องจากมีแก๊ส H2 และ CO2 ปริมาณมากจากการที่แบคทีเรีย ในลำใส้ใหญ่ย่อยน้ำตาลแลคโตส  
          2.1.3 ดื่มนมที่มีแลคโตสมากเกินกว่าที่เคยดื่ม (เดิมดื่มไม่มากพอจึงไม่มีอาการ)
     2.2 ผลการตรวจร่างกาย - ไม่มีผลการตรวจที่สำคัญต่อการวินิจฉัยโรค
     2.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
          2.3.1 H2 breath test เป็นการตรวจหาปริมาณ H2 ที่ออกมากับลมหายใจภายหลัง ให้ดื่มน้ำตาลแลคโตส 50 กรัม (ในคนไทยซึ่งส่วนมากมีภาวะ Primary Lactase Deficiency สูง ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจ)
     2.4 ผลการตรวจอื่นๆ - ไม่มี

หมายเหตุ 
1. Primary lactase deficiency ไม่อยู่ในรายการโรคที่ต้องรู้หรือควรรู้ ในเกณฑ์ฯของแพทยสภา (3) เข้าใจว่าเนื่องจากเป็นความผิดปกติที่ทำให้เกิดอาการจนเป็นปัญหาไม่บ่อยนัก ไม่ทำให้เกิดอันตราย หายได้เอง ส่วนมากในที่สุดผู้ป่วยจะหยุดดื่มนมโดยรู้ตัวหรือไม่รู้ตัวก็ตาม ปัญหามักจะเกิดในช่วงที่มี โปรโมชั่น (เกิดการชักจูงให้ดื่มนมมากกว่าปกติ)
2. เหตุที่นำเรื่องนี้มาเสนอเป็นตัวอย่าง เพราะเป็นโรคที่รู้สาเหตุ พยาธิสภาพ และพยาธิสรีรวิทยาชัดเจน สามารถแสดงให้เห็นความสัมพันธ์เชื่อมโยง ระหว่างการแสดงของโรคกับการเกิดโรคได้อย่างชัดเจน รวมทั้งแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของประสบการณ์ที่มีต่อการวินิจฉัยโรค 
3. โปรดสังเกตว่า การรักษากับการวินิจฉัยโรคก็มีความสัมพันธ์เกี่ยวเนื่องกันอย่างใกล้ชิด ในกรณีนี้ เมื่อวินิจฉัยโรคได้ จึงนำไปสู่การยุติสาเหตุจากภายนอกที่ทำให้เกิดอาการคือหยุดการดื่มนม (สาเหตุภายในคือ การขาด Lactase persistence gene ไม่ต้องแก้ไข) และการติดตามผลก็คือ การดูผลของการรักษา เพื่อย้อนกลับมายืนยันว่าการวินิจฉัยโรคถูกต้อง      

ตัวอย่างที่ 2 โรค Duodenal ulcer

ความรู้เกี่ยวกับโรคนี้ ที่นำมาใช้ในการวินิจฉัยโรค ได้แก่
1. การเกิดโรค
     1.1 สาเหตุ ได้แก่
          1.1.1 การติดเชื้อแบคทีเรีย H. pylori เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุด
          1.1.2 การใช้ยาในกลุ่ม NSAID เป็นเวลานาน (การยืนยันเรื่องไม่ได้กินยาอะไร ในรอบปีที่ผ่านมา เพื่อตรวจสอบประเด็นนี้)
          1.1.3 สาเหตุอื่นๆ มีน้อย ยังไม่ต้องรู้ก็ได้ (เรื่องกินเผ็ด กินไม่เป็นเวลา เป็นความเชื่อ ของชาวบ้าน)
     1.2 พยาธิสภาพ การอักเสบเรื้อรัง และในที่สุดเกิดแผล
     1.3 พยาธิสรีรวิทยา อาการปวดเป็นอาการหลัก เข้าใจว่าเกิดจาก Nerve irritation เนื่องจากการมีแผล ทำให้นำ้ย่อยที่เป็นกรดสามารถสัมผัสกับปลายประสาท
2. การแสดงของโรค
     2.1 อาการ
          2.1.1 ปวดท้อง เป็นอาการหลัก เนื่องจาก Duodenal ulcer เป็นที่ส่วนต้นของลำไส้เล็ก ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของ Foregut ตำแหน่งของอาการปวดท้องจึงควรอยู่บริเวณกลางท้องส่วนบน หรือจะเรียกว่าใต้ลิ้นปี่ก็ถูก ลักษณะการปวดจะเป็นบ้างหายบ้าง ติดต่อกันทุกวันหรือเกือบทุกวัน เนื่องจากความปวดไม่รุนแรง ผู้ป่วยจึงมักคอยสังเกตอาการอยู่นานวันกว่าจะขอพบแพทย์  
     2.2 ผลการตรวจร่างกาย - ในระยะเริ่มแรกของอาการปวดท้องเรื้อรัง ไม่มีการตรวจพบที่เกี่ยวข้อง 
     2.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ - ไม่มีการตรวจที่มีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรค
     2.4 ผลการตรวจอื่นๆ
          2.4.1 การตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นด้วยการส่องกล้อง
กรณีของ อาการปวดท้องเรื้อรังบริเวณส่วนบนของท้องนี้ มีชื่อรวมเรียกว่า Dyspepsia มีสองกลุ่มใหญ่ได้แก่ Ulcer dyspepsia และ Non-ulcer dyspepsia แยกจากกันด้วยการตรวจ ว่ามีแผลหรือไม่ โดยใช้การตรวจทางเดินอาหารส่วนต้นด้วยการส่องกล้องเป็นหลัก  หากไม่อยู่ ในวิสัยที่จะทำได้ ก็อาจใช้การตรวจทางรังสีหลังการกลืนสารแบเรียม ข้อได้เปรียบของการตรวจ ด้วยการส่องกล้องคือ ในกรณีที่พบแผล สามารถตามด้วยการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุกระเพาะอาหาร ไปตรวจหา H. pylori หากพบ การรักษาการติดเชื้อจากแบคทีเรียตัวนี้คือการทำให้หายขาดจากโรค    

