palliative care สำหรับแพทย์รังสีวินิจฉัย

ผมรับหน้าที่สอนเรื่อง palliative care ให้น้องแพทย์ใช้ทุน แพทย์ประจำบ้านสาขารังสีวินิจฉัยมาหลายปี ตามนโยบายของคณะ ที่ให้ทุกภาควิชาจัดการเรียนการสอนเนื้อหา palliative care ในระดับหลังปริญญาตามบริบทของตนเอง นอกเหนือจากการเรียนการสอนที่ส่วนกลางจัดให้

palliative care สำหรับแพทย์รังสีวินิจฉัย ซึ่งส่วนใหญ่งานประจำจะอยู่เบื้องหลัง คือ อ่านผลภาพทางรังสีให้แพทย์เจ้าของประจำที่ส่งตรวจ ถึงแม้ในระยะหลัง แพทย์รังสีวินิจฉัย โดยเฉพาะที่ทำงานด้านรังสีร่วมรักษาจะพบผู้ป่วยมากชึ้น แต่ก็ยังนับว่าน้อยกว่าแพทย์สาขาอื่น ไม่ต้องพูดถึงผู้ป่วยเฉพาะที่มีภาวะคุกคามถึงชีวิต ตามคำนิยามของ palliative care

สอนอะไร
พยายามสอนให้สอดคล้องกับประสบการณ์ของแพทย์รังสีวินิจฉัย โดยจัดทุก ๒ เดือน สลับเดือนเว้นเดือนกับรายวิชา จริยธรรมสำหรับแพทย์รังสีวินิจฉัย ซึ่งเป็นรายวิชาที่ต้องลงทะเบียนเป็นหน่วยกิตที่ผมรับผิดชอบอยู่ ใช้เวลาครั้งละ ๑ ชม. เวลา ๑๒.๓๐ - ๑๓.๓๐ น. วันพุธแรกของแต่ละเดือน

ตัวอย่างการสอนในวันนี้ คือ เรื่อง การสื่อสาร หรือ communication skill เกี่ยวกับภาวะวิกฤติทางรังสีวินิจฉัย

เราใช้เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจริงเป็นกรณีศึกษา คือ

ผู้ป่วยหญิงอายุ ๒๕ ปี มาทำเอกซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า หรือ MRI ระหว่างที่ผู้ป่วยอยู่ในอุโมงค์ตรวจ ได้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นฉับพลัน หรือ cardiac arrest แล้วแน่นิ่งไป เจ้าหน้าที่ประจำห้องได้ดำเนินการตามแนวปฏิบัติปกติของโรงพยาบาล คือ ตามทีมกู้ชีวิตของโรงพยาบาลมาช่วยชีวิต และตามแพทย์เวรรังสีมาดูแลผู้ป่วย  หลังจากที่กระบวนการกู้ชีวิตเสร็จเรียบร้อย แต่ผู้ป่วยไม่ฟื้น จึงเป็นหน้าที่ของรังสีแพทย์ที่จะต้องเข้าไปพูดคุยกับญาติ ซึ่งในกรณีนี้เป็นคุณแม่ที่ตามผู้ป่วยมาจากหอผู้ป่วย

ผมให้น้องรังสีแพทย์จับคู่กัน เพื่อแสดงบทบาทสมมุติตามกรณีศึกษาข้างต้น ตามในภาพ ใช้เวลาประมาณ ๑๕ นาที เสร็จแล้วนั่งรวมกลุ่มแสดงความคิดเห็น ร่วมกับอาจารย์แพทย์ทางรังสีวินิจฉัย

---

ประเด็นที่สะท้อนจากผู้รับบทแพทย์
ปัญหา: แพทย์เวรรังสีวินิจฉัยส่วนใหญ่ไม่ได้อยู่ในเหตุการณ์ แต่ต้องเป็นผู้อธิบายญาติ
แนวทางดำเนินการ
- ถือเป็นบทบาท ความรับผิดชอบโดยตรงของแพทย์รังสีวินิจฉัย ในการอธิบายเรื่องนี้ให้ญาติ ไม่จำเป็นต้องตามเจ้าหน้าที่ประจำห้องตรวจมาอธิบาย หรือ อยู่ร่วมในระหว่างการอธิบาย
- หาข้อมูลจากผู้เกี่ยวข้องเท่าที่ได้ เช่น แพทย์เจ้าของไข้ เจ้าหน้าที่ประจำห้องตรวจ ซึ่งในกรณีฉุกเฉิน บางครั้งก็ทำไม่ทัน
- อธิบายเฉพาะขั้นตอนการดำเนินการ สอบถามความรู้สึก ความคิด และดูแลสภาพจิตใจของญาติเป็นหลัก โดยยังไม่อธิบายเรื่องสาเหตุที่ยังไม่ทราบ

