Take home examination 2 (ผู้รับบริการหลอดเลือดสมองตีบ)

" เคสวัย 40 ปีเป็นหลอดเลือดสมองตีบมา 3 ปีเบื่อและอยากลาออกจากการทำงานที่หนักจนไม่มีเวลาพักผ่อนและเสี่ยงเป็นหลอดเลือดสมองตีบ ไม่ชอบออกกำลังกาย มีความสามารถเป็นพิธีกร ดีเจ และนักเขียน และกำลังเครียดเพราะเป็นเสาหนักเลี้ยงดูครอบครัวกว่า 3 คน มีหนี้บ้านจากการผ่อนชำระเงินเดินจากงานอาจารย์ประจำ "

1. วิเคราะห์ตาม PEOP และ MOHO

2. ประเมินเพิ่มเติมทางกิจกรรมบำบัด

ด้านร่างกาย

• ประเมินความสามารถในการเขียน
• ประเมิน Endurance ในการทำกิจกรรม 1 กิจกรรม
• ประเมินการใช้เวลาในแต่ละวัน (Time Table)

ด้านจิตใจ

• ประเมินถึงแรงจูงใจของผู้รับบริการ (Motivation)
• ประเมินความต้องการที่แท้จริงของผู้รับบริการ (Needs)
• ประเมินระดับความเครียด ผ่านแบบประเมินความเครียด (ST5) หรือ แบบประเมินความเครียด (SPST – 20)
• ประเมินคุณภาพชีวิต ผ่าน เครื่องชี้วัดคุณภาพชีวิตขององค์การอนามัยโลกชุดย่อ ฉบับภาษาไทย (WHOQOL - BREF – THAI)

สื่งแวดล้อมและสังคม

• ประเมินสภาพบ้านหาว่าอะไรบ้างที่ส่งเสริมและขัดขวางผู้รับบริการ
• ประเมินดูถึงสภาพแวดล้อมนอกตัวบ้าน ทั้งนี้รวมไปถึงเพื่อนบ้านด้วย
• ประเมินดูความสัมพันธ์ในครอบครัว ผ่านการสังเกตและสัมภาษณ์ ดูบทบาทต่าง ๆ ภายในบ้าน

โดยการประเมินเพิ่มเติมทางกิจกรรมบำบัดไม่ได้จำเป็นต้องใช้แบบประเมินที่เป็นมาตราฐานเสมอไป อาจใช้การสังเกตสัมภาษณ์ ทั้งตัวผู้รับบริการและญาติเพื่อให้ได้ทราบข้อมูลที่แท้จริงมากที่สุด เพื่อนำไปวิเคราะห์หาปัญหาและวางแผนการรักษาต่อไป

3. Job Analysis (งานเขียนหนังสือ)

4. การรักษาทางกิจกรรมบำบัด (Intervention)
Problem list

• ผู้รับบริการมีความเครียดจากภารหนี้การผ่อนบ้าน และเป็นเสาหลักของครอบครัว
• ผู้รับบริการรู้สึกว่างานอาจารย์หนักไม่มีเวลาพักผ่อนจึงอยากออกจากงาน
• ไม่อยากทำงานอาจารย์แล้ว

Intervention Plan
1. Goal : ให้ผู้รับบริการสามารถจัดการความเครียดของตนเองได้อย่างเหมาะสม ภายในเวลา 2 สัปดาห์
FOR/Model: MOHO, Psychosocial
Approach: Stress management, Relaxation technique,
Media: Therapeutic relationship, Therapeutic use of self, teaching and learning, Environmental modification
Therapeutic activity

• สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการ โดยการเข้าหาอย่าง Active friendliness เป็นผู้ฟังที่ดีฟังอย่างลึกซึ้ง (Deep listener) หาปัญหาให้เจอว่าผู้รับบริการเครียดจากเพียงแค่เรื่องงาน หนี้สิน หรือมีความสัมพันธ์ปัญหาในบ้าน หรืออื่น ๆ เดี่ยวข้องด้วย
• หลังจากนั้นให้ผู้บำบัดถามความรู้สึก เพื่อเป็นการให้ผู้รับบริการสำรวจตัวเอง (Self-awareness) เพื่อจะได้รู้ว่าสาเหตุของปัญหาคืออะไร
• แนะนำให้ผู้รับริการสังเกตความรู้สึกตัวเองและกายภาพของตน เช่นจากสีหน้า ความร้อนของร่างกาย อัตราการเต้นของหัวใจ ตลอดจนสังเกตพฤติกรรมการนอน เพราะความเครียดอาจส่งผลถึงพฤติกรรมการนอนอย่างไม่รู้ตัว
• ผู้บำบัดสอน Relaxation technique ได้แก่สอนการหายใจ (Breathing Exercise) เวลาผู้รับบริการรู้สึกเครียดให้ “ หายใจเข้าลึก ๆ หายใจออกยาว ๆ …หายใจเข้าท้องป่อง หายใจออกท้องแฟบ”
• เทคนิกต่อมากคือการเกร็งกล้ามเนื้อ (Progressive muscle relaxation) ให้ผู้รับบริการเกร็งกล้ามเนื้อให้มาที่สุด จากนั้นผ่อนคลาย ค่อย ๆ ทำไล่ไปทีละส่วน หลังจากนั้นเมื่อผ่อนคลายความเครียดทางร่างกายแล้ว ให้ผ่อนคลายทางจิตใจด้วยการฟังเพลงร้องเพลง (Music therapy) คือฟังเพลงที่ชอบและมีจังหวะช้า ผ่อนคลาย หรือจัดกิจกรรมกลุ่มดนตรี โดยให้ผู้รับบริการเป็นผู้นำ (ทำหน้าที่คล้ายดีเจ)
• ให้ผู้รับบริการเปิดโอกาสให้ตนเองทำกิจกรรมยามเวลาบ้าง เช่นการเขียนหนังสือ เพื่อเป็นการผ่อนคลายเนื่องจากเป็นงานที่สนใจและทำได้ดี

