รวมปัญหาทางกฎหมายเกี่ยวกับการใช้ยาในคนไข้ระยะสุดท้าย
ผมไม่ค่อยมีความรู้เรื่องกฎหมายเท่าไรแล้วก็อ่านตัวบทกฎหมายไม่ค่อยเข้าใจ แต่ก็มีคนมักถามผมเรื่องนี้อยู่เรื่อยๆ จึงขออนุญาตทำตัวเป็นศูนย์กลางรวบรวมปัญหาและคำถามที่เกี่ยวกับระเบียบข้อบังคับ กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาในคนไข้ระยะสุดท้าย ในบันทึกนี้นะครับ
และต้องขอรบกวนท่านผู้รู้ที่เกี่ยวข้อง ช่วยเฉลยหรือแจ้งแหล่งข้อมูลให้ผู้สนใจไปค้นคว้าเพิ่มเติมได้ด้วยครับ กรุณาใส่หมายเลขหน้าข้อคำถามด้วยนะครับ
คำถาม
๐๑ เมื่อไรจะเลิกเก็บซาก amp มอร์ฟีน ไมดาโซแลมกันคะ หนูเสี่ยงถูกเศษแก้วบาดนะ
๐๒ ที่โรงพยาบาลผลิตมอร์ฟีนน้ำกันเอง ผิดกฎหมายหรือไม่
๐๓ ยาเสพติดให้โทษ กับ วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท ต่างกันอย่างไร
๐๔ เวลาสั่งยาเสพติดให้โทษสำหรับคนไข้ ถ้าคนไข้มาโรงพยาบาลไม่ไหว หมอสั่งให้ญาติไปเลยได้หรือไม่ ต้องทำอย่างไรถึงจะไม่ผิดระเบียบ
๐๕ เวลาคนไข้เสียชีวิต เอายาแก้ปวดที่หายากมาคืนโรงพยาบาล เราสามารถเอามาให้คนไข้อื่นใช้ต่อได้หรือไม่
๐๖ โรงพยาบาลที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์ หมอไม่ต้องลงนามการสั่งยาในเวชระเบียนอีก ถูกกฎหมายมั้ย
๐๗ ถ้าสั่งยาเสพติด เมื่อก่อนต้องลงนามในใบสั่งจ่าย ยส. เดี๋ยวนี้ก็ไม่ต้องทำอีก เพราะใช้ระบบคอมพิวเตอร์ ถ้าเขามาตรวจสอบ จะทำอย่างไร
๐๘ คนไข้ต้องฉีดมอร์ฟีนที่บ้าน ทำอย่างไรดี หรือจะต้องหามกันมาฉีดที่ห้องฉุกเฉินทุกครั้ง
๐๙ ถ้าผมยุให้คนไข้ไปปลูกกัญชา กระท่อมกินแก้ปวดเอง ได้ป่าว
ประเด็นนี้ จะเป็นหนึ่งในคำถามที่จะสอบถามผู้เชี่ยวชาญ ในการประชุมเครือข่าย palliative care ในโรงเรียนแพทย์ครั้งที่ ๔ หัวข้อ กฎหมายและ จริยธรรม ที่ วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า วันศุกร์ที่ ๒๑ พฤษภาคม นี้ ถ้าไม่มีเหตุการณ์ฉุกเฉินอะไรให้ต้องเลื่อนนะครับ
ขอเชิญชวนเขียนบันทึกเรื่องปัญหา ที่เกี่ยวกับจริยธรรม วิธีปฏิบัติของหน่วยงาน หรือกฎหมาย แล้วผมจะรวบรวมไปถามผู้รู้ในที่ประชุมให้นะครับ
พระราชบัญญัติ วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท พ.ศ.๒๕๑๘
พระราชบัญญัติ ยาเสพติดให้โทษ พ.ศ.๒๕๒๒
พระราชบัญญัติ ยาเสพติดให้โทษ (ฉบับที่ ๔) พ.ศ.๒๕๔๓
พระราชบัญญัติ วัตถุที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท (ฉบับที่ ๔) พ.ศ.๒๕๔๓
ความเห็น (16)
น่าสนใจมากๆ เลยค่ะ อาจารย์ จะมาติดตามอ่านความเห็นของหลายๆ ท่านค่ะ
ขอบคุณที่เสนอประเด็นที่น่าสนใจค่ะ
สวัสดีค่ะ
- เป็นกฏหมายแความรู้ที่คนทั่วไปหรือผู้ป่วยควรรู้ด้วยนะคะ
- ไม่ใช่ป่วยส่งหมออย่างเดียว
- หากรู้มาก...ก็เกิดปัญหาเก่งกว่าหมออีก
- พี่คิมเคยเห็นคนไข้เถียงหมอค่ะ ว่าหมอวินิจฉัยผิด "มาว่าผมเป็นไวรัสตับอักเสบได้อย่างไร ในเมื่อเขาไม่เคยสูบบุหรี่"