ปัญหา: ญาติที่ติดตามผู้ป่วยมา ไม่ใช่ญาติที่เป็นผู้ตัดสินใจเรื่องสำคัญ ๆ แทนผู้ป่วยได้ เช่น เป็นพี่เลี้ยงรับจ้าง
แนวทางดำเนินการ
- สอบถามญาติก่อนว่า เป็นใคร สามารถตัดสินใจแทนผู้ป่วยได้หรือไม่
- แจ้งญาติดังกล่าวให้ติดตามญาติคนที่เป็นผู้ตัดสินใจมา หากไม่สามารถมาได้ทันที ใช้วิธีการพูดคุยทางโทรศัพท์ด้วยความระมัดระวัง

ปัญหา: การแจ้งข่าวกับญาติทางโทรศัพท์
แนวทางดำเนินการ
- ต้องประเมินความพร้อมของญาติ เช่น อยู่ที่ใด กำลังทำอะไร มีใครอยู่ด้วยหรือไม่ หากรับทราบข่าวร้าย จะเป็นอันตรายหรือไม่
- ระมัดระวังผลกระทบต่อญาติ เนื่องจากไม่สามารถประเมินโดยตรง และขาดการสื่อสารด้วยอวจนภาษา (non-verbal communication)
- ระมัดระวังการบันทึกเสียง

ปัญหา: ญาติอยู่ในสภาพ shock ไม่รับรู้ รับทราบเรื่องที่พูดคุย
แนวทางดำเนินการ
- ให้เวลา
- สอบถามกลับ ให้พูดทวนสิ่งที่รับฟัง

ปัญหา: ญาติต้องการให้ช่วยชีวิตต่อไป ทั้ง ๆ ที่ไม่ได้ผล และปฏิบัติการกู้ชีวิตตามแนวทางครบถ้วนแล้ว
แนวทางดำเนินการ
- สอบถามความต้องการ เหตุผลเบื้องหลัง
- ต้องมี warning shot แจ้งเหตุการณ์เป็นระยะ เพื่อให้ญาติปรับสภาพทัน

---

ประเด็นที่สะท้อนจากผู้รับบทญาติ

- ญาติอาจไม่เข้าใจ หัวใจหยุดเต้นคืออะไร หมายถึงเสียชีวิต ความหมายทางการแพทย์และการรับรู้ของคนทั่วไปไม่เหมือนกัน

สิ่งที่แพทย์ทำได้ดี
- พยายามอธิบายเหตุการณ์ต่าง ๆ อย่างใจเย็น
- บอกตรง ๆ ไม่อ้อมค้อม
- เมื่อไม่รู้ บอกว่าไม่รู้ แต่จะสอบถามให้
- เปิดโอกาสให้ถาม
- สอบถามความรู้สึก

สิ่งที่แพทย์ควรปรับปรุง
- จังหวะการบอกข่าวร้ายเร็วเกินไป ตั้งตัวไม่ทัน
- คำพูดที่ควรระวัง "เป็นโชคร้ายของผู้ป่วย" "แพทย์กำลังช่วยอยู่ ถ้าไม่สำเร็จก็จะตาย"
- ระมัดระวังการอ้างอิงว่า ได้แสดงความยินยอมก่อนการตรวจแล้ว

---

ผมสรุปประเด็นเพิ่มเติม อ้างอิง แบบประเมินการแจ้งการเสียชีวิตสำหรับแพทย์ฉุกเฉิน หน่วยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โรงพยาบาลยอร์ก สหราชอาณาจักร ประกอบด้วย
๑. ​แพทย์บอกตรง ๆ ว่าเสียชีวิต หรือไม่
๒. ​แพทย์อธิบายเหตุการณ์ทั้งหมด ว่าเกิดอะไรขึ้น ช่วยเหลืออย่างไร หรือไม่
๓. แพทย์แสดงท่าทีหรือพูดจาแสดงความเห็นใจ ปลอบโยนญาติ หรือไม่
๔. แพทย์ให้เวลา เปิดโอกาสให้ญาติสอบถามเพียงพอ หรือไม่
๕.​ แพทย์เองดูผ่อนคลาย หรือไม่
๖. แพทย์ให้ข้อมูลว่าผู้ป่วยเสียชีวิตในจังหวะเวลาที่เหมาะสม หรือไม่

ซึ่ง ๒ ข้อแรกสำคัญที่สุด

ถ้าไม่ผ่าน ถือว่า ตก

ถ้าผ่านสองข้อแรก ถือว่า ผ่าน

ถ้าผ่าน ๔ ข้อที่เหลือด้วย ถือว่า เยี่ยม

รวมเวลาทั้งหมดประมาณ ๕๐​ นาที

[วอญ่า-ผู้เฒ่า-natachoei--]

เรียนอาจารย์หมอเต็ม   เมื่อวานได้มีโอกาสไปฟัง แม่ชีศันศนีย์ คุยเรื่องการภาวนาเพื่อเยียา ที่ มอ.

