เรื่องเบาๆเกี่ยวกับยาต้านไวรัสที่ไม่ควรเบาใจ ตอนที่ 2

ฉบับที่แล้วได้กล่าวถึงแนวทางการให้ยาต้านไวรัสสูตรเริ่มต้นตามแนวทางของ DHHS สหรัฐอเมริกา และแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย 2557 สำหรับครั้งนี้เป็นเรื่องต่อจากครั้งที่แล้ว

สูตรเริ่มต้นสูตรหนึ่งที่แนะนำในประเทศไทย ได้แก่ Efavirenz(600) Lamivudine(300) Tenofovir(300) อย่างละ 1 เม็ด¹ รับประทานวันละครั้งเดียว ซึ่งมีความสะดวกในการใช้แต่มีข้อจำกัดบางประการที่อาจพบได้บ่อย ได้แก่ กรณีที่ไตบกพร่องไม่สามารถใช้ Tenofovir และ กรณีที่ผู้ป่วยอาจมีปัญหาเรื่อง CNS side effect จาก Efavirenz ข้อจำกัดประการหลังนี้ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถทนยาได้อาจจำเป็นต้องเปลี่ยนยา Efavirenzเป็นยาทางเลือกได้แก่ Nevirapine หรือ Rilpivirine ซึ่ง DHHS แนะนำให้ผู้ติดเชื้อที่สหรัฐอเมริกาใช้ยาดังกล่าวเฉพาะผู้ป่วยที่มี VL<100,000 copies/ml ในประเทศไทยมีการใช้ nevirapine ในผู้ป่วยที่มี VL > 100000 copies/ml โดยการศึกษาพบว่าที่ 24 สัปดาห์ มีประสิทธิภาพในการเพิ่มระดับ CD4 และสามารถกดไวรัสได้น้อยกว่า 400 copies/ml ไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยที่มี VL< 100000 copies/ml²

สำหรับผู้ป่วยที่เคยได้รับสูตรยาเดิมซึ่งเป็นสูตรที่ผู้ป่วยรับประทานได้สะดวกอยู่แล้ว กดไวรัสได้ดี (VL < 40 copies/ml) ไม่พบผลข้างเคียง สามารถใช้สูตรเดิมต่อได้ การปรับยาอาจมีการพิจารณาโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันและแก้ปัญหาผลข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ สิ่งที่สำคัญที่สุดผู้ป่วยต้อง ยินดี มีความเข้าใจและให้ความร่วมมือกับสูตรยาที่ได้รับครั้งแรกหรือสูตรยาที่ได้รับการปรับเปลี่ยน

แนวทางฯ ประเทศไทยก่อนหน้านี้มีการให้ยาสูตร GPOSหรือGPOZ เป็นสูตรเริ่มต้นซึ่งทราบกันดีว่าไม่ใช่สูตรที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดแต่เป็นสูตรที่ให้ผลการรักษาดีมากสูตรหนึ่งทั้งนี้เนื่องมาจากเป็นสูตรยาที่มีความสะดวกในการใช้ และได้รับความร่วมมือจากผู้ป่วยดี โดยที่ nevirapine ยังปรากฏยาทางเลือกในแนวทาง ฯ ปี2557 สำหรับผู้ที่อาจพบปัญหาจากการใช้ยา Efavirenz