- อันนี้พี่คิมก็เก็บมาเป็ฯโจทย์ที่ไม่ลืมเหมือนกันค่ะ
- ขอขอบคุณค่ะ
การถอดท่อช่วยหายใจผู้ป่วยที่ขอกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน
ใครเป็นคนถอด
หมอ พยาบาลหรือญาติคนไข้คะ ฝากถามด้วยนะคะ
เรียนขอความเห็นแลกเปลี่ยน กรณีที่ทาง รพ หรือ สอ ออกไปเจาะเลือดให้ผู้ป่วยที่บ้านเพื่อนำมาส่งตรวจน่ะค่ะ...เรื่องราวคือกรณีผู้ป่วยมะเร็งท่อทางเดินน้ำดีระยะสุดท้าย, มีปัญหา DVT on wafarin ยังปรับยาอยู่ เป็น OPD case ค่า INR = 5.09, แพทย์ต้องนัดผู้ป่วยมาเจาะเลือดส่งตรวจ PT,INR บ่อยๆ ทางทีมเราร่วมกับ cup จึงอาสาที่จะไปเจาะเลือดให้ผู้ป่วยที่บ้าน แล้วนำเลือดมาส่งตรวจที่ รพ เอง โดยผู้ป่วยไม่ต้องมานั่งรอทำบัตร->ซักประวัติ-> เจาะเลือด->และรอผลเลือด. เพราะผู้ป่วยนั่งรอนานไม่ไหว จะปวดมาก..ซึ่งเราก็พบความเห็นต่างของบุคลากรบางส่วนน่ะค่ะ ว่าผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเลือดออกไม่หยุด ไม่น่าไปเจาะเลือดให้ที่บ้าน ถ้าเลือดออกไม่หยุด ทาง จนท อาจถูกฟ้องร้องได้...ไม่ทราบว่าอาจารย์เห็นอย่างไรคะ
ต้องขอโทษอาจารย์ด้วยนะคะ ถ้าถามมาคนละเรื่องเดียวกัน พอดีที่ถามมาเป็นประเด็นของการทำหัตถการ ไม่ใช่เรื่องยาน่ะค่ะ...แหะๆๆ
series นี้น่าจะเป็นส่วนหนึ่งของประวัติศาสตร์การบริการสุขภาพประเทศไทย อิ อิ
น่าสนใจเรื่องหัตถการครับ ตอนนี้เรากำลังรวบรวมทุกๆมิติ มีคำถามเริ่มต้นมาก็อาจจะนำพาและเกิด series ใหม่ (ถ้ามีมากพอ) ได้
ในกรณีเรื่องหัตถการที่บ้าน น่าจะเป็นมิติใหม่พอสมควรที่เกี่ยวข้องกับ palliative care โดยตรง มาตรฐานเดิมในหัตถการทั่วไปอาจจะต้องมีกรณีพิเศษอะไรเพิ่มเติมหรือไม่ก็ต้องนำมาคิดประกอบเยอะเหมือนกัน เพราะตอนนี้นำ้หนักของ good quality of life และเรื่อง autonomy ของคนไข้จะมากขึ้นเรื่อยๆ issues เรื่องคนไข้จะได้รักษาตนเองอยู่ในที่ที่ตนเองอยากอยู่มากที่สุด นานที่สุดก็สำคัญเพิ่มขึ้นอย่่างมาก
เรื่องที่ถามมายังไม่มีคำตอบ (แฮ่ะๆ ยังไม่ได้ค้น) อารามรีบตอบ ก็เลยคิดเอาเองว่าหลักเกณฑ์กว้างๆก็คือตอนนี้หลักฐานทางการแพทย์เรื่อง risk มีอยู่มากน้อยแค่ไหน และประโยชน์ระหว่างทำ/ไม่ทำ เป็นเช่นไร สุดท้ายก็คือ patients' compliance เป็นอย่างไร (เหมือนหลักการใช้ evidence-based medicine ทั่วๆไปนั่นเอง)
ในกรณีนี้ก็คือ risk ของเลือดออกไม่หยุดนี่เป็น risk แบบไหน แบบนานๆมากๆเป็นที หรือ common incident นั้นประการที่หนึ่ง อีกประการหนึ่งก็คือ ถ้าเลืออกจากการเจาะเลือด วิธีรักษาที่ได้มาตรฐานนั้นคืออะไร ถ้าวิธีเหล่านี้สามารถทำที่ไหนก็ได้ ไม่ว่าจะอยู่ในรพ.หรือที่บ้าน ก็อาจจะไม่ต่างมากนัก หรือถ้าการแก้ไข first aids สามารถทำที่ไหนก็ได้ และการรักษา (complications) ที่ definite ต้องทำที่ รพ. แต่ในเวลาหลังจาก first aid พอสมควร ก็ยังมี safety windows (เวลาเหลือพอประมาณ) อยู่
