วันที่ ๖ ธันวาคม ๒๕๕๔ (ต่อ)
Symposium หัวข้อ What should follow metformin? ระหว่างเวลา ๐๘.๓๐-๑๐.๓๐ น.ประกอบด้วยการนำเสนอ ๔ เรื่องคือ
- Sulfonylureas โดย D.Mathews (UK)
- Thiazolidinediones โดย B.Charbonnel (France)
- Incretins (Dpp-4inhibitors and GLP-1 receptor agonist โดย R.E Pratley (USA)
- Insulin โดย L.Litwak (Argentina)
ดิฉันจดบันทึกเนื้อหาเป็นภาษาไทยและอังกฤษได้บางส่วน ตามความเข้าใจในขณะนั้น จึงไม่สมบูรณ์และอาจไม่ถูกต้องทั้งหมด
วิทยากรแต่ละคนได้มีการ review งานวิจัยและวิเคราะห์มาอย่างดี ไม่เสนอข้อมูลด้านเดียว เราได้รู้ว่ายาทุกตัวมี benefit & risk ที่ต้อง balance ให้ดี (คิดต่อถึงผู้ใช้ยาตัวจริงคือผู้ป่วยว่าควรปฏิบัติอย่างไร จึงจะเกิดประสิทธิผลตามที่คาดหวัง และมีความปลอดภัย)
Sulfonylureas (SU)
วิทยากรนำเสนอถึง Sulphonylurea overview การออกฤทธิ์ที่มีภาพประกอบให้เห็น… SU (gliclazide) restores first and second phase insulin secretion …mechanistic reflection... ปัญหาคือ hypoglycemia ใน DCCT การให้ intensive treatment เกิด high rate of hypoglycemia ใน ADVANCE: intensive มี severe hypoglycemia สูงกว่า standard
SU lower BG “Giving too much is a problem” จึงต้องระวังและ “careful in dosing” hypoglycemia is “too much of the effects” (ได้ไอเดียเอาไปใช้ในงานวิทยานิพนธ์ของนักศึกษา)
ในเรื่องของ B cell failure...ถ้าใช้ SU early – A1C ดี ...น้ำหนักเพิ่มเมื่อให้ไปนาน
Thiazolidinediones
วิทยากรบอกว่าการมีหลาย options เป็นสิ่งดี Pioglitazone เป็น TZD ตัวเดียวที่มีใช้ในยุโรป... Balance of benefits/risk…ใช้มานาน มีเรื่อง fluid retention, weight gain, bone demineralization
การมี heart failure (fluid retention?) …on plioglitazone was without any consequences on the subsequent prognosis. No increase in mortality on TZDs in patient with heart failure
พูดถึง safety issues ในเรื่อง fluid retention – oedemas, weight gain, bone mineralization and bone fracture (distal) โดยเฉพาะในผู้หญิงอายุมากกว่า ๖๐ ปี เพิ่ม risk ต่อ bladder cancer ข้อมูลจากสัตว์บอกว่าต่ำมาก
เป็น most powerful BG lowering เมื่อ add on metformin – A1C not significant แต่ FPG ลดลง reduces diabetes incidences 80% at 2.5 yrs.ใน pre-diabetic subjects มี effect beyond lower BG – cardioprotective effect อาจ save จาก MI ...กลุ่มเฉพาะที่ benefit > risk คือคนที่มี abdominal obesity, increased liver enzymes, low HDL
Risks พบได้น้อย...อย่างเช่น bladder cancer ควร balance กับ benefits โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มี insulin resistance ที่เสี่ยงสูงต่อ CV risk
จาก mechanism of action, efficacy, และ durability และไม่ทำให้เกิด hypoglycemia ทำให้ Pioglitazone แตกต่างจาก antidiabetic medications อื่น…มี cardiovascular safety โดยยืนยันจาก prospective outcomes study
Incretins
GLP-1 Agonists – Exenatide lower A1C ~ 0.8-1%...GLP-1 agonists มีผลให้น้ำหนักลดคล้ายๆ กันและเป็น dose dependent
Tolerability
- อัตราการเกิด hypoglycemia ต่ำ นอกจากจะให้กับ Sulphonyureas
- อัตราการเกิด nausea – variable และเกี่ยวข้องกับ peaks of GLP-1 effect และพบสูงกว่าใน exenatide BID
- มีรายงานการเกิด pancreatitis แต่จาก observational studies ขนาดใหญ่ ไม่พบว่ามีความเสี่ยงสูงขึ้น
การรักษาด้วย GLP-1 agonists สัมพันธ์กับการลดลงของน้ำหนัก abdominal obesity การเปลี่ยนแปลงที่ดีขึ้นของ lipids และการลด inflammatory marker….Liraglutide สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ heart rate
Rationale สำหรับการใช้ Incretin-Based Therapies ในการรักษา type 2 diabetes
- Incretins มีบทบาทสำคัญในการรักษา glucose homeostasis
- Incretin effects are diminished ในผู้ป่วย type 2 diabetes
- Incretin-based therapies
o Target multiple defecfs ของ type 2 diabetes รวมทั้งที่ไม่ปรากฏโดย traditional medications
o ไม่ทำให้เกิด hypoglycemia
o มีผลดีต่อน้ำหนักตัว
เปรียบเทียบ DPP-4 inhibitors และ GLP-1 agonists
| DPP-4 inhibitor | GLP-1 agonist |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Incretin therapies are optimal as add-on to Metformin (Almost)
| DPP-4i | GLP-1ra | |
|
/ | / |
|
/ | / |
|
/ | / |
|
/ | + |
|
? | ? |
|
? | ? |
|
- | - |
Insulin
ควรใช้ early as possible, as low as possible, keep insulin treatment as long as possible, as safely as possible ผลข้างเคียงคือ hypoglycemia อินซูลินมีทั้ง metabolic effect & mitogenic effect...
ดิฉันต้องออกจากห้องประชุมก่อนเวลา ตอนที่เดินออกมาพบว่าห้องนี้มีผู้เข้าประชุมล้นห้อง หลายคนยืนฟังอยู่หลังห้อง
วัลลา ตันตโยทัย