หมายเหตุ
ผู้ป่วยโรคนี้ส่วนใหญ่มาหาแพทย์ด้วยอาการปวดท้อง อย่างไรก็ตาม หากไม่ได้รับการตรวจจนพบโรคที่ชัดเจนก็จะได้รับการรักษาแบบตามอาการเป็นๆหายๆอยู่นาน อาจเป็นเหตุให้ภายหลังมีภาวะแทรกซ้อน และมีอาการจากภาวะแทรกซ้อนนั้นๆ เช่น เกิดภาวะอุดตันก็มี อาการอาเจียน เกิดภาวะเลือดออกแบบเลือดออกช้าๆ มีอาการ อ่อนเพลีย หมดแรงง่าย ซีด ถ่ายอุจจาระดำ ถ้าเลือดออกแบบกระทันหัน ก็เป็นอาการหน้ามืดเป็นลม ตามด้วยถ่ายอุจจาระเหลวสีดำแดง เป็นต้น
เมื่อตรวจพบแผลแล้ว สมควรยืนยันให้ชัดว่าผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยา NSAID (โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ถ้าผล H. pylori เป็นลบ) มิฉะนั้นโรคจะไม่หายขาด

ตัวอย่างที่ 3 โรค Tuberculosis, pulmonary and peritoneal

ความรู้เกี่ยวกับโรคนี้ที่นำมาใช้ในการวินิจฉัยโรค ได้แก่ 
1. การเกิดโรค 
     1.1 สาเหตุ การติดเชื้อ Mycobacterium tuberculosis
     1.2 พยาธิสภาพ การอักเสบจากการติดเชื้อ ที่ปอด และที่อื่นๆรวมทั้ง Peritoneum
     1.3 พยาธิสรีรวิทยา ไม่มีประเด็นสำคัญ
2. การแสดงของโรค
     2.1 อาการ
          2.1.1 อาการจากโรคที่ปอด - ไอ
          2.1.2 อาการจากโรคที่ Peritoneum - ท้องใหญ่ขึ้น
          2.1.3 อาการจากการอักเสบ - ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
     2.2 ผลการตรวจร่างกาย
          2.2.1 การตรวจปอด - โรคที่ไม่รุนแรง ตรวจไม่พบความผิดปกติ
          2.2.2 การตรวจท้อง - การตรวจพบที่เข้าได้กับการมีน้ำในช่องท้อง
          2.2.3 วัดปรอท - อุณหภูมิสุงกว่าปกติ
     2.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
          2.3.1 ตรวจเสมหะเพื่อหา AFB และเพาะเชื้อเพื่อหา Mycobacterium tuberculosis
          2.3.2 การตรวจน้ำในช่องท้องเพื่อหา AFB และเพาะเชื้อเพื่อหา Mycobacterium tuberculosis และการตรวจหา Protein และ Cell เพื่อหาหลักฐานของการอักเสบแบบเรื้อรัง
     2.4 ผลการตรวจอื่นๆ
          2.4.1 การตรวจทางรังสี
               2.4.1.1 เอกซ์เรย์ปอด พบการเปลี่ยนแปลงที่เข้าได้กับ Active pulmonary tuberculosis
          2.4.2 การตรวจช่องท้องด้วยการส่องกล้อง (Peritoneoscopy หรือ Laparoscopy) เพื่อตรวจหา พยาธิสภาพของ Tuberculosis คือ Tubercles ที่ผิวเยื่อบุช่องท้อง กรณีนี้เห็นว่า ไม่คุ้มกับความเสี่ยงเพราะไม่มีผลต่อการรักษาในขณะนี้  


