เวียงโกศัย ตอน 2 "Why primary care?" (and what is?)

Why primary care? (and what is?)

สิ่ง ที่ท้าทายต่องานการดูแลสุขภาพปฐมภูมิมีหลายประการ ว่าไปตั้งแต่ขนาดของงาน ความหลากหลาย ความขัดแย้ง การสนับสนุนทั้งบุคลากรและทรัพยากร ภาระงานที่ดูจะเป็นภาระงานของซุปเปอร์แมน หรือซุปเปอร์ฮีโรมากกว่าของมนุษย์มนา อุปสรรคที่มาทุกรูปแบบทั้งปริมาณและคุณภาพ และสุดท้ายที่เป็นหนามยอกอกคนทำงานคือ "ระบบการประเมินที่ไม่ได้เอื้อบรรยากาศการทำงาน" ที่นอกจากจะไม่ตรงกับสิ่งที่เป็นความฝัน ยังมีการนำเอาสิ่งเหล่านี้มาบั่นทอนกำลังใจออกไปอย่างกัดกร่อนเรื้อรังอีก ด้วย

ก็ไม่แปลกใจอะไร เมื่อชาวปฐมภูมิได้มาเจอะเจอกัลยาณมิตรเก่าๆ หนึ่งในสิ่งที่ต้องการที่ออกมาจากปากก็คือ "มาเพื่อเยียวยาตนเอง" นอกเหนือจากบางกลุ่มที่มาพร้อมพลัง พร้อมแรงบันดาลใจ และผมว่าลึกๆแล้ว "การเยียวยา" ดูจะเป็น common themes สำหรับทุกคนก็ว่าได้

เราได้ทำอะไรลงไปในระบบ PCA นี้ (primary care award ขอเรียกสั้นๆว่า PCA) กันแน่?

แทนที่ผู้ปฏิบัติจะเปี่ยมสุข ทำไมถึงยังมีทุกข์ ทำไมเจอะเจอหน้ากัน แทนที่จะแลกรอยยิ้มแป้น กลับต้องการคำปลุกปลอบใจ?

สุดท้ายทำไมการวัด การประเมินแบบปริมาณ ก็ยังตามมาหลอกหลอน ไหนบอกว่าเราไม่ต้องไปกังวล ไปทำอะไรแบบที่เราคิดว่าไม่ใช่อีกแล้วไง?

แต่ ก็ไม่ได้มีแต่ theme หดหู่ ห่อเหี่ยว ไปเสียทั้งหมด ยังมีเรื่องเล่าเร้าพลังอีกมากมายของต่างแดน ต่างท้องถิ่น มาผนวกรวมกับเรื่องราวมากมายที่เจ้าถิ่นประเดประดังโชว์ให้เห็น เอามาอวด เอามาประชันกัน (สมัยก่อน "ประชัน" ไม่ได้เพื่อเปรียบเทียบ ตัดสินกัน เท่านั้น แต่เป็นการเอา "ของดี" ที่ภาคภูมิใจมาแสดง และเพื่อจะต่อยอดศิลป ต่อยอดจินตนาการให้กันและกัน)

ปรับความเข้าใจ

สิ่งที่เราได้ให้ software ไปในแต่เบื้องแรก นั่นคือ "การใช้สติ การมองให้เห็น" เพราะปรัชญา primarycare ใหม่นั้น คือการที่เรามองเห็นความสวยงามและต้นทุนของปัจเจก ครอบครัว และชุมชน และเพื่อสามารถเชื่อมโยงสิ่งเหล่านี้เข้ากับทรัพยากรและบุคลากรที่ภาครัฐมี นำมาบูรณาการกัน

อุปมาอุปมัยคือ เรามีเครื่องมือ "คัดกรอง" ที่จะเข้าถึงสิ่งที่เราควรจะเห็น ควรจะ detect ได้แต่เนิ่นๆนั่นเอง

เมื่อ เป็นเช่นนี้ เราคงพอจะมองออกแล้วว่า วิธีที่เครื่องมือคัดกรองทำงานนั้น มันจะ "เพิ่มความไวในการค้นหา ในการมองเห็นให้มากขึ้น" และจำนวนโรคต่างๆ จำนวนความทุุกข์ ความผิดปกติ ฯลฯ จะต้อง "เพิ่มมากขึ้น" หลังจากที่เรามีเครื่องมือคัดกรองที่ดีขึ้น ถ้าเรารณรงค์ PAP smear สิ่งที่เราจะได้ ไม่ใช่จำนวน case CA cervix ลดน้อยลง ตรงกันข้าม เราควรจะเจอ case มากขึ้นอีกเยอะ ถ้าเรารณรงค์ตรวจ mammogram CA breast ก็เช่นกัน เราควรจะเจอ case มากขึ้นกว่าเดิมอีก ไม่ใช่เจอ case น้อยลง

software ที่ทุกคนได้ฝึกกันมาสามสี่ห้าปีนี้ เป็นการ "เพิ่มความไวด้านการรับรู้ความรู้สึก" ของผู้คน เพื่อเห็นทุกข์ เห็นสุข เห็นความหวัง เห็นความกลัว ฯลฯ ของผู้คน ในที่นี้หมายถึงทั้งของคนอื่น และของตนเองด้วย

ทำอย่างนี้ดียังไงล่ะ? ชีวิตมันจะไม่ยาก ไม่ทุกข์ขึ้นเหรอ?