แต่ถ้าสมมติเกิดเลือดออกจากแผลเจาะเลือดไม่หยุด จำเป็นต้องได้รับการรักษาที่ รพ.เท่านั้น อันนี้อาจจะกลายเป็น contra-indications ไป (ข้อห้ามทำ)
ประเด็นที่จะเชื่อมโยงกับ patients' compliance ก็คือ เราคงจะมีหน้าที่ที่จะต้องอธิบายเรื่องราวทั้งหมด ว่าตั้งแต่ทำไมต้องเจาะเลือด เจาะที่ไหนเป็นอย่างไร เสี่ยงอะไรบ้าง จะได้อะไรบ้างจากการเจาะที่บ้านหรือที่ รพ. สุดท้ายคนไข้อาจจะเป็นคนช่วยเราว่าเขาคิดอย่างไรว่าควรจะทำอย่างไร
ผมคิดว่าเรื่องนี้ถ้ามีกรณีศึกษาตัวอย่าง (ทั้งบวกและลบ) นำมาประกอบการเขียน guidelines ยิ่งน่าจะดี
เรื่องของ Autonomy กับ Beneficience ที่ขัดแย้งกัน แล้วยังความเห็นญาติขัดแย้งกันอีก หมอควรทำอย่างไร
กรณีตัวอย่าง: นางหวานอายุ 80 ปี DM, severe demantia มีไข้สูง ปรากฎว่าพบ foot gangrene และติดเชื้อ แต่ผู้ป่วยไม่ยอมให้แพทย์ตัดเท้า บุตรสาวที่อยู่กับผู้ป่วย ก็บอกว่ามารดาเคยสั่งไว้ว่าต้องการตายอย่างครบ 32 แต่บุตรชายที่อยู่ต่างจังหวัด ต้องการให้แพทย์ตัดเท้า
อาจารย์ ไหมเป็นพยาบาลไตเทียม คะ พบผู้ป่วยระยะสุดท้ายบ่อย ช่วยแนะนำหน่อยว่าจะดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอย่าง ดูง่ายแต่ทำยากคะ
ขอชื่นชมมากครับกับวิชาชีพ "หมอ" ...
ขออนุญาตรวม คำถามและปัญหาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ไว้ในบันทึกนี้เลยนะครับ
มีคนส่งคำถามเพิ่มเติมใาอีกดังนี้
- การถอดท่อช่วยใหายที่หอผู้ป่วยที่บ้านหรือหอผู้ป่วย ใครควรเป็นคนทำ แพทย์พยาบาล หรือ ญาติผู้ป่วย ถ้าทำแล้วมีความผิดหรือไม่
- ผู้ป่วยปลายมือปลายเท้าเย็นและเขียว วัดความดันโลหิตไม่ได้แล้ว แต่ยังมีชีพจรและหายใจ จากการใช้ยากระตุ้นต่างๆอยู่ การหยุดยากระตุ้นที่ให้ เช่น โดพามีน อะดรีนาลีน โดยแจ้งให้ญาติผู้ป่วยทราบว่า ผู้ป่วยใกล้เสียชีวิตแล้ว ให้ยาไปก็ไม่มีประโยชน์ ผิดหรือไม่
- การฉีดยาระงับปวดเช่น มอร์ฟีน หรือยานอนหลับ เพื่อให้ผู้ป่วยไม่กระสับกระส่าย พักหลับได้ แต่ทำให้ระดับความรู้สึกของผู้ป่วยลดลง เป็นการเร่งให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วขึ้นหรือไม่
- การนำเครื่องช่วยหายใจจากผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ความดันโลหิตลดลงมาก ต้องพึ่งยากระตุ้นตลอดเวลา ไปให้ผู้ป่วยคนอื่นที่มีโอกาสรอดมากกว่าถ้าได้เครื่องช่วยหายใจ สามารถทำได้หรือไม่ เป็นการเร่งให้ผู้ป่วยเสียชีวิตเร็ซขึ้นหรือไม่ และถ้าญาติผู้ป่วยคนดังกล่าวไม่ยินยอม จะทำอย่างไรดี เพราะมีเครื่องมือไม่เพียงพอ