จัดโดย หน่วย ชีวันตาภิบาล 

งานนี้ฟรี  ประหยัดสูง ประโยชน์สุด 

ใจรักษาใจ เยียวยาครอบครัว  และตัวเอง

[ขจิต ฝอยทอง]

กลับมาจากต่างประเทศ(อินเดีย)แล้วหรือครับ

ชอบเกณฑ์นี้ครับ

ซึ่ง ๒ ข้อแรกสำคัญที่สุด 

ถ้าไม่ผ่าน ถือว่า ตก 

ถ้าผ่านสองข้อแรก ถือว่า ตก

ถ้าผ่าน ๔ ข้อที่เหลือด้วย ถือว่า ตก

555

[ป.]

ขอบคุณคะ  เกณฑ์พิจารณา "แพทย์บอกตรงๆ ว่าจะเสียชีวิตหรือไม่?" น่าสนใจ ไม่ทราบว่าอาจารย์มีตัวอย่าง ประโยคบอกตรง ที่ฟังแล้วสุภาพไหมคะ

[ไพรินทร์]

สามารถนำไปประยุกต์ใช้กับกรณีห้องฉุกเฉิน หรือ การสื่อสารใน Acute case อื่นๆ แม้แต่ในหอผู้ป่วยต่างๆ ได้เป็นอย่างดีนะคะอาจารย์ ขออนุญาตินำ link ไปติดไว้ที่ CoP_Nan Palliative care network เพื่อเป็นแหล่งเรียนรู้สำหรับคนบ้านไกลด้วยนะคะ ขอบพระคุณมากค่ะ

[Nurse]

ประสบการณ์  คือสิ่งที่ล้าค่าในการสื่อสารที่ดีนะคะคุณหมอ  เรื่องดีๆ บางทีก็ต้องใช้ พลังใจ

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ผมกลับไม่ว่างไปฟังครับ
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• กลับมานายแล้วครับอาจารย์
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• เกณฑ์เขาเป็นเรื่องการแจ้งการเสียชีวิตที่ห้องฉุกเฉิน เขาเน้นการบอกตรง หลังจากอธิบายเหตุการณ์และความช่วยเหลือที่ให้แล้ว
  
• ...แต่เราไม่สามารถช่วยชีวิตของ....ไว้ได้   ...ได้เสียชีวิตเมื่อเวลา..... หมอขอแสดงคววามเสียใจด้วยครับ
  
• ผมคิดว่า นอกจากคำพูดแล้ว น้ำเสียงและท่าทีที่เห็นใจ ไม่รีบเร่ง น่าจะช่วยให้ดูสุภาพนะครับ
• ไม่ทราบท่านอื่นมีความเห็นอย่างไรบ้าง
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ความจริง ผมประยุกต์จากกรณีในห้องฉุกเฉิน มาใช้กับห้องตรวจทางรังสีในบริบทของผมนะครับ
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• จริงงนะครับ ก็ต้องใช้ ใจบอกด้วย ไม่ใช่แต่ปากอย่างเดียว
• เขาจึงให้ความสำคััญกับ ท่าทีของผู้บอกด้วย
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ผมอยู่ข้างใน แต่กลับไม่ได้ไปฟังครับ
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• กลับมาตั้งแต่ธันวาแล้วครับ อาจารย์
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ความจริงเป็นเรื่อง การแจ้งการเสียชีวตของแพทย์ห้องฉุกเฉิน
• เขาให้ความสำคัญกับการบอกตรง ๆ หลังจากเล่าถึงเหตุการณ์และความช่วยเหลือแล้ว
• ..แต่เราไม่สามารถช่วยชีวิต  ...... ไว้ได้     ....... ได้เสียชีวิตแล้วเมื่อเวลา   .........  หมอขอแสดงความเสียใจด้วยครับ 
• ผมคิดว่านอกจากเนื้อหาแล้ว น้ำเสียง ท่าที ก็ช่วยให้สุภาพได้ครับ และการยืนรอดูปฏิกิริยาและคำถามของญาติ ก็สำคัญ ไม่รีบผลุบกลับเข้าห้องไปเหมือนในหนัง
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• ยินดีครับ
• ความจริงผมประยุกต์จากกรณีห้องฉุกเฮิน มาใช้กับบริบทห้องตรวจทางรังสีของผมนะครับ
  

[นาย เต็มศักดิ์ พึ่งรัศมี]

• จริงด้วยครับ ต้องใช้ใจบอกด้วย ไม่ใช่ปากอย่างเดียว
  

[ดร. จันทวรรณ ปิยะวัฒน์]

อาจารย์หมอเต็มค่ะ ขอรบกวนช่วยความเห็นหน่อยนะคะ องค์กรทางการแพทย์ใช้ GotoKnow อย่างไร: เชิญร่วมระดมสมอง

ขอบคุณค่ะ

อ.จัน