จากการที่ได้ฟังพ.ญปิยะวรรณพูดถึงการวิเคราะห์หาสาเหตุราก(RCA)ทำให้ตระหนักถึงข้อมูลที่มีแต่ปริมาณโดยขาดรายละเอียด น่าจะต้องมีทีมเช่นที่คณะทำงานบริหารความเสี่ยงเข้าไปดู ทีมต้องมีบุคคลที่มี

บุคคลิกที่นิ่มนวล รับฟังให้โอกาสผู้เกี่ยวทั้งหมดในเหตุการณ์มานั่งคุยกันแบบฉันท์มิตร ไม่หาว่า ฉันผิด เธอถูก ใครควรถูกตำหนิหรือลงโทษเพราะลึกๆแล้วจะมีสาเหตุแฝงจากระบบงาน นอกเหนือจากคน  นำตัวอย่างมาศึกษาป้องกันเหตุการณ์ไม่ให้เกิดซ้ำ คงไมน่าเกินรอทีมดูแลระบบยาจะเข้าไปเยี่ยมเยียนหาRCAเช่นกัน คาดหวังจะเกิดการพํฒนาคุณภาพยิ่งขึ้นนะค่ะ