2. Goal : ผู้รับบริการสามารถจัดการเวลาในชีวิตประจำวันได้อย่างเหมาะสม ภายใน 2 สัปดาห์
FOR/Model: MOHO, Transtheoretical model
Approach: Time management, Time table, Process of change
Media: Therapeutic relationship, Therapeutic use of self, teaching and learning, Environmental modification
Therapeutic activity

• ผู้คุยและอธิบายให้ผู้รับบริการเข้าใจถึงตวามสำคัญในการจัดตารางเวลา ว่ามีข้อดีข้อเสียอย่างไร ถ้าจัดตารางเวลาสามารถช่วยผู้รับบริการได้อย่างไร
• ให้ผู้รับบริการเขียนตารางเวลาของตนเองในปัจจุบัน พร้อมระบุความสำคัญ และความเครียดที่เกิดขึ้นในแต่ละกิจกรรม
• เขียนตารางเวลาใหม่ ให้มีเวลาพักผ่อนที่เพียงพอ (ปกติประมาณ 10-12 ชั่วโมง) และให้มีเวลาว่างที่จะสามารถทำกิจกรรมที่ตนเองสนใจได้ด้วย (งานเขียนหนังสือ)
• ลองนำตารางเวลาไปใช้จริง

Work conditioning : ส่งเสริมความสามารถในการจัดตารางเวลา, ฝึกความยืดหยุ่นของความคิด, ฝึกการใช้เทคนิกในการผ่อนคลายความเครียดของตนเอง
Work hardening : ฝึกทำกิจกรรมการเขียนหนังสือในสถานที่จำลอง (ห้องคลินิก), ทำกิจวัติประจำวันตามที่ได้วางตารางไว้
Job modification : เรียงลำดับการทำงานตามความสำคัญ, ทำกิจกรรมที่ตนเองชอบ, เมื่อกลับบ้านเปลี่ยนพฤติกรรมโดยไม่นำงานการสอนกลับไป, ใช้เทคนิกในการผ่อนคลายให้มากขึ้น

3. Goal : ผู้รับบริการมีกำลังใจ แรงใจในการเป็นอาจารย์มากขึ้น ภายในเวลา 4 สัปดาห์ (Motivation)
FOR/Model: Psychosocial FoR, MOHO, Occupational adaptation, Behavioral FoR
Approach: Ergonomics, Work conditioning, Job modification, Positive reinforcement
Media: Therapeutic relationship, Therapeutic use of self, teaching and learning, Environmental modification
Therapeutic activity

• ให้ Positive reinforcement กับผู้รับบริการ และแนะนำครอบครัวให้คอยให้กำลังใจเพื่อให้ผู้รับบริการมีกำลังใจในการทำงานมากขึ้น
• จัดสภาพแวดล้อมการทำงานตามหลักของการยศาสตร์ ให้แสงในห้องมีความพอเหมาะ, อุณหภูมิไม่เกิน 23-25 องศา, อาจเปิดเพลงบรรเลงเบา ๆ ไม่เกิน 45 dB เพื่อผ่อนคลายสมอง, โต๊ะและเก้าอี้ทำงานใช้หลัง 90 Degree

** สาเหตุที่ไม่ให้ผู้รับบริการทำอาชีพใหม่เพราะอาชีพอาจารย์เป็นอาชีพที่มั่นคงมากกว่า อาชีพใหม่อาจจะไม่มั่นคงและส่งผลให้เครียดมากกว่าเดิม**

Clinical Reasoning

• Procedural reasoning คือกระบวนการทางกิจกรรมบำบัดตั้งแต่การสังเกต สัมภาาณ์ การประเมินทางกิจกรรมบำบัด การให้การรักษา ตลอดจนการประเมินผลซ้ำ
• Pragmatic reasoning จากหลักฐานเชิงประจักษ์ การใช้ Breathing exercise, Progressive muscle relaxation, Music therapy สามารถช่วยลดความเครียดได้

Reference

1. Linnemann A, Ditzen B, Strahler J, Doerr JM, Nater UM. Music listening as a means of stress reduction in daily life. Psychoneuroendocrinology. 2015;60:82-90

2. Monique Strauss, Susanna Maria van Heerden, Gina Joubert. Occupational therapy and the use of music tempo in the treatment of the mental health care user with psychosis [serial on the Internet]. Apr 2016. [cited 2016 Sep 30]; vol.46