ด้านกระบวนการ

จากตัวอย่างผู้ป่วยทั้งสาม น่าจะเพียงพอที่ทำให้เห็นว่า แท้จริงแล้วกระบวนการวินิจฉัยโรคง่ายกว่าที่เสนอเป็น 7 ขั้นตอน น่าจะมีเพียง 4 ขั้นตอนแรกเท่านั้น ได้แก่

ขั้นตอนที่ 1 วิเคราะห์ จากข้อมูลการแสดงทางคลินิกที่มีอยู่ ย้อนกลับไปหาสาเหตุ พยาธิสภาพ และพยาธิสรีรวิทยา (ได้บทเรียนด้านเนื้่อหาว่า ข้อมูลการแสดงทางคลินิกที่สำคัญคือ ข้อมูลที่ช่วยให้ย้อนกลับไประบุ สาเหตุ พยาธิสภาพ และพยาธิสรีรวิทยา) 

ขั้นตอนที่ 2 ประเมิน จากผลการวิเคราะห์ว่า มีสาเหตุ พยาธิสภาพ หรือพยาธิสรีรวิทยาเกิดขึ้นกับอวัยวะหรือระบบใดของผู้ป่วย เพียงพอที่จะระบุโรคได้หรือไม่ ถ้ายังไม่เพียงพอ (ส่วนใหญ่เป็นเช่นนี้) ก็ไปสู่ขั้นตอนหาข้อมูลเพิ่ม

ขั้นตอนที่ 3 หาข้อมูลเพิ่ม แล้วย้อนกลับไปขั้นตอนที่ 1 วิเคราะห์ และขั้นตอนที่ 2 ประเมิน จนเพียงพอที่จะระบุชื่อโรคได้ก็ไปขั้นตอนที่ 4

ขั้นตอนที่ 4 วินิจฉัยโรคเบื้องต้น

เราน่าจะดำเนินการตามวงจร หาข้อมูลเพิ่ม-วิเคราะห์-ประเมิน ทำซ้ำไปเรื่อยๆจนกว่าจะได้ ข้อสรุปแน่นอนว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร แล้วก็ให้การรักษาตามนั้น แต่เนื่องจากการวินิจฉัยโรคในทางปฏิบัติมีข้อจำกัด 
     ข้อจำกัดประการที่หนึ่งคือ เวลา ส่วนมากเราไม่สามารถรอคอยได้นานนัก (บางกรณีต้องรีบ) เพราะโรคมีการดำเนินไปอยู่เรื่อยๆ จำเป็นต้องได้รับการรักษาให้ทันก่อนที่จะเกิดผลเสียเกินแก้ 

     ข้อจำกัดประการที่สองคือ การตรวจหาข้อมูลหลายอย่างมีความเสี่ยงอยู่ด้วย มากบ้าง (การตรวจช่องท้องด้วยการส่องกล้อง) น้อยบ้าง (การถามข้อมูลเพิ่มเติม การตรวจร่างกาย การถ่ายภาพเอกซ์เรย์ปอด)  จึงเป็นประเด็นที่เราต้องประเมินความเสี่ยง ระหว่างประโยชน์ที่จะได้รับ กับโทษที่อาจเกิดขึ้น 
     ข้อจำกัดประการที่สามคือ ประเด็นเรื่องทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด สถานพยาบาลบางแห่ง ไม่สามารถตรวจหาบางอย่างได้เนื่องจากขาดเครื่องมือหรือขาดแพทย์ผู้ชำนาญ หรือการตรวจหาบางอย่างมีราคาแพง ต้องประเมินความคุ้มค่าที่จะได้จากการตรวจนั้นๆด้วย จึงต้องมีคำที่เรียกว่า ข้อบ่งชี้ (Indication)

เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาดังกล่าวข้างต้น จึงต้องมีขั้นตอนที่ 5-6-7 ซึ่งที่จริงแล้วก็เป็นเพียง จุดที่จะกลับไปใช้วงจร หาข้อมูลเพิ่ม-วิเคราะห์-ประเมิน นั่นเอง