- ความเห็นของแพทย์ไม่ตรงกัน ในกรณีผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ pressure respirator แล้วหายใจต้านเครื่อง แพทย์คนแรกบอกว่าเปลี่ยนเครื่องช่วยหายใจแบบ volumn respirator ก็คงไม่ช่วย แต่แพทย์อีกท่านบอกว่า สมควรเปลี่ยน พอเปลี่ยนเครื่องช่วยหายใจแล้ว อาการของผู้ป่วยเริ่มพักได้ มีความคิดเห็นเรื่องนี้อย่างไร ต้องทำอย่างไร
- แพทย์ไม่เขียนใบแสดงความจำเป็นสำหรับการนอนในโรงพยาบาลเกิน ๑๘๐ วัน สำหรับผู้ป่วยสิทธิบัตรทองให้ เพราะผู้ป่วยระยะสุดท้าย โรงพยาบาลต้นสังกัดก็สามารถดูแลผู้ป่วยรายนั้นได้ แต่ไม่ได้รับการส่งตัวกลับ เพราะโรงพยาบาลต้นสังกัดไม่รับหรือญาติผู้ป่วยขอไม่กลับเอง สามารถทำได้หรือไม่
- ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่โรคลุกลามมากแล้วจนให้อาหารทางสายยางไม่ได้แล้ว จำเป็นต้องได้รับอาหารทางหลอดเลือด ญาติผู้ป่วยบอกว่า สุดแล้วแต่แทพย์ จะให้ทำอย่างไรดี
- ผู้ป่วยเองปฏิเสธการใส่ท่อช่วยหายใจ แต่ญาติต้องการให้ใส่เมื่อผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวแล้ว จะจัดการอย่างไรดี
อิอิ คำศัพท์บางคำเป็นศัพท์แพทย์ผมไม่รู้เรื่อง อิอิ
บางคำถามเปิดดูกฎหมายที่หมอเต็ม link มาก็รู้เรื่องแล้ว เช่น พรบ.วัตถุออกฤทธิ์ฯ กับ พรบ.ยาเสพติดให้โทษ
คำถามมีเยอะมาก ผมจะมาตอบให้เท่าที่ตอบได้นะครับ แต่กรณีถอดท่อให้ผู้ป่วย ผมเห็นหลายครั้งแล้วที่แพทย์ไม่ถอดให้โดยแนะวิธีให้ญาติถอดเอง การทำให้คนตายโดยเจตนาผิดกฎหมายแน่นอน แถมดีไม่ดีอาจจะเป็นความผิดฐานฆ่าคนตายโดยไตร่ตรองไว้ก่อน โทษหนักถึงประหารชีวต เฮ้อ... แต่เป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะจากโลกนี้ไปอย่างสงบไม่ทุกข์ทรมาน การถอดท่อเครื่องช่วยหายใจกรณีนี้ หากผมเป็นเจ้าของสำนวนผมจะเสนอสั่งไม่ฟ้องเพราะไม่เป็นโยชน์แก่สาธารณะครับ
วันนี้ไปเป็นวิทยากรมาเรื่องการใช้ดุลพินิจในการสั่คดีเพื่อประโยชน์สาธารณะมาครับ กรณีอย่างนี้เห็นได้ชัดว่าไม่ว่าแพทย์หรือญาติผู้ป่วย ไม่ได้ประสงค์จะฆ่าผู้ป่วยเพื่อหวังมรดก แพทย์ก็มิได้แนะนำเพราะมีผลประโยชน์เกี่ยวข้อง แต่กรณีผู้ป่วยอยู่ในสภาพเป็นผัก มันทรมานทั้งผู้ป่วยและญาติครับ
จะมาตอบเพิ่มภายหลังครับ
มาอ่านความรู้ค่ะ ชอบข้อ ๙ ...
อาจารย์หมอเต็ม พร้อม เดินทางไปป่าคอนกรีตอย่างปลอดภัยนะคะ ;)
- ขอบคุณพี่มากครับ
- ในที่ประชุมใช้เวลาในการวิเคราะห์กรณีศึกษาที่เตรียมไว้ยาวมาก จนไม่ได้ให้ท่านวิทยากรตอบคำถามที่เตรียมไว้เลย
- ขอบคุณน้องปูนะครับ
- กลับมาโดยปลอดภัยแล้ว ไปเห็น แผลเป็น ของความขัดแย้งที่เกิดขึ้นแล้ว ไม่คิดว่าจะเป็นประเทศไทย
อาจารย์หมอเต็มค่ะ แผลเป็น ที่เกิดกับบ้านเมืองเรา หากแต่ขึ้นชื่อเมืองไทย ใครๆ ก็รัก? คะ
ชวนไปชม ความงาม เหนือน่านฟ้าไทย เจ้าค่ะ http://gotoknow.org/blog/weather/372027
รอติดตาม เก็บตก ภาพ เรื่องราวจากป่าคอนกรีต ในมุมมองของท่านอ.สิงห์มือซ้าย นะคะ ;)
- ไปฝากภาพเมฆจากหน้าต่างเรือบินที่นั่นแล้วครับ