เมื่อวันที่ 9 พ.ย. 2549 มีการทดลองทำ RCA (Root Cause Analysis) ความเสี่ยงในเรื่องที่มีผลกระทบต่อการทำงานของบุคลากร ซึ่งไม่ใช่ความเสี่ยงทางคลินิก โดยทีมงานที่ท่านประธาน (พญ.รุจนี) และเลขา (พญ.ปิยวรรณ) คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงคิดว่าน่าจะเกี่ยวข้องและมีความรู้ในการหาแนวทางแก้ไขปัญหา ตามวิธีการที่ท่านวิทยากร (เลขาคณะกรรมการความเสี่ยง : พญ.ปิยวรรณ) ได้ฝึกอบรมให้ เมื่อวันที่ 18 และ 25 ต.ค. 2549 ที่ผ่านมา
ความหมายและวิธีการทำ RCA ดูรายละเอียดได้ที่ http://gotoknow.org/blog/supalukbi/60376 ซึ่งเป็น Blog ของ "น้องเล็ก : ศุภลักษณ์" นะคะ
ทีมงานได้ ลปรร. กันแล้วรู้สึกว่าความเสี่ยงบางเรื่องก็เป็นความเสี่ยงของทีมทำ RCA ด้วยเช่นเดียวกัน ดังนั้น ทีมงานจึงสรุปแนวทางการแก้ไขปัญหาไว้หลายแนวทาง เพื่อเป็นข้อเสนอแนะสำหรับผู้บริหารประกอบการติดสินใจ "เลือกทางเลือก" หรือ "ไม่เลือก" ก็ได้
ในที่สุด ทีมงานก็ร่วมกันเสนอแนะว่า น่าจะเพิ่มกฏและกติกาด้วยว่า ความเสี่ยงเรื่องใดควรให้ทีมทำ RCA พิจารณา เรื่องใดยกให้คณะกรรมการบริหารไปจะดีกว่า
ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นย่อมมีผลกระทบต่อ
บุคคลนั้นๆทำให้เกิดความเกรงกลัวความผิด ทีมที่เข้าไปหาRCAต้องระมัดระวังในการพูดสือสารเป็นพิเศษค่ะ ในอนาคตทำบ่อยๆจะเกิดความเข้าใจว่าทำเพื่ออะไร