ขั้นตอนที่ 5 วินิจฉัยแยกโรค    
การแพทย์มีวิทยาศาสตร์เป็นพื้นฐานหลักของวิชา จึงต้องถือว่าการวินิจฉัยโรคเป็นสมมุติฐาน ซึ่งมีความหมายว่า เป็นเรื่องที่ต้องตามพิสูจน์อย่างไม่มีที่สิ้นสุด ด้วยเหตุนี้จึงเรียกการวินิจฉัยโรคในขั้นตอนที่ 4 ว่า การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น เพื่อสื่อความหมายว่ายังไม่สิ้นสุด แต่จำเป็นต้องสรุปเพื่อนำไปใช้ในการรักษาผู้ป่วย ด้วยเหตุนี้จึงต้องตามด้วยการวินิจฉัยแยกโรค  นั่นคือไม่เทใจให้กับ การวินิจฉัยเบื้องต้นจนหมด แม้จะแน่ใจเพียงใดก็ตาม ในทางปฏิบัติมีความมุ่งหมายที่จะป้องกันและแก้ไขความผิดพลาดที่อาจจะเกิดขึ้นจากการวินิจฉัยโรคเบื้องต้นนั่นเอง 


การวินิจฉัยแยกโรค หมายถึงการหยุดพิจารณา (โดยใช้ความรู้และประสบการณ์) ให้ถี่ถ้วน อีกครั้งว่า จากข้อมูลทั้งหมดที่มีอยู่ผู้ป่วยอาจเป็นโรคใดได้บ้างนอกเหนือไปจากการวินิจฉัยโรคเบื้องต้น ซึ่งหากปล่อยทิ้งไว้อาจเกิดอันตรายได้ ถ้ามีก็ย้อนกลับเข้าวงจร หาข้อมูลเพิ่ม-วิเคราะห์-ประเมิน ซึ่งจะมีผลให้ปรับการวินิจฉัยโรคเบื้องต้น หรือคงไว้ แล้วเคลื่อนไปสู่ขั้นตอนที่ 6

ขั้นตอนที่ 6 ตัดสินใจ ให้การรักษา 

เป็นจุดเชื่อมต่อระหว่างการวินิจฉัยโรคและการรักษาโรค (เป้าหมายอันแท้จริง) 

ขั้นตอนที่ 7 ติดตามผล 

นอกจากเป็นความรับผิดชอบเพื่อดูแลผู้ป่วยจนหาย หรือจนสุดความสามารถของแพทย์แล้ว ยังเป็นการติดตามดูว่าการวินิจฉัยโรคถูกต้องหรือไม่ พร้อมที่จะย้อนกลับเข้าวงจร หาข้อมูลเพิ่ม - วิเคราะห์ - ประเมิน เพื่อตัดสินใจใหม่ได้เสมอ รวมทั้งเพื่อการเรียนรู้ และจากการวินิจฉัยโรค ได้เรียนรู้เรื่องการรักษาโรคด้วยเพราะขั้นตอนที่ 6-7 นี่เอง  

มีข้อสังเกตเกี่ยวกับการใช้ประโยชน์จากวงจร หาข้อมูลเพิ่ม - วิเคราะห์ - ประเมิน อีกอย่างว่า ในการถามประวัติผู้ป่วย หลังจากฟังผู้ป่วยเล่าความเจ็บป่วยจากมุมมองของผู้ป่วยแล้ว การถามประวัติต่อไปของแพทย์จะเป็นประโยชน์ยิ่งขึ้น ถ้าซักถามโดยใช้วงจรนี้เป็นตัวนำ (ไปสู่ การวินิจฉัยโรค) จะได้ไม่เป็นการซักถามอย่างล่องลอยไร้จุดหมาย  

ขั้นตอนต่อจากนี้ไป เป็นหน้าที่ของผู้สนใจการเรียนรู้จะศึกษาและสะสมความรู้ด้วยตนเองต่อไป แนวคิดเรื่องโครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค ในภาพที่ 2 เป็นเพียงเครื่องมือที่จะช่วยให้การเรียนรู้เรื่องการวินิจฉัยโรค เป็นประสบการณ์ที่ง่ายสนุกและจำได้ดี 

 



ภาพที่ 2 โครงสร้างความรู้เรื่องโรคและการวินิจฉัยโรค (ปรับปรุงใหม่ 15 ม.ค. 61)


ถ้ายังไม่แน่ใจในประโยชน์ของการใช้ โครงสร้างความรู้ อาจดูได้จากตัวอย่างของ น้องเดียวในเกมทศกัณฑ์เด็ก


อำนาจ ศรีรัตนบัลล์
10 มกราคม

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน การเรียนที่ง่ายสนุกและจำได้ดี

คำสำคัญ (Tags)#การวินิจฉัยโรค#โครงสร้างความรู้

หมายเลขบันทึก: 643896, เขียน: 10 Jan 2018 @ 16:17 (), แก้ไข: 06 Sep 2018 @ 20:43 (), สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-ไม่ดัดแปลง, ดอกไม้: 2, อ่าน: คลิก


ความเห็น (0)