ยาต้านไวรัสมี หลายกลุ่มที่ใช้บ่อยๆมี 3 กลุ่ม 1. กลุ่ม เอ็นอาร์ทีไอ (NRTI) 2.กลุ่มเอ็นเอ็นอาร์ทีไอ(NNRTI) 3.กลุ่มพีไอ(PI) นอกจากนี้ยังมียาอื่นๆ ในปัจจุบันที่ต้องเรียนรู้และเข้าใจ ให้ทันทั้งประสิทธิภาพอาการไม่พึงประสงค์ และข้อจำกัดของยา เพื่อใช้ได้ทันท่วงทีเมื่อผู้ป่วยมีปัญหาจากการใช้ยา อาทิ เช่น การปรับสูตรทดแทนกรณีดื้อยา หรือ กรณีแนวทางฯเปลี่ยนแปลง และกรณียาเลิกผลิต/จำหน่าย เช่น องค์การเลิกผลิตยาอินดินาเวียร์ การเลิกใช้เนลฟินาเวียร์ จะต้องมีการปรับสูตรยาให้กับผู้ป่วยเพื่อยังคงประสิทธิภาพเทียบเท่าเดิมเป็นอย่างน้อย นอกจากนี้ในปัจจุบันมีรูปแบบยาเพิ่มขึ้น มี lamivudine (ลามิวูดีน) ขนาด 300 มก.เพิ่มขึ้นมาจากเดิมที่มีเฉพาะขนาด 150 มก.

วันนี้ขอเขียนในประเด็นระวังการใช้ยากลุ่ม NRTI โดยเฉพาะ Lamivudine ยากลุ่ม NRTI ส่วนมากต้องมีการปรับขนาดยากรณีผู้ป่วยมีการทำงานของไตบกพร่อง

โดยที่กรณีผู้ป่วยมีการทำงานของไตเป็นปกติ ให้ รับประทาน Lamivudine วันละ300 มก.ครั้งเดียว หรือแบ่งรับประทานวันละ 2 ครั้ง คือ 150 มก.ทุก 12 ชั่วโมง และจะต้องมีการปรับลดขนาดลงกรณีที่มีการทำงานของไตบกพร่องเช่นเดียวกับยาอื่นๆในกลุ่ม NRTI นอกจากนี้ Lamivudine ยังมีการนำไปใช้ในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซึ่งจะใช้ในขนาด 100 มก. วันละ 1 ครั้ง ดังนั้นผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่มีโรคตับอักเสบร่วมด้วย จึงได้รับยา Lamivudineในขนาดรักษาผู้ติดเชื้อ เอชไอวี ซึ่งมีขนาดยาที่สูงกว่าจึงครอบคลุมถึงการรักษาไวรัสตับอักเสบด้วย แต่มีข้อควรระมัดะวัง ได้แก่ การหยุดยายังกล่าวจากสาเหตุใดๆอาจมีผลต่อการกดไวรัสตับอักเสบบี ทำให้ปริมาณไวรัสตับอักเสบเพิ่มจำนวนขึ้นได้ถ้ายาต้านไวรัสตัวอื่นที่ผู้ป่วยได้รับร่วมด้วยไม่ได้มีประสิทธิภาพในการกดไวรัสตับอักเสบบี

กรณีที่พบผู้ป่วยที่มีการใช้ยา Lamivudine จึงต้องสังเกตขนาดยาและวิธีใช้ให้มั่นใจก่อนให้ผู้ป่วยรับประทานยาเพื่อให้แน่ใจว่าผู้ป่วยจะได้ขนาดยาที่เหมาะสม ถูกต้องและได้ประสิทธิภาพ ดังนี้

1.ผู้ป่วยมีโรคร่วมอื่นนอกจากติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่

2.ขนาดยาที่ใช้/สอดคล้องกับประสิทธิภาพการทำงานของไตหรือไม่ เป็นต้น ท่านสามารถอ่านข้อมูลเพิ่มเติมจากแนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย 2557 และ DHHS 2015 ได้ตาม link ด้านล่างนี้

http://www.thaiaidssociety.org/index.php?option=co...

https://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines...

....................................................................................................................................

อ้างอิง 1. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย 2557

2. Anekthananon T1, R. W. (2004). Safety and efficacy of a simplified fixed-dose combination of stavudine, lamivudine and nevirapine (GPO-VIR) for the treatment of advanced HIV-infected patients: a 24-week study. J Med Assoc Thai. , 760-7.