ประโยชน์ ของการคัดกรอง (screening) ไม่ได้เพิ่มที่ปริมาณเท่านั้น แต่เราต้องการจะเจอ early case หรือความผิดปกติ ความทุกข์ แต่เนิ่นๆ ไม่ใช่เจอในภาวะเรื้อรัง ลุกลาม หรือเป็นระยะสุดท้ายที่ทำอะไรไม่ได้ ช่วยอะไรไม่ได้แล้ว แต่ความทุกข์จำนวนมาก หากรีบวินิจฉัย รีบบำบัด หาทางป้องกัน หรือบรรเทาแต่เนิ่นๆ มันจะหายขาดได้ หายง่าย และใช้เวลา ใช้ทรัพยากรน้อยกว่าเยอะในการเยียวยาภาวะเหล่านี้โดยเร็ว เราทำ PAP เพื่อจะเจอมะเร็งปากมดลูก ทำ Mammogram เพื่อจะเจอมะเร็งเต้านม ในระยะต้นๆ ซึ่งผลการเยียวยาดีกว่าเจอในระยะหลังมากมายนัก

ดัง นั้นชาวปฐมภูมิไม่ต้องตกใจ ว่าทำไมในช่วงนี้เราถึงได้เจอะเจอความทุกข์ของผู้คน และของตัวเองมากมายไปหมด หรือยิ่งมากไปกว่าเดิมเสียอีก นั่นคือปรากฏการณ์ปกติครับ เมื่อ เรายอมเปราะบางได้ เปิดใจได้ และยอม expose ความรู้สึกของเราต่อความทุกข์ ต่อความรู้สึกของผู้อื่น เราจะรับทราบเลยว่าในโลกนี้ยังมีทุกข์ที่ยิ่งกว่าทุกข์ของเราเอง มีคนอีกมากมายที่จะได้ประโยชน์จากสิ่งที่เราทำได้ เพียงรอเมื่อไรเราจะทำ และข้อที่ดีที่สุดอีกประการหนึ่งก็คือ "มองเห็นความพร่อง ความไม่สมบูรณ์ แม้กระทั่งความน่าเกลียดของตนเองได้ชัดเจนมากขึ้น" เพราะเมื่อขจัดความกลัวออกไป เราถึงจะเห็นจุดอ่อนเหล่านี้ชัดขึ้น ซึ่งหากเรามองไม่เห็นเสียอย่างเดียว เราก็คงจะไม่คิดจะทำอะไรกับมัน

งาน ปฐมภูมิที่แท้ก็เริ่มต้นจากตัวเอง จากตัวเองมอง สัมผัส ถึงความทุกข์ ความพร่อง สาเหตุของทุกข์ สาเหตุของความพร่อง และเกิดความปราถนา และพฤติกรรมที่จะค่อยๆเยียวภาวะเหล่านี้ให้บรรเทา และเริ่มดูแลคนรอบๆข้างมากขึ้นทีละคนสองคน และเกิดเป็นชุมชนที่มีความรู้ ทักษะ และทัศนคติในการเยียวยา ดูแลตนเองขึ้นมาได้ในที่สุด

สำหรับเรื่องการประเมิน

หลัง จากที่เราเสริมทักษะการฟัง และมองเห็นความงามของผู้คนได้แล้ว เราจะเริ่มเบื่อหน่ายและไม่ค่อยชอบกราฟ ตาราง ตัวเลข ฯลฯ ค่าปริมาณต่างๆเพราะมันช่างแห้งแล้ง ไร้อารมณ์ ไร้จิตวิญญาณ เราอยากจะทำอะไรที่ "เปี่ยมคุณภาพ" แต่เพียงอย่างเดียว ไม่ขอทำการวัดเชิงปริมาณ แต่ก็ปรากฏว่าเราต้องทำอยู่ดี ทำไม?

คำตอบที่ตรงที่สุดคือ "คุณภาพไม่จำเป็นต้องแสดงออกด้วยปริมาณ แต่ปริมาณก็เป็นอีกรูปแบบหนึ่งของคุณภาพ"

sense ของคำ "เยอะ" "ส่วนใหญ่" "นานๆที" "เสมอ" เหล่านี้ เป็นคุณภาพที่แปลงมาจากข้อมูลเชิงปริมาณทั้งสิ้น ดังนั้น แม้ว่างานของ primary care จะเกี่ยวกับเรื่องคุณภาพเป็นหลัก คุณภาพชีวิต คุณค่าความเป็นมนุษย์ อารมณ์ ความรู้สึก แต่ในการสื่อสารนั้น เราสามารถจะสื่อสารคุณภาพได้ด้วยภาษาปริมาณเช่นเดียวกัน และเสริมกับเรื่องราวของชีวิตที่ขยายความชัดเจนไปได้อีกระดับหนึ่ง ว่าทำไมเรื่องราวเหล่านี้มันจึงสำคัญ basis อย่างเช่น high risk, high cost, high volume ก็ยังสามารถนำเสนอข้อมูลคุณภาพในรูปแบบปริมาณและได้อารมณ์ไม่แพ้กัน ถ้านำเสนอในสัดส่วนที่พอดิบพอดี และทำให้เข้าใจได้ง่าย

ทำงาน PCA จึงไม่ต้องจำกัดตัวเองว่าฉันทำเรื่องราวคุณภาพ อย่ามาบังคับให้ทำเรื่องปริมาณ เพราะที่สุดแล้ว เราควรทำงานโดยไม่มีกรอบ อะไรที่ใช้ได้ ก็หยิบมาใช้ ไม่ต้องไปสนใจว่ามันอยู่ในกรอบ ชั้นต้องนอกกรอบ เพราะถ้าไม่มีกรอบซะอย่าง เราก็จะปราศจากรั้วกั้นจินตนาการ และใช้เครื่องมือได้ทุกอย่างที่เราอยากจะใช้กัน