กระจกบานใหญ่ที่สะท้อนการทำงาน...Drug errors.


"พี่...ดมยาใช้ยาวันละหลายสิบหลอด ...รู้ได้ยังไงว่าไม่หยิบยาผิดไปผสม... เพราะเห็นว่าดูดยาเสร็จแล้วทิ้งหลอดลงถังแกลลอนสีดำเลย...มันเป็นที่รวมหลอดยาต่างๆ..."

วันนี้ตอนเย็น...หลังเลิกงานก่อนกลับบ้าน หน้าห้องน้ำ...

น้องscrub nurse.คนหนึ่งเดินเข้ามาถามว่า

"พี่...ดมยาใช้ยาวันละหลายสิบหลอด ...รู้ได้ยังไงว่าไม่หยิบยาผิดไปผสม... เพราะเห็นว่าดูดยาเสร็จแล้วทิ้งหลอดลงถังแกลลอนสีดำเลย...มันเป็นที่รวมหลอดยาต่างๆ..."

คำถามนี้โดนใจฉันมาก...

นี่คือกระจกบานใหญ่ที่สะท้อนการทำงานประจำของเรา...เออ...แล้วเราจะรู้ได้อย่างไร

 เพราะเราเชื่อมั่นในตัวเองมากใช่ไหม...เพราะเราแม่นมากหรือ...สายตาเรายังดี?..เราอ่านชื่อยาได้ชัดเจนดี?...มั่นใจ?...

"จริงด้วยน้อง...พี่เองก็เก็บหลอดยาไว้ตรวจสอบเฉพาะยาที่พี่คิดว่า...อันตราย...หรือยาที่พี่ไม่ค่อยได้ใช้...ไม่เคยใช้...แล้วคนอื่นๆเขาทำกันอย่างไร...มันน่าคิด"

เอาเป็นว่าจะหาโอกาสนำเอาข้อคิดนี้พูดคุยกันในที่ประชุม หรือกลุ่มผู้ร่วมงานถ้ามีโอกาส เพราะเราก็ได้แต่ให้ตัวเราเอง double check ตัวเอง...อ่านชื่อยาดีๆ...อ่านซ้ำ...ขานชื่อยา ขนาดยาเมื่อจะฉีด

แต่เราจะตอบใครได้ว่าเราฉีดยาถูกชนิด ถ้าเราไม่เก็บหลอดยาที่ใช้ในผู้ป่วยแต่ละรายไว้.....มันต้องปะปนกันจนยากที่จะตามร่องรอย

ขอบคุณน้องscrub nurse.ผู้นั้น... ผู้เป็นเพื่อนที่แท้จริง...ให้สิ่งที่ดีแก่เรา.... เราจะเก็บเอาไปหาทางปรับปรุงงานเดิมของเราให้ได้...แล้วจะมารายงานให้ทราบ

           เอ..แล้วเราจะปรับปรุงอย่างไรดี?....

หมายเลขบันทึก: 60045เขียนเมื่อ 15 พฤศจิกายน 2006 17:45 น. ()แก้ไขเมื่อ 11 กุมภาพันธ์ 2012 16:22 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (2)

Elephant สวัสดีครับ

  • มาติดตามการอ่านครับ
  • มาเป็นกำลังใจในการเขียนครับ

สวัสดีค่ะ

     ขอบคุณยิ่งสำหรับกำลังใจค่ะ

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท